斯坦博格 等

引言

本報(bào)告是對(duì)2003年的美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布的關(guān)于兒童肥胖、胰島素抵抗、糖尿病以及心血管危險(xiǎn)因素的報(bào)告的最新補(bǔ)充。近年來(lái)，在兒童中出現(xiàn)了大量代謝異常情況（包括肥胖、胰島素抵抗、炎癥以及其他危險(xiǎn)因素），這些因素往往是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）和2型糖尿?。═2DM）的高危因素。這些心血管疾病危險(xiǎn)因素集結(jié)存在的現(xiàn)象在成人中被稱為代謝綜合征（MetS）。最近，AHA和NHLBI（美國(guó)心、肺、血液研究所）共同發(fā)布了一項(xiàng)成人代謝綜合征診斷和管理最新指南的共識(shí)聲明。

本報(bào)告的目的不是提供代謝綜合征的定義，而是解決在臨床或研究背景中，代謝綜合征是什么的一系列根本問(wèn)題。我們呼吁注意一個(gè)事實(shí)，MetS（尤其對(duì)于青少年）的組成成分的穩(wěn)定性較低。這讓人們?cè)谂R床應(yīng)用MetS概念時(shí)感到混亂。鑒于此，本報(bào)告重點(diǎn)闡述MetS組成成分中的心臟代謝危險(xiǎn)因素，希望能在臨床應(yīng)用方面提供一些有價(jià)值的信息。本報(bào)告旨在對(duì)兒科患者中MetS概念的優(yōu)勢(shì)和不足給出一個(gè)全面而客觀的評(píng)價(jià)，側(cè)重于闡述兒童心臟代謝危險(xiǎn)因素（作為MetS的組成成分）的主要進(jìn)展及相互關(guān)系，及其對(duì)2型糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）縱向風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的重要性，而MetS的這種預(yù)測(cè)作用是基于近年來(lái)不斷積累的證據(jù)以及該領(lǐng)域的專家共識(shí)。另外，重點(diǎn)關(guān)注兒童心臟代謝危險(xiǎn)因素是實(shí)現(xiàn)早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)的需要，這些因素包括肥胖、炎癥、胰島素抵抗、血脂異常以及高血壓。由于對(duì)童年到成年的個(gè)體隨訪數(shù)據(jù)有限，如何應(yīng)用兒科MetS來(lái)預(yù)測(cè)其成年后的疾病知之甚少。為今后研究的需要，本報(bào)告還明確提出了目前知識(shí)的局限性。為了提供給臨床醫(yī)生和家庭更深入和具體的建議，我們需要面對(duì)日益增加的兒童肥胖、血脂異常、糖尿病以及其他相關(guān)疾病的挑戰(zhàn)，所以在國(guó)家乃至全球范圍內(nèi)，積極研究的迫切需要是顯而易見(jiàn)的，生活方式干預(yù)和必要的藥物治療可以用來(lái)降低ASCVD危險(xiǎn)。

兒童青少年MetS組成成分

二十世紀(jì)早期，觀察到成人多種心血管危險(xiǎn)因素集結(jié)存在的現(xiàn)象。最近，對(duì)類似集結(jié)存在現(xiàn)象重新開(kāi)始重視起來(lái)。幾個(gè)術(shù)語(yǔ)如X綜合征、死亡四重奏、胰島素抵抗綜合征和代謝綜合征，以及它們相關(guān)的因素（包括肥胖、胰島素抵抗、高血壓、血脂異常、2型糖尿病和ASCVD）已經(jīng)被重視起來(lái)。成人MetS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于人群特征不同，切點(diǎn)也不同。現(xiàn)在最常用的是WHO和NCEPATPⅢ提出的定義。鑒于新出現(xiàn)的證據(jù)支持MetS時(shí)炎癥與胰島素抵抗都會(huì)充分表達(dá)，建議MetS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中引入高敏C反應(yīng)蛋白（CRP）。

在兒科人群中，已經(jīng)有很多試圖描述MetS定義的嘗試，或使用類似于成人MetS的描述。要確立一個(gè)統(tǒng)一的、可接受的兒童青少年Mets定義，我們面臨的障礙是不適和借用成人切點(diǎn)或是未成年期的各年齡段都采用同一組切點(diǎn)，這是因?yàn)閮和嗌倌耆巳河兄芏嗵厥庑?，其中包括大多?shù)兒童代謝指標(biāo)的異常在數(shù)值上較輕微，缺少童年期胰島素水平的正常范圍，青春期生理性胰島素抵抗，缺少兒童肥胖或Mets的中心性肥胖（腰圍）切點(diǎn)，不同種族的血脂基線水平不同等等。由于目前關(guān)于兒童青少年MetS還沒(méi)有一個(gè)被普遍接受的定義，相關(guān)研究使用的標(biāo)準(zhǔn)通常是依據(jù)成人標(biāo)準(zhǔn)做的調(diào)整（經(jīng)過(guò)性別和年齡）。

最近，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）公布了其對(duì)兒童青少年MetS的定義：

1)6～＜10歲，肥胖（腰圍≥第90百分位數(shù)），有家族史者做進(jìn)一步檢查；

2)10～＜16歲，肥胖（腰圍≥第90百分位數(shù)），伴高甘油三酯、低HDL-C、高血壓和血糖異常（采用成人標(biāo)準(zhǔn)）；

3)≥16歲，采用現(xiàn)有的IDF提出的成人標(biāo)準(zhǔn)。

正如其他標(biāo)準(zhǔn)一樣，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)必須經(jīng)過(guò)科學(xué)的評(píng)定。根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)得出的兒童MetS發(fā)病率數(shù)據(jù)差別很大。例如，最近的一份報(bào)告中，同一數(shù)據(jù)組，使用兩種不同的切點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，得出的女生中患病率分別為23.0%和15.3%。第三次全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（1988～1994的2,430例兒童MetS評(píng)估報(bào)告顯示，發(fā)病率為4%，但在超重兒童中比例為30%。使用ATP Ⅲ和WHO的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)1,513例北美青少年的學(xué)校研究發(fā)現(xiàn)，MetS患病率分別為4.2%和8.4%。對(duì)965例墨西哥兒童青少年研究發(fā)現(xiàn)，患病率分別為6.5%和4.5%。對(duì)2,244例加拿大兒童青少年研究發(fā)現(xiàn)，患病率小幅上升到11.5%。一項(xiàng)胰島素抵抗和肥胖對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素影響的縱向研究，納入了357例健康兒童，發(fā)現(xiàn)從平均年齡13歲（3%）到19歲（9%），根據(jù)ATP Ⅲ的成人標(biāo)準(zhǔn)，觀察到MetS患病率持續(xù)增加。

