賈劍平,李 萍,許傳斌,徐 鵬,劉鳳先

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

腎癌是腎細(xì)胞癌的簡(jiǎn)稱,起源于近曲小管的上皮細(xì)胞,是泌尿系統(tǒng)最常見的原發(fā)性腫瘤,占腎惡性腫瘤的75%[1]。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)占全身腫瘤的1%～ 3%[2],國(guó)外統(tǒng)計(jì)占 3%[3]。最近10余年來(lái),腎癌的診斷取得了很大進(jìn)步,主要應(yīng)歸功于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的迅速發(fā)展。腎癌的三大臨床癥狀是血尿、疼痛和腫塊,稱之為“腎癌三聯(lián)征”。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院 2009— 01— 01～ 2010— 03— 31具有完整資料均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腎癌病例50例,男 31例 ,女19例,年齡27～ 84歲。50例均為單側(cè)發(fā)病,右腎32例,左腎 18例。腫塊最大17.0cm×11.0cm,最小2.5cm×2cm。臨床表現(xiàn)：無(wú)明顯癥狀在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎占位25例,腰痛伴血尿4例,單純腰痛9例,無(wú)痛性肉眼血尿6例,觸診發(fā)現(xiàn)腹部包塊 3例,上腹部疼痛 3例。

1.2 檢查方法

采用德國(guó)西門子公司 Somatom Sensation40/64螺旋 CT掃描儀。掃描范圍從腎上腺區(qū)至腎下極,先行雙腎區(qū)平掃,然后分別作三期增強(qiáng)掃描,增強(qiáng)對(duì)比劑為碘海醇,劑量約80～100mL或按1.5mL/kg體重計(jì)算,采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑,注射流率為3mL/s,層厚為 5mm,注射對(duì)比劑后30～ 90s行皮質(zhì)期掃描,90～ 120s行實(shí) 質(zhì)期掃描,3～ 5min行腎盂期掃描。所有患者均應(yīng)囑其深吸氣后屏氣進(jìn)掃描。

掃描參數(shù)：電 壓 120KV、電 流 200mAs,距 陣 512× 512、層厚 5mm、螺距 0.6：1、顯示視野 20cm。將原始數(shù)據(jù)做 0.75mm薄層標(biāo)準(zhǔn)法重建,將重建數(shù)據(jù)傳至工作站,對(duì)圖像行多平面薄層重建,層厚 0.75mm,層間距0.4mm。術(shù)前根據(jù) CT影像表現(xiàn)進(jìn)行臨床分期,與術(shù)后病理進(jìn)行對(duì)照。

1.3 分期方法

分期方法采用 Robson分期：Ⅰ期：腫瘤位于腎包膜內(nèi),表面光滑,腎周脂肪層清楚。Ⅱ期：腫瘤侵入腎周脂肪,但仍局限于腎周圍筋膜內(nèi);腎表面不光整,腎周脂肪囊模糊。Ⅲ期,分為Ⅲ a期 ,Ⅲ b期和Ⅲ c期：Ⅲ a期腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈;Ⅲ b期：區(qū)域性淋巴結(jié)受累;直徑大于 1.5cm,單個(gè)或融合狀。Ⅲ c期：同時(shí)累及腎靜脈,下腔靜脈,淋巴結(jié);Ⅳ期：分為Ⅳa期和Ⅳ b期：Ⅳa期腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官;Ⅳ b期腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如頭、肝、肺部或骨等轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

43例行根治性腎切除術(shù),5例行單純性腎切除術(shù),2例行腫瘤剜出術(shù)。腎癌的細(xì)胞類型：40例透明細(xì)胞癌,3例乳頭狀腺癌,1例乳頭狀腺癌伴透明細(xì)胞癌,1例嫌色細(xì)胞瘤,1例囊性透明細(xì)胞癌,4例肉瘤樣癌。

2.2 腎癌的 CT表現(xiàn)

(1)平掃表現(xiàn)

本組50例病例中腫塊形態(tài)呈圓形或類圓形,位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或突出腎輪廓,邊緣規(guī)則,輪廓清楚者18例,邊緣模糊3例;邊緣不規(guī)則,有棘狀突起與分葉征者13例。稍低或等密度6例,稍高密度3例;其余＞ 3cm的腫瘤多呈混雜密度 ,且腫瘤越大,中心壞死越明顯,表現(xiàn)為低密度液化壞死區(qū);癌灶輪廓局限于腎輪廓內(nèi)者8例,突出腎輪廓外者4例;有2例腎癌內(nèi)見點(diǎn)狀斑片狀鈣化。

