孫繼鋒,許傳斌

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院 CT室,黑龍江 佳木斯 154003)

CTU是用于泌尿系成像的檢查技術,它快速斷面掃描后實時重建功能可獲得泌尿系的清晰圖像圖像。本文對用速尿后尿路顯示情況進行分析,為臨床選擇新的優(yōu)良檢查方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009— 08～ 2010— 01在佳木斯大學附屬第一醫(yī)院CT室行 CTU檢查中選取年齡≤70歲、經臨床檢查排除肝、腎、心功能不全、無造影劑過敏和無尿路梗阻的患者 38例,隨機將其平均分成速尿組和非速尿組。速尿組年齡23～ 67歲,平均 47.3歲 ,男 12例 ,女 7例。非速 尿組 19例 ,年齡 20～ 70歲 ,平 均 48.1歲,男 8例,女 11例,兩 組 年 齡 對比無 差異(P ＞ 0.05)。

1.2 檢查方法

所有檢查患者進行 CT尿路造影檢查前無需憋尿、口服清水,注入對比劑前3～ 5min時靜脈注射速尿(呋塞米)20mg。然后經肘靜脈采用高壓注射器注入上述對比劑,速度3.5mL/s,總量 60～ 80mL。全泌尿系的三期增強范圍為仰臥位自腎上極至恥骨聯合。腎動脈期30～ 35s,實質期90～ 100s,排 泄期 180s。主要掃描 參數：64層螺旋 CT(Siemenns Somatam Sensation),管 電 壓 90～ 120KV,管 電 流 150～250mA,螺距 1.0,掃描層厚 5mm,重建層厚0.75mm。準直器40mm,造影劑：碘佛醇 350mg I/mL,利尿劑：呋塞米 20mg。將所獲得原始數據資料傳至 CTViewer軟件中進行最大密度投影重建 (MIP),容積再現技術(VR)及曲面重建(CPR)。

1.3 評估方法

由我科室兩名經驗豐富的副高以上醫(yī)師在不知情的情況下對速尿和非速尿組評判,包括尿路解剖結構顯示效果評估和尿路連續(xù)性評估。前者只對 V RT和 MIP的腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱解剖結構顯示進行評估,不涉及整體尿路顯影連續(xù)性。后者只對 MIP和 CPR圖像中尿路連續(xù)性進行評估。每側尿路為一個觀察單位,即每個檢查者為 2個觀察單位。具體如下：速尿和非速尿組尿路解剖結構評判標準為三等級,對應的分值分別為5、4、3分。具體評分標準如下：(優(yōu) )5分;尿路完全顯影,各段圖像質量清晰。(良)4分;大于等于 2/3尿路顯影,腎盂、腎盞及輸尿管各段及膀胱大部分顯示,有少量偽影,但不影響對細微結構的區(qū)分。(差)3分：小于2/3尿路顯影,腎盂、腎盞、輸尿管各段及膀胱部分顯示,較多偽影影響對其細微結構的區(qū)分。當 VRT和 M IP不一致時以優(yōu)者為準或集體討論決定。尿路連續(xù)性評估;全程顯示為5分;顯示2/3以上為 4分;顯示 1/3～ 2/3為 3分 ;顯示≤ 1/3為 2分;完全沒有顯示為1分。M IP和 CPR不一致時原則同上。

2 結果

2.1 泌尿素積壓組各段顯影評分

速尿 CTU 19例患者尿路顯影評分高,對腎盞、輸尿管顯示率的提高有統計學意義 (P＜0.05),尤其是中下段輸尿管,但速尿和非速尿對腎盂、膀胱顯影無顯著性差異(P ＞ 0.05)。見表 1、圖 1。

表1 泌尿系各組各段顯影評分 ±s,n=19)

表1 泌尿系各組各段顯影評分 ±s,n=19)

組 別 腎 盞 腎 盂 近段輸尿管 中段輸尿管 遠段輸尿管 膀 胱速尿組 4.87±0.47 4.90±0.27 3.34±0.53 3.16±0.73 2.90±0.46 1.97±0.25非速尿組 4.30±0.48 4.90±0.47 2.97±0.92 2.57±0.82 1.98±0.63 1.90±0.48