兒童青少年MetS發(fā)病率隨肥胖程度增加而增加，中度肥胖者（平均BMI 33.4 kg/m2）為38.7%,嚴(yán)重肥胖者（平均BMI 40.6 kg/m2）為49.7%。盡管難以確定由很多遺傳和環(huán)境因素共同作用的關(guān)鍵因素，強(qiáng)有力的證據(jù)支持肥胖與心臟代謝危險(xiǎn)因素相關(guān)，尤其是中心性肥胖。Framingham心臟研究（FHS）發(fā)現(xiàn)，超重和肥胖者的高血壓患病率、空腹血糖受損和血脂異常呈線性增加，內(nèi)臟脂肪四分位數(shù)顯著增加（由多層計(jì)算機(jī)斷層掃描評(píng)估）。由于個(gè)體胰島素敏感程度不同，肥胖對(duì)心臟代謝危險(xiǎn)因素的影響有顯著性差異。此外，芬蘭對(duì)兒童心血管疾病危險(xiǎn)因素影響的后續(xù)研究進(jìn)行縱向分析顯示，此后表現(xiàn)出高甘油三酯、低HDL-C和高收縮壓等代謝異常聚集的兒童基線胰島素水平更高。鑒于此，大多數(shù)研究者“預(yù)測(cè)”MetS的個(gè)體同時(shí)也存在胰島素抵抗，但這種關(guān)系尚未確立。

大家普遍認(rèn)為MetS與胰島素抵抗密切相關(guān)，胰島素抵抗可能是MetS表達(dá)的必要條件，但不是充分條件。ASCVD的早期病變?cè)趦和砩想m然罕見(jiàn)但確實(shí)出現(xiàn)。尸檢表明，主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈的早期動(dòng)脈粥樣硬化病變程度與兒童的血脂水平、血壓、肥胖直接相關(guān)。此外，通過(guò)對(duì)周圍血管形態(tài)功能的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)來(lái)反映冠心病狀況的研究越來(lái)越多，顯示了亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化與心臟代謝危險(xiǎn)因素相關(guān)。在臨床和流行病學(xué)調(diào)查中，肥胖（特別是腹型肥胖）和胰島素抵抗都直接與MetS和心血管疾病危險(xiǎn)因素發(fā)展相關(guān)。胰島素抵抗和MetS組成成分的關(guān)系復(fù)雜。對(duì)成人MetS數(shù)據(jù)分析顯示，根據(jù)基本的生理病理機(jī)制，MetS共同發(fā)生機(jī)制是胰島素抵抗，但是，并非所有的胰島素抵抗者都發(fā)展成MetS，有可能涉及其他因素。除了肥胖，其他代謝性病理因素（如炎癥因子、脂肪細(xì)胞因子、皮質(zhì)醇、氧化應(yīng)激、血管因素、遺傳和生活方式因素）在這一進(jìn)程中也起作用。這些因素，和肥胖和胰島素抵抗一起組成MetS的一部分，并在遺傳和基因作用下，導(dǎo)致產(chǎn)生疾?。ㄒ?jiàn)圖1）。我們不僅需要注意MetS傳統(tǒng)組成成分，也需要對(duì)全面的代謝評(píng)估、家族史和生活方式進(jìn)行回顧。

圖1 MetS的各個(gè)組分

胰島素抵抗

胰島素抵抗在心血管疾病發(fā)展中的作用仍存在爭(zhēng)議?？崭垢咭葝u素血癥導(dǎo)致的胰島素抵抗和動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病發(fā)病率相關(guān)。一些證據(jù)表明胰島素可直接促進(jìn)心血管發(fā)生病理變化:1)胰島素通過(guò)刺激絲裂原活化蛋白激酶細(xì)胞使血管平滑肌細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）；2）胰島素通過(guò)刺激產(chǎn)生內(nèi)皮素-1(ET-1)使血管平滑肌增殖；3）胰島素通過(guò)刺激血管平滑肌內(nèi)的ras-p21促進(jìn)其他生長(zhǎng)因子的增長(zhǎng)，如血小板衍生生長(zhǎng)因子；4）血管內(nèi)皮細(xì)胞上的胰島素受體基因敲除小鼠，與野生型對(duì)照，有更低血壓水平和內(nèi)皮素-1水平。

相反，另一些證據(jù)表明胰島素可能具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用:1）胰島素抑制炎癥轉(zhuǎn)錄因子核因子-κB；2）胰島素降低早期生長(zhǎng)反應(yīng)基因-1和組織因子水平；3）胰島素降低腫瘤壞死因子（TNF-α）水平；4）胰島素刺激一氧化氮降低血壓。與其他激素的受體作用，胰島素效應(yīng)的持續(xù)時(shí)間和幅度可能起著作用。

正常人體內(nèi)，胰島素抑制肝臟產(chǎn)生葡萄糖，促進(jìn)肝臟及周圍組織吸收、利用和儲(chǔ)存葡萄糖。外周組織葡萄糖代謝多數(shù)發(fā)生在肌肉（大約80%）。許多人認(rèn)為胰島素抵抗是MetS發(fā)病機(jī)理的關(guān)鍵因素，并是WHO成人MetS的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。各組織對(duì)胰島素不同的敏感性可能對(duì)MetS的組成變化起了一定的作用。通常情況下，肝臟胰島素抵抗和周圍組織相關(guān)，導(dǎo)致脂肪合成與血脂異常。肝臟胰島素抵抗通過(guò)游離脂肪酸作用使肌肉產(chǎn)生胰島素抵抗。MetS時(shí)肝臟胰島素抵抗的主要作用被幾個(gè)動(dòng)物模型重點(diǎn)描述。肝臟受損或脂肪對(duì)胰島素的反應(yīng)或兩者兼而有之，均可導(dǎo)致循環(huán)中游離脂肪酸的產(chǎn)生，從而使β細(xì)胞分泌胰島素代償性增加。隨著時(shí)間的推移，有胰島素抵抗者形成了高胰島素血癥，這可能需要胰島素的高分泌或降低胰島素清除，只要胰腺分泌胰島素可以充分彌補(bǔ)胰島素抵抗，那么血糖濃度能保持正常。但在一些患者中，β細(xì)胞的這種能力隨著時(shí)間的推移被侵蝕從而導(dǎo)致β細(xì)胞衰竭，隨后產(chǎn)生2型糖尿病。

