姜 健,華建江

急性心肌梗死 (acute myocardial infarction,AMI)是一種冠狀動脈急性阻塞導致的心肌缺血壞死疾病,病死率高、危害性大。早發(fā)現(xiàn)、早治療對挽救患者的生命有重大意義。本研究通過觀察胸痛發(fā)作不同時段的 AMI患者血清心肌標志物——心臟型脂肪酸結合蛋白 (H-FABP)、肌紅蛋白 (Mb)、心肌肌鈣蛋白 T(cTnT)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)及超敏 C-反應蛋白 (hs-CRP)的陽性率,探討它們在 AMI診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 AMI診斷標準 采用世界衛(wèi)生組織 (WHO)建議的 AMI診斷標準:(1)有典型的胸痛病史;(2)心電圖 (ECG)異常改變,出現(xiàn) Q波或 QS波,持續(xù) 1 d以上;(3)持續(xù)的心肌酶測定值異?；蛘呱吆蠼档?。符合上述 2條即可診斷為AMI[1]。

1.2 一般資料 選擇 2005年 12月—2008年 9月因急性胸痛來我院住院者 156例,患者按上述 WHO診斷標準進行診斷,并排除肝腎功能不全、心臟瓣膜病、心肌肥厚或擴張、有明確的先天性心臟病心力衰竭病史、心房纖顫、結締組織病、惡性腫瘤等患者,最后確診 AMI患者 82例 (A組),其中男 44例,女 38例;年齡 41～73歲,平均年齡 65歲,平均體質量61 kg。另 74例為其他原因引起的胸痛患者 (B組),其中男41例,女 33例;年齡 39～76歲,平均年齡 62歲,平均體質量 64 kg。另選擇同期在我院進行體檢的無胸痛健康者 80例(C組),其中男 46例,女 34例;年齡 42～77歲,平均年齡66歲,平均體質量 62 kg。A、B、C組受檢者的年齡、性別、體質量間有均衡性。

1.3 方法 A、 B組分別在胸痛發(fā)作入院時 0 h、3 h、12 h、24 h、3 d時抽取靜脈血。C組早晨空腹抽取靜脈血。采用免疫透射比濁法在東芝 TBA-120FR全自動生化分析儀上檢測CK-MB和 hs-CRP,試劑由上海科華生物技術有限公司提供;采用化學發(fā)光免疫分析法在貝克曼 ACCESS微粒子化學發(fā)光免疫分析儀上檢測 Mb,試劑由貝克曼公司提供;采用免疫層析法檢測 H-FABP,診斷試劑盒為深圳康生保公司提供;采用免疫層析法檢測 cTnT,試劑盒為上海凱創(chuàng)提供。

陽性判斷標準:CK-MB＞8.4μg/L為陽性,hs-CRP＞5 mg/L為陽性,Mb＞70μg/L為陽性,反之為陰性;H-FABP和 cTnT皆為檢測區(qū)出現(xiàn)兩條紅色帶為陽性,出現(xiàn)一條為陰性。計算并比較 3組受檢者入院時上述 5項指標的陽性率,對比AMI患者胸痛發(fā)作后不同時間5項指標的陽性率以及胸痛發(fā)作12 h時 5項指標單獨檢測及聯(lián)合檢測診斷 AMI的效率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組受檢者入院時 5項指標的陽性率比較 A組和 B組患者入院時距離胸痛發(fā)作時間為 0.5～2.0 h。A組 5項指標的陽性率與 B組及 C組比較,差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01,見表 1)。

2.2 A組患者胸痛發(fā)作后不同時間的5項指標陽性率比較 A組患者 H-FABP、Mb、cTnT、CK-MB、hs-CRP 5項指標陽性率中,胸痛發(fā)病后 3 h時 H-FABP陽性率較 Mb、cTnT、CK-MB、hs-CRP高,為 96.3%;發(fā)病后 12 h Mb陽性率可高達 90.2%;CK-MB于胸痛發(fā)作后 12 h達到同 H-FABP一樣的高峰 96.3%;cTnT陽性率于胸痛發(fā)作后 24 h達到高峰,為95.1%;hs-CRP的陽性率在胸痛發(fā)作后 24 h為 85.4%,胸痛發(fā)作后 3 d陽性率最低僅為 75.6%(見表 2)。

2.3 胸痛發(fā)作 12 h 5項指標單獨檢測及聯(lián)合檢測對 AMI的診斷效率 5項指標單獨檢測時,CK-MB的敏感度和陰性預測值 (NPV)最高,分別為 96.3%和 95.8%,H-FABP的特異度和陽性預測值 (PPV)最高,分別為96.0%和96.3%;HFABP、cTnT、CK-MB聯(lián)合檢測的敏感度、NPV最高,分別為97.6%和 97.4%,且特異度和 PPV均達到 100.0%(見表 3)。

表 1 3組受檢者入院時 5項指標的陽性率比較 〔n(%)〕Table 1 Positive rates comparison of five indexes among three groups hospitalize

表 2 A組患者胸痛發(fā)作后不同時間 5項指標陽性率比較 〔n(%)〕Table 2 Positive rates comparison of five indexes for group A in different period after onset of chest pain

表 3 A組患者胸痛發(fā)作 12 h 5項指標單獨檢測及聯(lián)合檢測對 AMI的診斷效率 (%)Table 3 12 h after onset of chest pain,detection efficiency for the diagnosis of AMI by using independent test and the combined detection of 5 indexes

3 討論

AMI患者如果有胸痛和心電圖特異 Q波表現(xiàn),則比較容易診斷為 AMI,但是有相當一部分患者在發(fā)病早期無典型的胸痛癥狀和特異的 Q波心電圖改變,此時心肌標志物的檢測就發(fā)揮重要作用。

