美國加州糖尿病計劃和糖尿病聯(lián)盟

成人2型糖尿病血糖控制治療整體方案

解釋說明

1.篩查：

● 篩查糖尿病前期和無癥狀2型糖尿患者應(yīng)該把超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并伴有一個或更多的糖尿病風(fēng)險因素的成人納入考慮。如果這些風(fēng)險因素不存在，45歲時應(yīng)該重新檢測。

● 篩查糖尿病前期或糖尿病，用FPG，或2小時OGTT（75克葡萄糖負(fù)荷），或兩者，都是適當(dāng)?shù)摹?/p>

● OGTT可能比空腹血糖受損（IFG）能更好地確定糖尿病發(fā)生風(fēng)險。

2.糖尿病前期的干預(yù)措施：糖尿病預(yù)防計劃（DPP）數(shù)據(jù)顯示，生活方式干預(yù)比二甲雙胍降低糖尿病發(fā)生率（58%VS 31%，較安慰劑）效果更顯著。

● 應(yīng)輔導(dǎo)糖耐量減低（IGT）或空腹血糖受損（IFG）的患者減重5%～7%，以及每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度的體育鍛煉，如行走。

● 雖然二甲雙胍只達(dá)到生活方式干預(yù)約一半的效果，但在較年輕的肥胖人群中有更顯著的獲益。因此，除了生活方式干預(yù)，二甲雙胍可考慮用于高危人群（合并IFG和IGT以及其他風(fēng)險因素），以及60歲以下的肥胖者。

● 糖尿病前期者應(yīng)每年檢測自身糖尿病發(fā)展情況。

3.根據(jù)糖尿病預(yù)防計劃，二甲雙胍標(biāo)簽外的使用：起始劑量500mg/天，和食物一起服下，每1～2周增加一次劑量，如果耐受良好，可一直達(dá)到臨床有效劑量1500～2000mg/天。

注：減少強(qiáng)化治療后如果血糖控制不佳，恢復(fù)到以前的有效治療方案。

微量白蛋白尿篩查以及糖尿病腎病的初期管理

解釋說明：

1. 微量蛋白尿是腎病初期最早的臨床證據(jù)。它與顯性糖尿病腎病的進(jìn)展、視網(wǎng)膜病變、以及心血管發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險增加有關(guān)。篩查微量蛋白尿的尿液留取有3種方法：

①取任意時刻的尿液，測定尿白蛋白濃度、尿白蛋白/肌酐比值（A/U）；②留取24小時尿液，測定尿白蛋白總量；③留取一段時間內(nèi)（過夜）的尿液，測定尿白蛋白排泄率。任意時刻的尿液檢測是首選方法（表1）。微量蛋白尿被定義為A/U≥30μg/mg,3次篩查至少有2次達(dá)到這個值。當(dāng)?shù)玫竭@個比值，必須記住以下概念：體重很低的患者的A/U值通常會異乎尋常地高，而高體重患者的這個數(shù)值通常誤導(dǎo)醫(yī)生低估其微量蛋白尿的存在風(fēng)險。對于這樣的2種人群，留取一段時間內(nèi)的尿液也許更適當(dāng)。

2. 從確診2型糖尿病時就應(yīng)開始篩查蛋白尿。對于病程5年以上的1型患者，在青春期就應(yīng)開始篩查。量化分層有助于治療計劃的效力。蛋白尿量化分層的其他理由還包括評估治療方案的效力。一些因素可能影響蛋白尿篩查結(jié)果，進(jìn)而導(dǎo)致不同的預(yù)測結(jié)果和治療方法。

以下情況可能會導(dǎo)致蛋白尿或A/U值假陽性結(jié)果：①近24小時進(jìn)行了運動，②感染，③發(fā)燒，④充血性心力衰竭，⑤顯著高血糖，⑥顯著高血壓。如果以上任一種情況存在，那么等到情況得到控制后再重復(fù)檢查。

如果試紙檢測蛋白尿的結(jié)果是陰性，應(yīng)檢測微量蛋白尿。微量白蛋白試紙或浸漬片可用于同一個任意時刻的尿液。如果結(jié)果陽性（>20μg/mg）,那么A/U值測定就完成了；如果A/U值≥30μg/mg，那么在接下來的3個月中應(yīng)重復(fù)此檢測2次，因為尿白蛋白排泄率每天都不盡相同。如果這3次結(jié)果中至少有2次結(jié)果是陽性，便可確診為微量蛋白尿。（許多實驗室將常規(guī)性做一個A/C值測定，以確診出現(xiàn)的隨機(jī)微量白蛋白尿。如果無法利用微量白蛋白試紙或浸漬片，一個任意時刻的尿液應(yīng)送檢以測定A/C值。）