也有人建議兒童胰島素抵抗是心血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。6～9歲兒童空腹胰島素水平可以預(yù)測(cè)他們?cè)?～15歲時(shí)的血壓水平，在5～9歲Pima印第安兒童，空腹胰島素水平與他們隨后的9年時(shí)間里的體重增加相關(guān)。Bogalusa心臟研究對(duì)兒童超過(guò)8年的觀察結(jié)果表明，持續(xù)空腹高胰島素水平和心血管危險(xiǎn)因素的發(fā)展呈強(qiáng)正相關(guān)。用高胰島素-正葡萄糖鉗夾研究?jī)和葝u素抵抗表明，父母雙方肥胖和胰島素抵抗（肥胖和胰島素抵抗兩者共同存在并相互作用）是心血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，與它們單一存在相比，兩者同時(shí)存在對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)程度更大。青春期胰島素抵抗發(fā)生在正常發(fā)育的青少年。高胰島素-正葡萄糖鉗夾研究表明，在青春期初期胰島素抵抗增加，青春期中期達(dá)到高峰，在青春期結(jié)束時(shí)返回到青春期初期水平附近。青春期生長(zhǎng)激素、性激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1的水平增加被認(rèn)為是導(dǎo)致胰島素抵抗的原因。

肥胖

肥胖與胰島素抵抗、2型糖尿病和ASCVD三者有著密切的聯(lián)系。Framingham心臟研究數(shù)據(jù)已經(jīng)顯示男性和女性體重增加使心血管事件發(fā)生率升高。Harvard Alumni Health Study顯示，在成人和青少年中，體重和死亡率直接相關(guān)，而且體重減輕與炎性細(xì)胞因子和胰島素水平的降低、胰島素敏感性增加相關(guān)。目前，超過(guò)20%的美國(guó)兒童超重。兒童肥胖與高血壓、高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇、糖代謝異常、胰島素抵抗、炎癥、血管功能受損相關(guān)。對(duì)肥胖個(gè)體從童年到成年跟蹤顯示，兒童時(shí)期肥胖能強(qiáng)預(yù)測(cè)成年時(shí)期的肥胖、胰島素抵抗和血脂異常。此外，兒童時(shí)期肥胖程度增加與將來(lái)青年時(shí)期心血管疾病危險(xiǎn)發(fā)展顯著相關(guān)。

成人胰島素抵抗相關(guān)因素中BMI只占60%，這表明其他因素也是重要的。實(shí)際上，西班牙種族中有早期腎功能異常和胰島素抵抗的兒童是瘦的。最近有證據(jù)表明，兒童腰圍與內(nèi)臟脂肪相關(guān)，而B(niǎo)MI更與皮下脂肪相關(guān)。同樣，在肥胖少女，只有內(nèi)臟脂肪（由磁共振成像衡量）而不是BMI或腰臀比與空腹胰島素水平和甘油三酯水平相關(guān)。對(duì)青少年肥胖和胰島素抵抗預(yù)測(cè)將來(lái)的心血管疾病危險(xiǎn)因素做了一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)表明，BMI或單一的胰島素抵抗都不能充分表達(dá)MetS。在成人，已確立與總脂肪無(wú)關(guān)的內(nèi)臟脂肪與心血管疾病危險(xiǎn)因素增加相關(guān)。和腰臀比相比，腰圍更能反映內(nèi)臟脂肪情況。最近有研究發(fā)現(xiàn)，兒童腰圍是預(yù)測(cè)胰島素抵抗的一個(gè)獨(dú)立因素。內(nèi)臟脂肪是新陳代謝和心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這似乎可以解釋用以測(cè)量腹部肥胖的腰圍和健康結(jié)果存在的關(guān)系。以一個(gè)少女小樣本資料數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)臟脂肪與血脂異常、糖耐量異常、特別是肥胖相關(guān)。青年腰圍也與炎癥標(biāo)志物諸如CRP和脂聯(lián)素相關(guān)。鑒于在過(guò)去20年里美國(guó)兒童的腰圍有顯著增加，所以應(yīng)考慮把腹型肥胖指標(biāo)（腰圍）作為兒童MetS定義的重要組成部分?？磥?lái)兒童時(shí)期的脂肪分布是疾病表達(dá)的重要決定因素。盡管如此，由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和疾病控制和預(yù)防中心組成的“童年期肥胖評(píng)估、預(yù)防和治療”專家組卻并未建議將腰圍作為兒童的常規(guī)臨床檢測(cè)指標(biāo)，理由是信息不完全和缺乏具體的臨床應(yīng)用指南。

脂肪細(xì)胞因子

內(nèi)臟脂肪能分泌炎性細(xì)胞因子（如IL6、腫瘤壞死因子）和脂肪細(xì)胞因子（如脂聯(lián)素、瘦素），這種作用似乎直接與肥胖及胰島素抵抗相關(guān)。健康成人的腫瘤壞死因子和IL-6與肥胖、甘油三酯、總膽固醇水平呈正相關(guān)，和HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)。在脂肪組織中的脂肪細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-6過(guò)量。在肥胖者的內(nèi)臟脂肪里，腫瘤壞死因子的增加和信使核糖核酸的表達(dá)，與肥胖程度和血漿胰島素水平呈正相關(guān)。IL-6和腫瘤壞死因子介導(dǎo)脂肪分解并間接增加肝臟脂肪酸的合成，從而增加脂肪酸和血清甘油三脂水平。這些細(xì)胞因子觸發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，反過(guò)來(lái)又進(jìn)一步增強(qiáng)了高胰島素血癥。IL-6和腫瘤壞死因子也直接作用胰島素受體從而減少受體信號(hào)，增加胰島素抵抗。