H-FABP和 Mb皆在 AMI發(fā)病早期就升高,Mb主要存在于橫紋肌中,在心肌和骨骼肌中廣泛分布,Mb在 AMI發(fā)病 2～3 h后即可超出正常上限,9～12 h達到峰值,24～36 h后恢復正常[2]。心肌受損時分泌 Mb入血,但是骨骼肌受損時也大量分泌 Mb釋放入血,特異度較差。因此,僅憑血中 Mb水平升高不能判斷為心肌受損,必須排除橫紋肌受損的可能。在本研究中 Mb作為 AMI早期的檢測指標在入院時檢測陽性率高達 84.2%,但由于腎臟對其清除率高,Mb在血中達到濃度峰值后快速下降,24 h時陽性率下降到 79.3%,至 3 d時降至73.2%,診斷窗口期比較短,適用于早期診斷。H-FABP在心肌中的含量比骨骼肌中高 10倍,當心肌細胞受損時,H-FABP從心肌細胞釋放進入血液循環(huán),其血漿濃度在 AMI發(fā)病后 1.5～3.0 h開始升高,在 4～8 h內達到峰值[3],12～24 h內恢復到正常水平。在本研究中 AMI患者 H-FABP在血中出現(xiàn)最早,早期診斷陽性率高,胸痛發(fā)作 3 h時高達 96.3%,窗口期亦維持至 24 h。心肌梗死后 3 h是治療的黃金時間,作為床邊檢驗的檢測項目,操作簡便易行,無需高昂儀器即可快速得到檢測結果,在臨床上有廣泛的應用價值。

cTnT和 CK-MB在血中出現(xiàn)時間大致在 AMI發(fā)病后 4～8 h。CK-MB達到高峰時間在 12～20 h,持續(xù) 2～3 d恢復正常[1]。而 cTnT的高峰時間段在 12～48 h,持續(xù)時間延至 10 d后恢復正常,診斷窗口期長,有利于做出檢驗判斷,而且還有床邊檢驗項目的快捷優(yōu)勢。在本研究中,cTnT和 CK-MB在血中出現(xiàn)時間較 H-FABP和 Mb遲,高峰時相延至 12～24 h,胸痛發(fā)作 12 h cTnT陽性率為 92.7%,CK-MB為 96.3%。達到高峰后濃度下降緩慢,至3 d時仍可以分別維持在 84.2%和82.9%,較其他 3項指標高。故 cTnT在 AMI發(fā)病中后期有很高的診斷價值。需要注意的是 H-FABP[4]、cTnT[5]皆通過腎臟分解代謝排出體外,腎功能不全或腎衰竭患者因為腎受到損害而不能分解上述心肌標志物,可導致其在體內積聚從而使血清水平升高。因此,遇見心肌標志物升高要區(qū)分是腎臟損害還是心臟損害導致。

hs-CRP作為一種急性時相反應蛋白,在炎癥、創(chuàng)傷、感染、心肌受損時皆有升高。在心肌灌注受損時 6～8 h開始升高,24～48 h達到高峰,7 d恢復正常[2]。在本研究中,hs-CRP對 AMI的診斷陽性率僅在 3 d時較 Mb高,其余時段均較其他 4項指標低。hs-CRP特異度不高,很多影響因素皆可使其血清水平升高,但其在血中持續(xù)升高時間長,對觀察病情的轉歸和溶栓治療的進展有一定的意義。

A組和 B組患者入院時距離胸痛發(fā)作時間為 0.5～2.0 h,A組患者入院時 H-FABP、Mb在心肌受損時快速釋放入血,診斷陽性率可高達 85.4%和 84.2%,而 cTnT、CK-MB、hs-CRP由于釋放速度較慢,在血中達到濃度高峰較遲而導致診斷陽性率相對偏低。B組患者是其他原因導致的胸痛并非心肌受損,因此這 5項指標的陽性率很低,C組是健康對照者,其 H-FABP、Mb、cTnT、CK-MB沒有檢出,只有 2例因其他原因導致 hs-CRP升高。

A組患者胸痛發(fā)作后不同時間 5項指標陽性率比較,HFABP達到高峰早然后呈逐級回落態(tài)勢,cTnT稍遲到達高峰維持高平臺,Mb呈快速上升和下降的尖峰狀,CK-MB與 Mb類似,只是下降較緩,hs-CRP呈低平臺狀。綜上所述,HFABP、Mb、cTnT、CK-MB、hs-CRP在胸痛發(fā)作后不同時間對 AMI診斷的陽性率各有優(yōu)劣,聯(lián)合檢測可以揚長避短。Mb不能區(qū)分心肌和骨骼肌損傷,且其在血中最早出現(xiàn)和達到最高峰以及恢復正常水平的時間均同心肌損傷時 H-FABP在血中的水平變化時間較接近,因此可以用 H-FABP來代替Mb。hs-CRP的應用價值不在于判斷是否發(fā)生 AMI,而在于判斷 AMI病情的發(fā)展。我們推薦 H-FABP、cTnT、CK-MB聯(lián)合檢測診斷 AMI,可以覆蓋 AMI發(fā)病的早、中、晚 3個階段,診斷窗口期長,可提高對 AMI的診斷效率,將特異性和陽性預測值提升為 100.0%,結合有無臨床胸痛癥狀和心電圖特異性 Q波能夠對 AMI做出快速、準確的診斷。如果是溶栓治療和觀察療效,建議使用 CK-MB、hs-CRP定量指標,可以觀察二者在血中的水平變化,從而判斷預后及治療是否成功。

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