張雪輝,金政錫,郝迪斯,周尊強,劉大偉

(1.佳木斯大學研究生學院,黑龍江 佳木斯 154007;2.黑龍江省醫(yī)院普外一科,黑龍江 哈爾濱 150036)

十二指腸切除術(PD)仍然是有效治療胰頭及壺腹周圍腫瘤的外科治療手段之一,但伴隨著較高的術后并發(fā)癥率和術后病死率。隨著近年來手術和圍手術期處理水平的提高,在大的治療中心病死率已下降到5%以下[1],然而術后并發(fā)癥率仍然很高,可超過 40%[2]。本文擬通過對 101例行 PD的患者臨床資料進行回顧性分析,探討 PD術后在院并發(fā)癥及死亡危險因素,報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

抽取我院行 PD病例 101例,男 64例 ,女 37例 ,年齡18～ 74歲 ,平均 (54.44±8.40)歲;胰頭惡性腫瘤26例 ,壺腹周圍惡性腫瘤 61例;胰頭部良性病變12例,十二指腸乳頭良性病變2例;術前有重要器官、系統(tǒng)合并癥 24例。所有患者術前均行腹部 CT或超聲檢查顯示胰頭或壺腹周圍占位性病變。根據(jù)消化道重建方式不同分為胰胃吻合組(51例)和胰腸吻合組(50例)。

1.2 數(shù)據(jù)收集

設計表格對兩組患者的病例資料進行多因素分析,內容包括：術前資料：性別、年齡、首發(fā)癥狀、實驗室檢查;術中情況及術后病理：手術時間、出血量、輸血量、主胰管直徑、膽總管直徑、腫瘤大小、腫瘤分化程度、淋巴結侵犯;術后在院并發(fā)癥及術后死亡情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS17.0統(tǒng)計學軟件包完成。單變量分析采用i2檢驗或為 Fisher確切概率法檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 術后在院并發(fā)癥及死亡

101例患者中,26例 (25.74%)共發(fā)生術后并發(fā)癥 47例次;手術死亡共4例(3.96%)。將兩組術后并發(fā)癥及死亡情況進行統(tǒng)計分析顯示胰瘺的發(fā)生具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05),其他并發(fā)癥及術后死亡均無統(tǒng)計學差異 (P＞ 0.05)。詳見表1。

表1 術后在院并發(fā)癥及死亡情況 [例(%)]

2.2 術后在院并發(fā)癥及死亡危險因素分析

Logistic回歸分析胰瘺的危險因素是術前總膽紅素水平和糖尿病;膽瘺的危險因素是糖尿病;術后胃排空延遲的危險因素是焦慮和胰瘺;術后腹腔感染危險因素是糖尿病、術中輸血量、并發(fā)胰瘺和胃腸吻合口瘺;術后出血的危險因素是出血量和并發(fā)胰瘺;MODS的危險因素是術后出血;術后死亡的危險因素是糖尿病、腹腔感染、術后出血、胰瘺和MODS。見表 2。

表2 術后在院并發(fā)癥及死亡多因素因素分析

3 討論

胰十二指腸切除術(PD)作為最有希望治愈胰頭及壺腹周圍病變的外科手段,近年來已被普遍接受。雖然該手術在腹部外科領域仍具有手術難度大、消化道重建復雜等特點,但近十年來 PD術后病死率已明顯降低,有相關研究顯示術后病死率已降至5%以下[1]。盡管如此,PD術后的在院并發(fā)癥率仍然很高。胰瘺(PF)是 PD術后最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一,有相關報道術后 PF的發(fā)生率可高達 5%～ 25%[3]。而且 PF一旦發(fā)生,被激活的胰酶會腐蝕腹腔內組織和器官,可造成大出血、感染等一系列并發(fā)癥,治療不當或不及時可導致死亡,與之相關的死亡率可達 20%～ 50%[4]。本研究胰瘺發(fā)生率為5.94% (6/101),兩組胰瘺發(fā)生率具有顯著性差異 (P＜0.05)。發(fā)生胰瘺的非技術因素一般包括術前合并癥、嚴重黃疸、胰管細小、胰腺質地過于柔軟和術中大量出血等。而且普遍認為高膽紅素血癥(≥ 171.1μmol/L)、低蛋白血癥和糖尿病對吻合口的愈合有較大的影響[5]。本研究將與并發(fā)胰瘺相關的因素進行多因素分析顯示其危險因素是高膽紅素血癥和糖尿病;我們未發(fā)現(xiàn)胰瘺發(fā)生與胰管細小、胰腺質地等因素的明顯相關性,我們認為這可能與術者的吻合技巧和術后對病人的管理相關。PD術后膽瘺的發(fā)生相對少見,有文獻報道其發(fā)生率一般在2%～4%[6],多與膽腸吻合技術欠佳、膽/肝總管缺血壞死有關。本組膽瘺發(fā)生率為2.97%(3/101),與近年文獻報道吻合;將引起膽瘺的危險因素進行多因素分析后提示合并糖尿病是膽瘺發(fā)生的獨立危險因素。胃排空延遲(DGE)是 PD術后較常見的并發(fā)癥,其發(fā)病率各家報道在7%～ 41%。與 PD術后其他并發(fā)癥(胰瘺、膽瘺等)相比,DGE雖一般不會導致生命危險,且可以治愈,但卻延長了住院時間,加重了病人的痛苦。尤其對于部分腫瘤病人,術后外科住院時間的延長可能會導致下一步治療的延遲。本組患者 DGE發(fā)生率為6.93%(7/101),將引起 DGE的危險因素進行多因素分析后提示焦慮和胰瘺是術后 DGE發(fā)生的危險因素。總之,積極地術前準備、術中仔細操作、加強術后管理,將并發(fā)癥率降到最低;及時發(fā)現(xiàn)和處理術后并發(fā)癥,進而減少術后死亡的發(fā)生至關重要。

[1]RoderJD,Stein HJ, BottcherKA,et al.Stented v ersus nonstented pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy：a prospective study[J].Ann Surg,1999,229：41-48

[2]Winter JM,Cameron JL,Yeo CJ,et al.Biochemical markers predict morbidity and mortali-ty after pancreaticoduodenectomy[J].J Am Coll of Surg,2007,204(5)：1029

[3]Cameron JL,Riall T S,Coleman J,et al.One thousand consecutiv e pancreaticoduo-denectumies[J].Ann Surg,2006,244：10-15

[4]James H,Balcom IV,David W,et al.Ten-year experience with 733pancreatic resections：changing indications,old patients,and decreasing length of hospitalization[J].Arch Surg,2001,136：391-398

[5]程慶保,張柏和,張寶華,等.胰十二指腸切除術后早期并發(fā)癥危險因素分析 [J].中華普通外科雜志,2005,20(11)：684-685

[6]SatoiS,TakaiS,MatsuiY,etal.Less morbidity after pancreaticoduodenectomy of patients with pancreatic cancer[J].Pancreas,2006,33：45-52