炎性細(xì)胞因子

血清炎性細(xì)胞因子水平升高已被證明與動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程有關(guān)，CRP是最敏感的指標(biāo)之一。CRP在肝臟中產(chǎn)生并被炎性細(xì)胞因子（主要是IL-6和腫瘤壞死因子）調(diào)節(jié)。CRP存在于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和心肌梗死細(xì)胞中并促進(jìn)補(bǔ)體活化。成人肥胖與CRP水平強(qiáng)相關(guān)，這表明肥胖者可能存在低水平的慢性炎癥狀態(tài)。青春期前健康兒童的隊(duì)列研究已經(jīng)證明，CRP與肥胖、空腹胰島素水平、高血脂和高血壓相關(guān)。在健康兒童，CRP與胰島素抵抗和MetS的組成成分顯著相關(guān)；不過(guò)，這種關(guān)系在校正身體肥胖狀況后減弱，這表明，在心血管疾病危險(xiǎn)的演變發(fā)展過(guò)程中肥胖可能先于CRP水平增加。相反，一項(xiàng)對(duì)成人縱向研究顯示，炎癥生物標(biāo)志物變化增多先于體重增加，并推論得出先于肥胖和胰島素抵抗。這些循環(huán)代謝紊亂的時(shí)間和因果關(guān)系仍不清楚。

氧化應(yīng)激

動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)表明，高熱量高脂飲食引起的早期肥胖的特征是，血管氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮功能障礙增加先于胰島素抵抗和系統(tǒng)性氧化應(yīng)激。游離脂肪酸可單獨(dú)或與高血糖協(xié)同刺激產(chǎn)生活性氧（氧化應(yīng)激）?；钚匝鹾突钚缘斐傻拇蠓肿悠茐模赡軐?duì)糖尿病發(fā)病有直接的關(guān)鍵作用?；钚匝跻部勺鳛樾盘?hào)分子（類似于第二信使）激活幾個(gè)應(yīng)激敏感途徑（間接作用）。此外，越來(lái)越多的證據(jù)表明，血糖升高能激活應(yīng)激敏感途徑，游離脂肪酸水平增高可能導(dǎo)致胰島素抵抗和胰島素分泌受損。反過(guò)來(lái)，氧化應(yīng)激引起胰島素刺激葡萄糖運(yùn)輸降低和靶器官損害。例如，與之相關(guān)的2型糖尿病和ASCVD。眾所周知，兒童高血壓與氧化應(yīng)激顯著相關(guān)，有報(bào)告顯示兒童氧化應(yīng)激與肥胖、胰島素抵抗顯著相關(guān)。最近的研究數(shù)據(jù)顯示，超重兒童MetS組成成分與異前列烷（8-isoprostane）水平升高相關(guān)，后者是系統(tǒng)氧化應(yīng)激的標(biāo)志物，是一種與血管內(nèi)皮功能障礙相關(guān)的脂肪細(xì)胞因子。與體重正常兒童或沒(méi)有MetS的肥胖兒童相比，有MetS的兒童體內(nèi)的這些生物標(biāo)志物的血漿水平較高。盡管這些研究表明，目前有足夠證據(jù)說(shuō)明氧化應(yīng)激和兒童MetS組成成分相關(guān)，這仍是今后研究的重要領(lǐng)域。

皮質(zhì)醇

人類的壓力、抑郁和皮質(zhì)醇都與MetS相關(guān)。社會(huì)心理壓力與成人心肌梗死危險(xiǎn)相關(guān)。皮質(zhì)醇增多癥導(dǎo)致內(nèi)臟肥胖和庫(kù)欣綜合征患者心血管死亡率顯著增加。即使是外源性糖皮質(zhì)激素用藥也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。皮質(zhì)醇增高和成人心理壓力伴隨腹型肥胖存在相關(guān)性的證據(jù)是令人信服的。例如，尿排泄糖皮質(zhì)激素與MetS的各個(gè)因素相關(guān)，包括血壓、空腹血糖、胰島素和腰圍。甚至有人提出，MetS就等于“腹部的庫(kù)欣綜合征（Cushing’s syndrome of the abdomen）” 。皮質(zhì)醇對(duì)內(nèi)臟脂肪堆積、胰島素抵抗和2型糖尿病的作用已經(jīng)在動(dòng)物模型得到了證明。數(shù)據(jù)表明，皮質(zhì)醇對(duì)增加內(nèi)臟脂肪和促進(jìn)MetS發(fā)展是重要的。

血管結(jié)構(gòu)和功能異常

鑒于動(dòng)脈粥樣硬化的早期病變可能會(huì)累及許多動(dòng)脈的血管內(nèi)皮，周圍動(dòng)脈的異常改變可以反映冠狀動(dòng)脈的變化。人們普遍認(rèn)為，血管內(nèi)皮功能障礙發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)缙?。在維持基礎(chǔ)和動(dòng)態(tài)血管張力和功能方面，血管內(nèi)皮起著突出的作用，它主要是通過(guò)血管活性物質(zhì)（如一氧化氮）的釋放來(lái)作用。一氧化氮已被證明具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用（例如抑制白細(xì)胞粘附、血小板聚集、血管平滑肌細(xì)胞增殖），從而賦予對(duì)血管的保護(hù)作用。胰島素抵抗與內(nèi)皮功能受損、胰島素介導(dǎo)一氧化氮依賴的血管舒張功能受損相關(guān)。對(duì)48例重度肥胖兒童和27例正常體重兒童肱動(dòng)脈內(nèi)皮功能和硬化研究，與體重正常的兒童相比，肥胖兒童動(dòng)脈順應(yīng)性降低，擴(kuò)張性降低，動(dòng)脈壁的壓力增加，彈性模量增加（硬化程度測(cè)量），內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，胰島素抵抗增加。此外，超重兒童青少年進(jìn)行8周固定自行車的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能，有趣的是，運(yùn)動(dòng)組兒童的體重和體成分仍然相同，但血管內(nèi)皮功能得到改善，這表明運(yùn)動(dòng)對(duì)血管健康有直接有益的作用。動(dòng)脈硬化度增加與MetS相關(guān)。童年就被確定有MetS危險(xiǎn)因素的成人越來(lái)越多，并被發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈硬化增加。研究發(fā)現(xiàn)，即使調(diào)整了年齡、性別和炎癥水平，MetS兒童的頸動(dòng)脈硬化仍增加。靜息肱動(dòng)脈擴(kuò)張性（非血流介導(dǎo)）減低也與胰島素抵抗相關(guān)，MetS的組成成分和日益惡化的肱動(dòng)脈功能被發(fā)現(xiàn)有分級(jí)對(duì)應(yīng)關(guān)系。

