張瑞芹,張愛華,姚雅芬

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科,黑龍江 佳木斯 154003)

腺樣體肥大 (adenoid vegetation)是兒童常見病 ,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率高達(dá)9.9%～ 29.2%[1],常并發(fā)小兒 OSAHS、分泌性中耳炎、鼻及鼻竇炎,甚至導(dǎo)致腺樣體面容,嚴(yán)重影響患兒智力和體格的發(fā)育。因此患兒一旦確診為腺樣體肥大,應(yīng)盡快手術(shù)治療,手術(shù)方式有：傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)(盲刮術(shù))、鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下腺樣體刮除術(shù)[2]、鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下腺樣體切割吸引術(shù)[3]及顯微鏡引導(dǎo)下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù)[4]。現(xiàn)將我科 2009— 09～ 2009— 12應(yīng)用鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下等離子低溫射頻腺樣體切除術(shù)16例患者與傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)30例患者進(jìn)行療效比較,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009— 09～ 2009— 12我科收治的腺樣體肥大患者46例隨機(jī)分為兩組,即傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)組 (A組)30例和等離子低溫射頻消融術(shù)組(B組)16例。腺樣體肥大手術(shù)指征為：鼻咽部 CT[5]A/N≥0.71屬于病理性肥大,纖維鼻咽鏡檢查[6]肥大的腺樣體組織堵塞后鼻孔達(dá)3/4以上及結(jié)合臨床癥狀;其中 男 28例 ,女 18例 ;年齡 3～ 14歲 ,平均 6.5歲 ,病史 0.5～ 6年;所有患者均有睡眠打鼾憋氣癥狀,且伴有鼻塞流涕史;但經(jīng)鼻竇 CT及聲導(dǎo)抗檢查證實(shí)患者無鼻竇炎和分泌性中耳炎;所有患者均無發(fā)熱咽痛等不適癥狀,口咽部檢查雙側(cè)扁桃體均在Ⅱ度以下,口咽部通暢,無舌體肥大、軟腭肥厚低垂等體征,且為第一次入院手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行,常規(guī)消毒、包頭鋪巾,取仰臥位肩部墊高,Davis開口器撐開暴露口咽部。傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)組 (A組)30例,經(jīng)患者口腔放入腺樣體刮匙,術(shù)者均勻推動(dòng)刮匙平穩(wěn)地將肥大腺樣體刮下,然后迅速用棉球在創(chuàng)面壓迫止血,檢查無出血及殘留肥大腺樣體組織,結(jié)束手術(shù);本組中有21例同時(shí)行扁桃體擠切術(shù)。等離子低溫射頻消融術(shù)組(B組)16例,手術(shù)采用 Fentex(德國)70°鼻內(nèi)鏡及攝像顯示系統(tǒng)和美國杰西公司生產(chǎn)的等離子手術(shù)系統(tǒng)治療儀;將兩根細(xì)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻懸吊軟腭,70°鼻內(nèi)鏡置入鼻咽部直視下觀察后鼻孔、肥大的腺樣體及雙側(cè)咽鼓管圓枕,直視下用低溫等離子 Evac70T&A刀頭從下向上、從外向內(nèi),以“蠶蝕式”的方式逐漸切割消融肥大腺樣體 ,直至后鼻孔,完全切除肥大腺樣體后等離子低溫電凝止血,觀察術(shù)區(qū)無出血后術(shù)畢。本組中有9例行扁桃體等離子射頻切除術(shù)。

兩組手術(shù)病人術(shù)后安返病房,抗炎對(duì)癥治療,患者無咽痛、發(fā)熱等不適癥狀,康復(fù)出院門診隨訪。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3個(gè)月復(fù)診,主觀癥狀消失 ,客觀檢查指標(biāo)恢復(fù)正常或明顯好轉(zhuǎn);表現(xiàn)為無咽痛、發(fā)熱及咽部異物感,無睡眠打鼾憋氣,無鼻塞流涕,復(fù)查纖維鼻咽鏡及鼻咽部 CT正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用 SPSS10.0處理,計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的 t檢驗(yàn),組間差異用資料i2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn) a取0.05。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)組 (A組)出血量為 10～ 30mL,平均為 15.6mL;手術(shù)時(shí)間為 6～ 20min,平均為9.5min;術(shù)后疼痛時(shí)間 為48～ 96h,平均為 64h;治愈率為 70.67%(23/30);等離子低溫射頻手術(shù)組 (B組)出血量為 1.8～ 3.35mL,平均為2.11mL;手術(shù)時(shí)間為 8.56～ 21.5min,平均為9.89min;術(shù)后疼痛時(shí)間為6～ 48h,平均為18h;治愈率為93.65%(15/16)。兩組相比,手術(shù)時(shí)間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05);術(shù)中出血量 A組大于 B組,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);術(shù)后疼痛時(shí)間 A組大于 B組,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);治愈率 A組小于 B組,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組患者均無發(fā)熱、術(shù)后感染及飲食反流等不適癥狀。