(2)腎臟三期增強(qiáng)掃描表現(xiàn)

大多數(shù)腎癌為多血供腫瘤 ,皮質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化,實(shí)質(zhì)期、腎盂期強(qiáng)化減弱。本組中41例為此表現(xiàn),且強(qiáng)化均為較明顯不均勻、邊緣不規(guī)則強(qiáng)化,其中不強(qiáng)化區(qū)為出血壞死區(qū)。剩余9例的強(qiáng)化特點(diǎn)：1例病理證實(shí)為囊性透明細(xì)胞癌,三期均有不均勻強(qiáng)化;1例黏液肉瘤表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化;1例表現(xiàn)為不均勻環(huán)形強(qiáng)化;3例皮質(zhì)期及實(shí)質(zhì)期成不均勻強(qiáng)化,腎盂期病灶密度減低;1例表現(xiàn)為持續(xù)性強(qiáng)化,CT值分別為40HU、60HU、80HU。1例為嫌色細(xì)胞瘤,皮質(zhì)期病灶邊緣明顯強(qiáng)化,實(shí)質(zhì)期病灶內(nèi)強(qiáng)化,延遲期病灶密度減低;1例皮質(zhì)期稍有不均勻強(qiáng)化,實(shí)質(zhì)期腫塊有強(qiáng)化,延遲3min無(wú)強(qiáng)化。

(3)三維重建表現(xiàn)

對(duì)病理證實(shí)為Ⅲ、Ⅳ期患腎均行皮質(zhì)期掃描數(shù)據(jù)使用M IR、M PR、V R方法進(jìn)行 CTA成像,顯示腫瘤供血?jiǎng)用}、腫瘤病理增生迂曲血管27例;實(shí)質(zhì)期使用 M PR法顯示腎周筋膜增厚和或腎周間隙受累22例,腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)癌栓形成8例;腎盂期使用 MPR法顯示腎盂腎盞受壓變形24例。

2.3 分期

術(shù)前 CT分期與手術(shù)病理對(duì)照結(jié)果見表1。CT總的分期準(zhǔn)確率為80%(40/50)。CT對(duì)各期腎癌的診斷準(zhǔn)確率的統(tǒng)計(jì)分析用i2檢驗(yàn) (列聯(lián)表分析),差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(i2= 88.58,P ＜ 0.01)。

表1 50例患者 CT和病理分期

3 討論

腎細(xì)胞癌是最多見的腎惡性腫瘤,約占全部腎惡性腫瘤的85%。腎細(xì)胞癌發(fā)病年齡多在40歲以上,男性較女性多見。病理上,腫瘤來(lái)源于腎小管上皮細(xì)胞,易發(fā)生在腎的上極或下極。典型腎細(xì)胞癌呈實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊,內(nèi)常有出血壞死區(qū),壞死區(qū)較大時(shí),可呈囊性表現(xiàn)。腎細(xì)胞癌起源于具有多種潛能的細(xì)胞,可分化成透明細(xì)胞、顆粒細(xì)胞和肉瘤樣細(xì)胞。這些細(xì)胞可排列成實(shí)質(zhì)性、囊性、乳頭狀、柱狀或管狀結(jié)構(gòu),因而組織病理表現(xiàn)多樣[4]。目前,臨床常見的分期方法是Robson分期法。多層螺旋 CT掃描速度快 ,患者一次屏氣連續(xù)掃描可減少呼吸的偽影,同時(shí)能較好地顯示腎腫瘤的大小、形態(tài)和邊緣,且對(duì)腎周間隙、腎靜脈、下腔靜脈、區(qū)域淋巴結(jié)的增大及鄰近器官的侵犯亦能清晰顯示,是目前腎癌術(shù)前分期診斷的首選方法[5,6]。本文中 CT分期準(zhǔn)確率為80%,說(shuō)明螺旋 CT多期掃描對(duì)腎癌的臨床分期具有很高的診斷價(jià)值。CT三維立體重建技術(shù)的應(yīng)用,將動(dòng)脈造影、靜脈造影和常規(guī) CT結(jié)合在一起,更準(zhǔn)確顯示腫瘤邊緣與腎臟血管系統(tǒng)、集合系統(tǒng)及正常腎組織的關(guān)系,對(duì)腎臟腫瘤的術(shù)前手術(shù)方案設(shè)計(jì)提供必要的幫助。

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