用超聲圖像測(cè)量的頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（C-IMT）也是臨床動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志。C-IMT和冠狀動(dòng)脈疾病病程及嚴(yán)重程度有關(guān)，并預(yù)測(cè)成人心血管事件發(fā)生率。兒童C-IMT增加與1型糖尿病和高血壓相關(guān)。最近對(duì)79例年齡10.5±1.1歲健康兒童的一項(xiàng)研究表明，C反應(yīng)蛋白對(duì)C-IMT及血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張是一個(gè)重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。其他一些研究表明，父母過(guò)早發(fā)生ASCVD的兒童，與正常對(duì)照組比較，C-IMT及異常血流介導(dǎo)血管舒張?jiān)黾印?/p>

高血壓

高血壓與胰島素抵抗的關(guān)系被高血壓和肥胖的顯著獨(dú)立關(guān)系掩蓋。高血壓是MetS的組成部分。交感神經(jīng)張力增高與青少年肥胖、胰島素和瘦素水平相關(guān)，后兩者似乎對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)有直接的影響。胰島素輸注刺激腎臟鈉潴留，胰島素刺激血管平滑肌增殖。兒童的空腹胰島素水平和血壓有顯著相關(guān)性。芬蘭對(duì)兒童心血管疾病危險(xiǎn)因素的研究顯示，兒童的空腹胰島素水平和血壓呈顯著相關(guān)。同樣，瘦素對(duì)增加腎臟交感神經(jīng)活性有直接效應(yīng)。據(jù)推測(cè)，肥胖者選擇性瘦素抵抗以保持瘦素水平，引起交感神經(jīng)活化，進(jìn)而使瘦素對(duì)肥胖癥發(fā)病相關(guān)的高血壓和MetS發(fā)揮重要作用。一項(xiàng)納入11～15歲兒童的研究顯示，血壓與空腹胰島素水平（經(jīng)BMI校正）、胰島素抵抗（高胰島素-正葡萄糖鉗夾）、甘油三酯、HDL－C和LDL－C缺乏顯著相關(guān)性。然而，當(dāng)MetS相關(guān)因素（甘油三酯、HDL-C、空腹胰島素、BMI）被視為集結(jié)存在考慮時(shí)，與低血壓兒童比較，高血壓組集結(jié)評(píng)分明顯較高。因此，盡管血壓和單一的危險(xiǎn)因素之間缺乏顯著相關(guān)，但和這些危險(xiǎn)因素的集結(jié)存在的關(guān)系是符合血壓和MetS的臨床相關(guān)性的。最近，一項(xiàng)縱向研究顯示，兒童時(shí)期高血壓與其將來(lái)成年時(shí)發(fā)生MetS有很大關(guān)系。

血脂異常

血脂異常，特別是高甘油三酯和低HDL-C，與胰島素抵抗呈強(qiáng)相關(guān)，并為MetS診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一。大鼠研究表明，胰島素通過(guò)刺激增加在肝臟中脂酶基因的轉(zhuǎn)錄增加脂肪酸合成。脂肪酸反過(guò)來(lái)刺激增加生產(chǎn)極低密度脂蛋白。目前還不清楚是否胰島素抵抗誘導(dǎo)血脂異常，或者，是否胰島素抵抗和血脂異常通過(guò)某個(gè)根本原因相關(guān)聯(lián)。存在胰島素抵抗的肥胖兒童，發(fā)現(xiàn)存在血脂異常。Bogalusa Heart Study博加盧薩心臟研究數(shù)據(jù)表明，和體重正常兒童相比，超重兒童的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和、甘油三酯水平更高，和低HDL-C水平更低顯著增加。成人高甘油三酯血癥表型性狀（腰圍）已經(jīng)被提出用于MetS預(yù)測(cè)。最近的一項(xiàng)納入超過(guò)3,000例兒童的研究，采用修訂后的ATPⅢ對(duì)MetS診斷標(biāo)準(zhǔn)中的切點(diǎn)（血清甘油三酯≥110mg/dL，腰圍 ≥第90百分位數(shù)）顯示，這些診斷標(biāo)準(zhǔn)中已納入的代謝指標(biāo)和代謝異常的集結(jié)存在顯著相關(guān)，而代謝異常的集結(jié)是MetS的特點(diǎn)。載脂蛋白CⅢ，作為甘油三酯脂蛋白增高的標(biāo)記物，MetS時(shí)對(duì)甘油三酯清除延遲。這也許可以解釋MetS伴高甘油三酯血癥時(shí)以LDL小而密顆粒為主的原因。以小而密的LDL為主時(shí)易患動(dòng)脈粥樣硬化，相關(guān)機(jī)制是小LDL顆粒較易被氧化，與LDL受體結(jié)合較差，清除出血清速度亦較慢。在成人中，最近更多是在兒童中，發(fā)現(xiàn)以小而密LDL顆粒為主時(shí)與腹型肥胖、內(nèi)臟脂肪增多及胰島素抵抗相關(guān)。高甘油三酯血癥常見(jiàn)于黑人中，對(duì)于MetS診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)確定適當(dāng)?shù)那悬c(diǎn)是復(fù)雜的。相比其他種族，黑人有更低的轉(zhuǎn)脂蛋白CⅢ水平，而這種較低的轉(zhuǎn)脂蛋白CⅢ水平和肝脂肪酶對(duì)富含甘油三酯的前體降解減少、小而密LDL產(chǎn)生減少相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)表明，可能黑人應(yīng)使用不同的脂質(zhì)閾值，因?yàn)樗麄冄惓５陌l(fā)生率較低，但目前確定的是他們2型糖尿病或心血管疾病患病率不會(huì)降低。

葡萄糖不耐受：2型糖尿病

糖尿病是以高血糖為特點(diǎn)的一種代謝疾病，并加速心血管疾病的發(fā)展。由于胰島素是唯一的降血糖激素，因此形成高血糖的原因是，胰島素分泌缺失（1型），肝臟和肌肉對(duì)胰島素抵抗（2型），或這些病理生理相互結(jié)合作用。