表1 兩組手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)的比較

3 討論

腺樣體又名增殖腺、咽扁桃體、Luschka扁桃體等,是咽淋巴內(nèi)環(huán)的重要組成部分,位于鼻咽頂部,位置深且隱蔽,傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)只能參考鼻咽 CT結(jié)合術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)盲目的進(jìn)行手術(shù),很難把握腺樣體切除的廣度和深度,易造成腺樣體殘留和咽鼓管口的損傷;據(jù) Cannan CR等研究發(fā)現(xiàn)腺樣體刮除術(shù)術(shù)后腺樣體殘留的比例高達(dá)94.9%[7],且殘留部位多位于鼻咽上方及前部,因?yàn)檫@些部位刮匙難以到達(dá),是手術(shù)的盲區(qū)。結(jié)合本研究傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)組(A組)有7例患者術(shù)后癥狀改善不理想,仍有睡眠打鼾憋氣,復(fù)查纖維鼻咽鏡見鼻咽頂后壁及后鼻孔處有肥大腺樣體殘留,1例有咽鼓管圓枕損傷,1例術(shù)后3d有少量出血。而經(jīng)口鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下等離子低溫射頻手術(shù)組(B組)16例患兒,僅有1例患兒癥狀改善后近期又有睡眠打鼾,復(fù)查鼻咽 CT提示有鼻竇炎,纖維鼻咽鏡見后鼻孔有肥大腺樣體突入,可能為鼻竇炎發(fā)病后,其膿性分泌物經(jīng)竇口流入鼻腔反流到后鼻孔刺激腺樣體基底造成其復(fù)發(fā)性增生肥大,本組治愈或有效率為93.65%(15/16),且出血少、創(chuàng)傷輕恢復(fù)快。

根據(jù)此研究分析,鼻內(nèi)鏡輔助下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù)在療效上遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù),其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)為：1)鼻內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)有放大作用且圖像是正立的,利于術(shù)者直視下評(píng)估腺樣體的大小邊緣、咽鼓管圓枕及咽口、后鼻孔情況,使術(shù)野清晰;而且等離子刀頭在鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)下可以切除刮匙無法到達(dá)的后鼻孔及鼻咽頂壁的腺樣體,手術(shù)準(zhǔn)確徹底,避免傳統(tǒng)刮除術(shù)的盲目性。2)等離子手術(shù)是在＜70℃的低溫下切割消融,對(duì)周圍組織熱損傷小,術(shù)后疼痛輕痛時(shí)短,術(shù)后6h可進(jìn)食,患兒恢復(fù)快。3)用細(xì)導(dǎo)尿管牽拉軟腭,使其游離緣及懸雍垂前移[4],使術(shù)野暴露清楚,利于手術(shù)操作和術(shù)中徹底止血。4)等離子低溫射頻手術(shù)術(shù)中出血少,低溫下切割消融對(duì)周圍黏膜沒有強(qiáng)力牽拉,損傷輕,創(chuàng)面整齊,利于術(shù)后蛋白質(zhì)偽膜的形成及創(chuàng)面的愈合,減少感染及術(shù)后出血。5)鼻內(nèi)鏡經(jīng)口放入,不會(huì)損傷鼻黏膜造成鼻腔黏連,減少術(shù)后并發(fā)癥。6)咽鼓管圓枕多是后唇肥大,于咽鼓管圓枕的后下方刺入 Reflex55刀頭消融,部位準(zhǔn)確無碳化,刀頭不沾組織,不傷及咽鼓管黏膜,避免術(shù)后咽鼓管口瘢痕攣縮影響其功能。由此可見,經(jīng)口鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù),術(shù)野直觀清晰,切除精確徹底,出血少疼痛輕,并發(fā)癥少恢復(fù)快,有利于保護(hù)咽鼓管、咽后壁等周圍關(guān)鍵結(jié)構(gòu),周圍組織無損傷等優(yōu)點(diǎn),是值得臨床推廣的一種新的手術(shù)方式。

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