表1 尿蛋白排泄異常的分類

表2 CKD分期

3. CKD分期

透析患者已超過34萬，據(jù)估計，有近2000萬美國人都有某種程度的慢性腎病。糖尿病是導(dǎo)致CKD的首要原因。為了應(yīng)對CKD患者人數(shù)的增加，全國腎臟基金會（NKF）確定了CKD的五個分期（以患者GFR水平分期），并公布了以分期（表2）為基礎(chǔ)的臨床管理指南。測定GFR只需測定血清肌酐，以及患者的年齡和性別。

測定GFR是評估腎功能最好的方法?，F(xiàn)在大多數(shù)大型實驗室報告血清肌酐數(shù)值時就有估測的GFR值。

最近幾項精心設(shè)計的研究表明，在嚴(yán)格控制血糖和血壓可延緩顯性糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展、降低心血管發(fā)病率和死亡率。ACEI也被證明可延緩顯性糖尿病腎病的進(jìn)展、降低心血管發(fā)病率和死亡率，也許還有益于視網(wǎng)膜病變。最近，ARB也被證明可降低更嚴(yán)重的腎病發(fā)生風(fēng)險。定期檢測腎小球濾過率、血清肌酐、K+水平有助于確定治療方案的效力。

一旦患者發(fā)展到3期，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診給腎病專家，以便患者獲得腎臟替代療法（腹膜透析、血液透析、和/或移植）相關(guān)的適當(dāng)教育。

注：以下情況可能會導(dǎo)致蛋白尿和微量蛋白尿的假陽性結(jié)果：●近24小時進(jìn)行了運動 ●感染 ●發(fā)燒 ●充血性心力衰竭 ●顯著高血糖 ●顯著高血壓如果以上任一種情況存在，那么等到情況控制后再重復(fù)篩查蛋白尿或微量尿蛋白，之后根據(jù)這個結(jié)果才能進(jìn)入上面的程序。

推薦的血糖控制目標(biāo)值

糖尿病足部檢查

姓名： 日期：以下表格中的項目用（+）示存在，（-）示未檢查到足背脈搏脛后脈搏潰瘍（若有注明大?。┳慊?表皮增厚毛發(fā)脫落/皮下組織萎縮左右用10g單絲檢查以下5個部位的感覺（+）示感覺存在，（-）示感覺缺失記錄：□ 糖尿病足教育/教育材料責(zé)任醫(yī)生簽字：右 左僅需查看：就診的每位糖尿病患者的雙足日期：□ 正?！?異常；具體描述□ 糖尿病足教育/教育材料□ 未轉(zhuǎn)診 □ 轉(zhuǎn)診給責(zé)任醫(yī)生簽字：日期：□ 正?！?異常；具體描述□ 糖尿病足教育/教育材料□ 未轉(zhuǎn)診 □ 轉(zhuǎn)診給責(zé)任醫(yī)生簽字：日期：□ 正?！?異常；具體描述□ 糖尿病足教育/教育材料□ 未轉(zhuǎn)診 □ 轉(zhuǎn)診給責(zé)任醫(yī)生簽字：

足部護(hù)理

全面的足部檢查（至少每年一次）神經(jīng)病變 未見異常 血管病變神經(jīng)病變● 癥狀-燒灼-痛-麻木● 體征-皮下組織萎縮-表皮增厚-肢端營養(yǎng)不良-足畸形-肌肉萎縮-感覺障礙-反射消失● 檢查項目-單絲感覺-振動覺-膝腱反射● 管理-控制疼痛-減輕足部壓力-轉(zhuǎn)診給足療專家終身堅持預(yù)防護(hù)理● 詢問患者每日檢查雙足情況-皮膚情況-指甲修剪情況● 舒適的鞋子● 雙足皮膚全面檢查● 骨骼畸形檢查● 勸導(dǎo)戒煙● 評估/優(yōu)化-血糖水平-血壓水平-心血管危險因素終身堅持每年至少一次的全面足部檢查終身堅持高風(fēng)險血管病變● 癥狀-間歇性跛行-靜息痛● 體征-脈搏消失-足抬高皮膚蒼白-恢復(fù)下垂呈潮紅-毛發(fā)脫落-萎縮性癲痕-皮膚呈紫紅● 評估 ：參照-動脈超聲-動脈造影● 管理-藥物治療-康復(fù)治療-轉(zhuǎn)診給血管外科專家神經(jīng)和血管病變高風(fēng)險神經(jīng)和周圍血管病變● 高風(fēng)險結(jié)局：足底潰瘍、感染、壞疽和截肢?！?基礎(chǔ)護(hù)理：獲得迅速和適當(dāng)?shù)木o急治療?！?專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊：包括糖尿病教育者、全科醫(yī)生、內(nèi)分泌?？漆t(yī)生、足病診療師、傳染病專家、血管專家、外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生。