眾所周知，無(wú)論成人或兒童，2型糖尿病時(shí)胰島素抵抗和糖代謝受損進(jìn)行性發(fā)展。在成人，已證明體重減輕可在一定階段逆轉(zhuǎn)這一進(jìn)展?？崭寡鞘軗p或糖耐量減低被稱為“糖尿病前期”。已公認(rèn)糖尿病前期與糖尿病高危因素相關(guān)。鑒于目前肥胖的流行及其所產(chǎn)生的后果，對(duì)兒童空腹血糖受損的鑒定是非常重要的，因?yàn)檫m當(dāng)?shù)墓芾砜赡軙?huì)降低他們向2型糖尿病的進(jìn)展。然而，并非所有糖代謝受損兒童會(huì)發(fā)展成2型糖尿病。對(duì)糖耐量受損兒童超過(guò)1年時(shí)間的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，三分之一轉(zhuǎn)為正常血糖水平，三分之一發(fā)展成2型糖尿病，三分之一維持糖耐量受損狀態(tài)。全國(guó)第三次健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES Ⅲ）的數(shù)據(jù)顯示，兒童1型糖尿病患病率是1.7/1000，然而2型糖尿病患病率為4.1/1000。這一增長(zhǎng)與兒童超重率的增長(zhǎng)和體育活動(dòng)減少相符。

在過(guò)去的10年中，認(rèn)為2型糖尿病是成人疾病?，F(xiàn)在在兒童中已成家常便飯。根據(jù)人口構(gòu)成的民族統(tǒng)計(jì)，新診兒童糖尿病患者有8%到50%是2型糖尿病。這種趨勢(shì)與兒童肥胖的增加平行。2型糖尿病兒童的平均BMI介于26至38 kg/m2，他們通常表現(xiàn)輕微癥狀，如輕微高血糖伴青春期肥胖、胰島素抵抗跡象和MetS其他組成部分。兒童2型糖尿病從開(kāi)始就增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，并有診斷為成人2型糖尿病的趨勢(shì)。

目前，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議＞10歲的肥胖兒童，伴有其他2型糖尿病危險(xiǎn)因素者，需進(jìn)行常規(guī)血糖檢測(cè)。由于兒童2型糖尿病是一個(gè)比較新的問(wèn)題，所以長(zhǎng)期性的后續(xù)研究數(shù)據(jù)有限。有一項(xiàng)對(duì)Pima印第安人10年隨訪的隊(duì)列研究（平均年齡26歲），數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，基線水平（5～19歲）時(shí)，85%肥胖，14%高血壓，30%總膽固醇＞200 mg/dL，55%甘油三酯＞200 mg/dL，58%蛋白尿，16%尿白蛋白/肌酐比值＞300 mg/g，這提示在確診時(shí)糖尿病對(duì)腎臟的影響已經(jīng)存在。10年后續(xù)調(diào)查的結(jié)果顯示，總體尿白蛋白排泄量增加，有嚴(yán)重蛋白尿的患者數(shù)量明顯增加，然而，明確的血管疾病發(fā)病率仍然較低。

肥胖個(gè)體胰島素抵抗的發(fā)展程度不同，并不是所有的肥胖個(gè)體都糖耐量受損。目前仍不能很好解釋為什么一些人更易患2型糖尿病。鑒于家族遺傳因素的強(qiáng)大作用，雙親的疾病史是重要的危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)象。2型糖尿病患者通常有其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，有報(bào)道稱2型糖尿病患兒發(fā)生高甘油三酯血癥風(fēng)險(xiǎn)為4%～32%。已知原發(fā)性高血壓與成人糖尿病相關(guān)，據(jù)估計(jì)，高血壓和糖尿病并存時(shí)心血管疾病危險(xiǎn)增加一倍；然而，患高血壓的糖尿病患兒的人口患病率數(shù)據(jù)不詳。

其他MetS相關(guān)疾病

女性內(nèi)臟脂肪過(guò)多與體內(nèi)雄激素過(guò)多相關(guān)。而雄激素過(guò)多往往伴胰島素抵抗，但是誰(shuí)先誰(shuí)后仍存在爭(zhēng)議。這兩種現(xiàn)象的一個(gè)可能的解釋是絲氨酸磷酸化假說(shuō)，此假說(shuō)認(rèn)為雄激素過(guò)多和胰島素抵抗同時(shí)存在時(shí)，胰島素受體磷酸化和P450c17缺陷（促腎上腺和卵巢生產(chǎn)雄激素的酶）導(dǎo)致雄激素前體的合成和有缺陷的胰島素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的增加。MetS青少年女性明確有內(nèi)分泌異常，她們多囊卵巢綜合征患病率危險(xiǎn)很高。

非酒精性脂肪肝是MetS相關(guān)的另一種流行疾病，但患兒數(shù)量很難估計(jì)，因?yàn)橹挥型ㄟ^(guò)肝組織活檢才能確診。解剖標(biāo)本的最新研究顯示，正常體重兒童患病率13%，肥胖兒童為38%。谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高以及腹部超聲可能有助于診斷。然而，只有40%的患兒有肝酶升高，而升高的程度并不總是與肥胖程度相關(guān)。胰島素抵抗促進(jìn)脂肪酸從脂肪細(xì)胞中釋放，隨后被肝臟攝取，如果不立即清除就會(huì)形成脂滴沉淀在肝臟，形成“脂肪肝”。這種情況可能演變成非酒精性脂肪性肝炎，最終導(dǎo)致肝硬化。

MetS的相關(guān)因素

遺傳

父母有MetS伴心血管危險(xiǎn)因素的兒童，發(fā)生MetS危險(xiǎn)相當(dāng)高，尤其是有較高的心血管風(fēng)險(xiǎn)。家族遺傳對(duì)心血管疾病發(fā)生發(fā)展的影響眾所周知。ASCVD家族史往往作為對(duì)后代心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)測(cè)指標(biāo)，并給予預(yù)防干預(yù)。Bogalusa Heart Study數(shù)據(jù)表明，父母早發(fā)冠心病的子女，童年時(shí)就開(kāi)始超重，并出現(xiàn)心血管危險(xiǎn)因素（高總膽固醇、高LDL-C、高血糖）。此外，相對(duì)于否認(rèn)父母疾病史的兒童，父母有過(guò)早ASCVD疾病的兒童有較高的血壓、血脂和同型半胱氨酸水平。對(duì)雙胞胎家庭研究發(fā)現(xiàn)，家族中有大量MetS危險(xiǎn)因素存在。臨床前動(dòng)脈粥樣硬化檢測(cè)（如C-IMT及功能性肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管舒張）顯示，父母有早發(fā)ASCVD的兒童存在早期不良改變。相反，大多數(shù)肥胖兒童的父母中至少有一人肥胖，如果父母中有一人肥胖，10歲兒童中成年后肥胖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1倍多。有陽(yáng)性2型糖尿病家族史的10歲黑人兒童有更高的胰島素抵抗（高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)）。有一項(xiàng)針對(duì)357例兒童和378例父母（221例母親和157例父親）的研究顯示，雙親中至少有一位MetS（根據(jù)ATP Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)）的兒童，和雙親都沒(méi)有MetS的兒童相比，肥胖程度顯著增加（特別是中心性肥胖、胰島素抵抗水平）。