圖1-1 泌尿系各段顯影評分直圖

2.2 MIP與 CPR在兩種成像方法的優(yōu)勢

即 MIP速尿組尿路連續(xù)性優(yōu)于非速尿組 (P＜0.05),速尿組的 CPR圖像尿路連續(xù)性優(yōu)于非速尿組 (P＜0.05);速尿與非速尿組 CPR圖像尿路連續(xù)性均優(yōu)于非速尿組 M IP圖像 (P＜0.05),但速尿組 M IP圖像與非速尿組 CPR圖像尿路連續(xù)性相比無顯著性差異 (P＞ 0.05)。速尿 CTU對整個尿路的全程顯示率無論是 M IP還是 CPR均有大幅度提高 ,見表 2,圖 2、圖 3。

表2 兩組間的尿路連續(xù)性顯示效果對比

圖2 、3為同一速尿患者,前者 M IP圖像質量良,左側局部不顯影的輸尿管經曲面重建后顯示其連續(xù)性完整。

3 討論

3.1 CTU概況

2002年國外開始 CT的上尿路造影(CTU)[1]的研究,它省去了復雜的事先準備,利用對比劑經腎臟分泌排泄的原理,與螺旋 CT容積掃描相結合,通過軟件對圖像進行 M PR、M PI及 V RT等處理后,最后使泌尿系立體顯影。多層螺旋CT消除了呼吸運動影響[2,3],空間分辨率高 ,最薄層厚 0.5～0.625mm,掃描速度快,能夠實現真正意義上的“各向同向性”,一次檢查可獲得腎皮質、腎實質和集合系統、輸尿管、膀胱的完整信息。當輸尿管出現梗阻、擴張不明顯、出現收縮時或機體體液不足而充盈欠佳時,CTU對泌尿路系統的顯示效果并不理想。最新研究中很多輔助手段應用諸如、壓迫帶、靜脈水化、低劑量呋塞米等的使用極大改善了顯影質量,尤其是小劑量利尿劑呋塞米整體顯影質量更佳[4],但是 CTU檢查也仍然避免不了放射劑量過大和造影劑毒性對身體的損害。

3.2 CTU后處理評價

三維 V R、M IP圖像均直觀清晰,但空間立體感前者好于后者,二者對于腎盂、輸尿管顯示效果相同,但對腎盞的顯示效果前者不及后者與 CPR圖像;VR與 MIP的不足：二者均不能顯示輸尿管管壁、管腔內結構及管壁周圍結構,對輸尿管連續(xù)性顯示效果不及 CPR。CPR圖像特點：可以顯示輸尿管管壁情況及管腔內結構,對輸尿管連續(xù)性顯示效果好,但后處理耗時較長。因此在臨床上,應根據患者實際需要和診斷要求而綜合應用上述技術。

3.3 速尿作用機制

速尿作用于髓袢升支粗段,主要通過抑制腎小管髓袢厚壁段對氯化鈉的主動重吸收,使管腔液 Na+、Cl-濃度升高,而髓質間液 Na+、Cl-濃度降低,使?jié)B透壓梯度差降低,腎小管濃縮功能下降,從而導致水、Na+、Cl-排泄增多。同時速尿能抑制前列腺素分解酶的活性,使前列腺素 E2含量升高,具有擴張血管的作用。擴張腎血管,降低腎血管阻力,使腎血流量尤其是腎皮質深部血流量增加,起到利尿作用。速尿一般于靜脈注射后5～ 10min起效,30min達高峰。臨床上長期大量用藥可引發(fā)水和電解質紊亂、耳毒性和高尿酸血癥等不良反應。但小劑量用藥至今未見到對人體損害的相關報道[4]。

3.4 速尿 CTU優(yōu)勢

①速尿可以獲得整個尿路的清晰圖像,且無需憋尿。②CTU兼有腎臟三期強化功能在腎臟腫瘤的診斷價值當中具有其它影像學檢查無可比擬的優(yōu)勢。③減少了因輸尿管擴張不明顯、出現收縮或者充盈欠佳時而引起的不必要的觀察困難或判斷失誤,提高了 CT對尿路系統解剖結構的綜合評價能力。

[1]O′Malley M E,Hahn PF.Comparision of excretory phase,helical computed tomography with intrav enous urograPhy in patients with Painless haematuria[J].Clin Radiol,2003,58：294-300

[2]Gary SS,Michael G,Peter L,et al.CT Urog raphy of Urinary Diversions wit h Enhanced CT Digital Radiography：Preliminary Ex- perience[J].A J R,2005,184(1)：131-138

[3]游瑞雄,李銀官,曹代榮,等.多層螺旋 CT輸尿管三維成像臨床引用價值 [J].中國醫(yī)學影像技術,2004,20(6)：909-911

[4]Sanyal R,Deshmukh A,Singh SV,et al.CT urog raphy：a comparison of strategies for upper urinary tract opacification[J].EUR Radiol,2007,17：1262-1266