種族差異

不同種族MetS組成成分有很大差異，大多數(shù)研究集中在白人、黑人、西班牙裔等種族的差異上。據(jù)了解，黑人兒童和墨西哥裔美國(guó)兒童有同樣的肥胖發(fā)病率（23.6%）。在6～19歲女孩，非西班牙裔白人超重率明顯低于非西班牙裔黑人和墨西哥裔美國(guó)人。在6～19歲男孩，墨西哥裔美國(guó)人超重率明顯高于非西班牙裔白人和黑人。

與成人相似，黑人兒童與白人兒童相比，有較低的總膽固醇、甘油三酯和較高的HDL-C水平。雖然Weiss等人最初發(fā)現(xiàn)黑人MetS流行率較低，但當(dāng)他們重新分析研究數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，對(duì)黑人使用特定的血脂閾值，并對(duì)照同一研究中的白人和西班牙裔人，兩者患病率及肥胖導(dǎo)致的結(jié)果是相似的。從Bogalusa Heart Study數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，即使是不肥胖的黑人兒童也有較高的血壓水平。對(duì)兒童血壓大規(guī)模調(diào)查顯示，在拉美裔美國(guó)人高血壓患病率為2.6%，非西班牙裔為1.6%，但這種差異的原因歸咎于肥胖。

一些研究數(shù)據(jù)表明，相對(duì)于白人兒童，黑人和西班牙裔兒童有更高的胰島素抵抗。然而，當(dāng)用同樣的ATP Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)黑人兒童的MetS患病率較低。Bogalusa Heart Study數(shù)據(jù)顯示，相對(duì)于白人兒童，黑人兒童（特別是女童）對(duì)口服葡萄糖糖耐量試驗(yàn)有較高的胰島素反應(yīng)。經(jīng)通常方法取樣的靜脈糖耐量試驗(yàn)確定，西班牙裔兒童和黑人兒童的胰島素抵抗相似，并且兩者的胰島素抵抗比白人兒童更高。因此，應(yīng)慎重考慮對(duì)種族/族裔做MetS評(píng)估時(shí)所使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。遺傳和環(huán)境因素可能加強(qiáng)了種族特性的胰島素抵抗的差異，但關(guān)于MetS其他組成部分知之甚少。

生活方式

看電視 流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)表明，久坐（如看電視）與兒童和成人的超重強(qiáng)相關(guān)。至于看電視和胰島素抵抗及炎癥的關(guān)系還不清楚。最近明尼蘇達(dá)對(duì)家長(zhǎng)及其子女的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，每天至少看1小時(shí)電視節(jié)目并父母有一方或雙方超重的兒童分別占15%或32%，并且有更大超重危險(xiǎn)（和父母雙方體重正常的兒童相比）。此外，每天看電視持續(xù)一個(gè)小時(shí)，兒童肥胖的可能性增加2%。

體育活動(dòng) 體育活動(dòng)有利于成人和兒童的體重管理和預(yù)防超重及肥胖。有證據(jù)表明，體育活動(dòng)和較低水平的炎性細(xì)胞因子及氧化應(yīng)激標(biāo)記物相關(guān)。兒童進(jìn)行較高強(qiáng)度的體育活動(dòng)與胰島素敏感性、血管內(nèi)皮功能和HDL-C的改善呈正相關(guān)，即使在體重并未減輕的情況下也是如此。然而，這些數(shù)據(jù)大部分是橫斷面研究，很少有研究直接評(píng)估訓(xùn)練對(duì)這些變量的效果。用來(lái)解決這一問(wèn)題的許多控制性干預(yù)研究表明，運(yùn)動(dòng)改善脂肪因子和氧化應(yīng)激水平，然而這些試驗(yàn)大多報(bào)告運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間的體重或體成分的改善。最近有三項(xiàng)研究對(duì)傳統(tǒng)觀念進(jìn)行了挑戰(zhàn)，無(wú)論是成人或兒童，在非減肥情況下的運(yùn)動(dòng)直接刺激并改善脂肪因子和炎癥標(biāo)志物。

膳食攝入 在成人，增加全谷物攝入量降低冠心病和糖尿病危險(xiǎn)，改善胰島素敏感性和炎癥。最近對(duì)青春期男孩和女孩研究發(fā)現(xiàn)，校正年齡、性別、種族、能量攝入和體重指數(shù)后，全谷物攝入量比例增加，胰島素敏感性也隨之增加。超重及肥胖青少年也存在同樣的情況。Framingham心臟研究的后續(xù)研究數(shù)據(jù)顯示，成人纖維攝入量和MetS呈顯著負(fù)相關(guān)。有研究表明，纖維素能減弱胰島素對(duì)碳水化合物的應(yīng)答，對(duì)胰島素的敏感性、肥胖、胰腺功能有利，并促進(jìn)飽腹感。有證據(jù)表明，水果和蔬菜中富含這類物質(zhì)，除了纖維素還包括抗氧化劑和微量營(yíng)養(yǎng)元素，都能降低ASCVD危險(xiǎn)。對(duì)成人研究表明，炎癥因子和維生素C、胡蘿卜素、鎂、長(zhǎng)鏈脂肪酸呈負(fù)相關(guān)。由于我們不只是吃一種營(yíng)養(yǎng)或一種食物，所以重要的是要研究膳食結(jié)構(gòu)的作用及其與健康終點(diǎn)的關(guān)系。先前對(duì)成人研究表明，西方膳食模式（紅肉和加工的肉類、油炸食品、高脂肪奶制品、以及含糖飲料）導(dǎo)致血管疾病危險(xiǎn)、BMI、ASCVD危險(xiǎn)及癌癥死亡率增加。相反，地中海飲食中富含水果、蔬菜、谷物，并輔以橄欖油和堅(jiān)果，對(duì)降低心血管疾病危險(xiǎn)有利。此飲食

結(jié)構(gòu)對(duì)兒童有利，但沒(méi)有對(duì)ASCVD影響的數(shù)據(jù)。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布聲明，把促進(jìn)兒童心血管健康的營(yíng)養(yǎng)建議作為提供全面健康生活的一部分，重點(diǎn)在攝入總熱量和飲食習(xí)慣。

表1 治療建議

治療

盡管臨床MetS兒童的數(shù)量較成人少，但很明顯，MetS的危險(xiǎn)因素始于童年。已知兒童時(shí)期相關(guān)危險(xiǎn)因素增加導(dǎo)致成年后心血管疾病發(fā)病率和死亡率增加，但缺乏兒童時(shí)期相關(guān)危險(xiǎn)因素 “不正?！钡亩x及縱向數(shù)據(jù)。毫無(wú)疑問(wèn)，目前兒童MetS越來(lái)越普遍。飲食和體育運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)改善MetS最有效果。對(duì)超重兒童生活方式干預(yù)結(jié)果顯示，體重降低，MetS組成成分改善，并在3個(gè)月內(nèi)許多MetS組成成分得到積極改善，而且這些結(jié)果維持了一年。類似的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)超重兒童飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，血管內(nèi)皮功能障礙得到最大程度的改善。

因此，旨在控制肥胖而進(jìn)行早期干預(yù)的建議是合理的，它可以降低MetS危險(xiǎn)?？梢韵胂瘢词贵w重沒(méi)有減輕，超重和肥胖兒童仍可以通過(guò)生活方式干預(yù)和針對(duì)MetS組成成分的治療來(lái)改善心血管危險(xiǎn)譜。

目前，除了減少肥胖、增加體育活動(dòng)及針對(duì)性治療MetS組成部分（如高血壓、高血脂），對(duì)于有MetS危險(xiǎn)的兒童還沒(méi)有特定的治療方法。小樣本研究數(shù)據(jù)顯示，二甲雙胍能有效地用于2型糖尿病青少年以降低BMI及改善葡萄糖耐量。

未來(lái)研究

在任何MetS定義中，腹型肥胖、胰島素抵抗和高胰島素血癥都是青少年MetS的共同特征。雖然大多數(shù)MetS兒童通常是超重或肥胖，但并不是所有的超重或肥胖兒童都會(huì)發(fā)生MetS、2型糖尿病或心血管疾病。鑒于兒童患病率和肥胖及其并發(fā)癥的流行，是否能開(kāi)發(fā)一種篩查高危人群的工具？

本報(bào)告認(rèn)為進(jìn)一步研究是有必要的。為了能篩查MetS高危人群及預(yù)防此人群未來(lái)發(fā)生相關(guān)疾病，確定MetS或類似的結(jié)構(gòu)組成是必要的。未來(lái)研究的具體方向包括以下幾點(diǎn)：

*對(duì)兒童青少年進(jìn)行大規(guī)模的觀察/終點(diǎn)研究，MetS表型隨時(shí)間延續(xù)的穩(wěn)定性。

*該綜合證的分子基礎(chǔ)。

*接觸的環(huán)境或毒素對(duì)促進(jìn)MetS的可能作用。

*對(duì)胰島素抵抗、高血壓前期、早期血管病變、高甘油三酯和低HDL-C進(jìn)行管理的作用。

*研究在生命早期聯(lián)系胰島素抵抗和肥胖與MetS其他組成部分（或心血管危險(xiǎn)因素）的途徑。

*瘦素生物學(xué)和體重調(diào)節(jié)機(jī)制的研究。

*遺傳易感性、產(chǎn)前情況和新生兒護(hù)理在促進(jìn)新生兒未來(lái)胰島素抵抗和代謝異常情況的作用。

*對(duì)于不同的種族/族裔，MetS所產(chǎn)生的不良結(jié)局的機(jī)制和途徑。

盡管有人嘗試，但我們認(rèn)為現(xiàn)在對(duì)兒童MetS進(jìn)行定義或確定具體標(biāo)準(zhǔn)為時(shí)過(guò)早。對(duì)于MetS的一般概念，最近有越來(lái)越多的爭(zhēng)議，包括對(duì)基本病理生理學(xué)完整的認(rèn)識(shí)，以及在不同人群背景下MetS組成的不同。兒童MetS缺乏嚴(yán)格的臨床終點(diǎn)，鑒于此，個(gè)體MetS風(fēng)險(xiǎn)和在動(dòng)脈粥樣硬化疾病中的那些代謝異常集結(jié)的關(guān)系是難以確定的。因?yàn)樗形ｋU(xiǎn)因素的危險(xiǎn)連續(xù)性以及特定拐點(diǎn)可能不存在，所以MetS的二分法定義也有問(wèn)題。危險(xiǎn)因素之間強(qiáng)相互作用也可能存在。毫無(wú)疑問(wèn)，對(duì)兒童和成人的病理研究發(fā)現(xiàn)，隨著心血管危險(xiǎn)因素越來(lái)越多，動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程以指數(shù)方式增進(jìn)。還沒(méi)有針對(duì)MetS的基本病理生理的特定治療方法，除了減少肥胖和增加體育運(yùn)動(dòng)，目前有針對(duì)性的治療MetS各個(gè)組成成分是重要的。這種通過(guò)二分法篩查MetS的策略還不會(huì)得到改善。為了提高療效，不同的人群應(yīng)用不同的閾值可能是必要的。但目前缺乏充分的證據(jù)來(lái)給出指南?？紤]到危險(xiǎn)因素的數(shù)量、相互作用以及其他的重要的病人特征（包括家族史），可能需要的不是兩分法的定義，而是一個(gè)更復(fù)雜的加權(quán)計(jì)分制。

總之，本報(bào)告的目的是強(qiáng)調(diào)識(shí)別兒童心血管危險(xiǎn)因素的重要性，其中只有一些是與目前的MetS定義相關(guān)。為了確定兒童MetS的具體組成成分（需要納入兒童MetS定義中），從童年到成年，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素及其相互作用進(jìn)行縱向研究和跟蹤調(diào)查是必需的。