王 艷,賈劍平,孫繼鋒

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江佳木斯 154003)

周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是指發(fā)生于膽管二級(jí)分支以遠(yuǎn)肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,發(fā)病率比肝細(xì)胞肝癌(HCC)低,約占原發(fā)性肝癌的5%[1]。由于其缺乏特異的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、病人出現(xiàn)臨床癥狀已基本接近晚期,所以早期的正確診斷很大程度上依賴于影像學(xué)的診斷。本文旨在通過分析21例經(jīng)病理證實(shí)的周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的 CT表現(xiàn)提高其診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例 患者中 ,男 9例 ,女 12例 ,年 齡 47～ 58歲。全身 不適 4例、輕微腹痛6例、2例體重減輕、3例黃疸、3例腹部包塊。在行64層螺旋 CT檢查前有 14例曾行 AFP、HBsAg檢查,均為陰性,2例 CEA檢查明顯升高。

1.2 檢查方法

采用德國(guó)西門子 Sensation 64層螺旋 CT進(jìn)行上腹部快速掃描,掃描參數(shù)：120kV,200 mAs,層厚5mm,螺距 1.0,矩陣512×512。先行平掃,隨后進(jìn)行快速增強(qiáng)三期掃描。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑碘佛醇80～ 100mL,流 率 3～ 5mL/s,分別于注 射后 20～ 30s、50～ 60s、110～ 120s進(jìn)行掃描獲得肝臟動(dòng)脈期、門靜脈期及平衡期的 CT圖像,必要時(shí)行薄層重建。

2 結(jié)果

2.1 平掃結(jié)果

21例患者均屬單發(fā)低密度病灶,其中6例病灶中央有更低密度區(qū),CT值均小于50HU;肝左葉 12例(57%),肝右葉 8例(38%),同時(shí)侵犯肝左右葉1例 (4.8%);大小2.5～ 6.8cm;邊緣較清楚且呈不規(guī)則分葉狀14例(67%),類圓形或圓形且與周圍正常肝實(shí)質(zhì)分界不清者7例(33%);鄰近病灶或病灶內(nèi)出現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者11例(52%),其中發(fā)生于肝左葉的病灶引起右葉膽管擴(kuò)張者1例,出現(xiàn)肝左葉及肝右葉內(nèi)膽管擴(kuò)張者 2例 ,肝包膜內(nèi)陷回縮 3例 (14%),伴肝內(nèi)膽管結(jié)石 5例(24%),肝門部及腹膜后出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者5例(24%)。

2.2 增強(qiáng)掃描結(jié)果

動(dòng)脈期：15/21例病灶出現(xiàn)輕到中度強(qiáng)化,其中3/15為輕度邊緣環(huán)形強(qiáng)化,5/15例為邊緣不規(guī)則強(qiáng)化 ,呈結(jié)節(jié)狀、細(xì)線狀強(qiáng)化,7/15例為靠近低密度影中央部出現(xiàn)網(wǎng)格狀、點(diǎn)狀及線樣強(qiáng)化。6/21未見強(qiáng)化。

靜脈期：上述動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化病灶繼續(xù)向病灶中心強(qiáng)化,強(qiáng)化厚薄不均,動(dòng)脈期未強(qiáng)化的6例病灶中有 2例出現(xiàn)輕度斑片狀強(qiáng)化,4例仍未強(qiáng)化。由于靜脈期主要以門靜脈供血的肝實(shí)質(zhì)密度增高,病灶相對(duì)呈現(xiàn)低密度且邊緣顯的更清楚。

延遲期：病灶中央的低密度范圍更加縮小,所有病灶均出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化。其中15/21例病灶中心出現(xiàn)片狀、線狀及點(diǎn)狀強(qiáng)化。延遲期中有5例病灶出現(xiàn)明顯強(qiáng)化。所有病灶呈現(xiàn)出的強(qiáng)化特點(diǎn)為“慢進(jìn)慢出”。

3 討論

周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌依其生長(zhǎng)方式分為腫塊型、管周侵潤(rùn)型、管內(nèi)生長(zhǎng)型[2],由于生長(zhǎng)類型不同所表現(xiàn)的 CT影像不同。腫塊型為腫瘤向外穿透膽管成膨脹性生長(zhǎng),邊緣多呈不規(guī)則的分葉狀。管周侵潤(rùn)型呈伸長(zhǎng)的針狀或樹枝狀表現(xiàn),受侵潤(rùn)的膽管壁不規(guī)則增厚,管腔狹窄甚至閉塞,易引起鄰近膽管擴(kuò)張。管內(nèi)生長(zhǎng)型可見擴(kuò)張的膽管內(nèi)乳頭狀或顆粒狀腫瘤,在強(qiáng)化過程中表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。本文21例患者中均為單發(fā)病灶,6例病灶中央有更低密度區(qū),但范圍小,密度基本均勻,這與有關(guān)報(bào)道稱壞死出血區(qū)域小,囊變罕見相符合。因此,這一點(diǎn)可作為與肝細(xì)胞的一個(gè)鑒別診斷點(diǎn),因?yàn)楦渭?xì)胞癌發(fā)生中央壞死比較常見。5例患者出現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石,與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)病原因與結(jié)石長(zhǎng)期刺激引起膽管上皮不典型增生有關(guān)相一致[3];本文中約50%的患者伴有腫瘤外或腫瘤內(nèi)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,其中一例引起非病灶側(cè)肝葉膽管擴(kuò)張,2例引起肝左葉及肝右葉膽管同時(shí)擴(kuò)張,分析其原因可能為(1)腫瘤在肝內(nèi)沿膽管侵潤(rùn)或在膽管內(nèi)生長(zhǎng)阻塞膽管,引起局部腫塊遠(yuǎn)端擴(kuò)張。(2)腫瘤沿膽管侵潤(rùn)至肝門水平,阻塞對(duì)側(cè)主肝管,引起對(duì)側(cè)肝葉內(nèi)膽管擴(kuò)張。(3)腫瘤直接侵犯肝門,致肝門水平膽管梗阻,引起左右肝葉內(nèi)膽管同時(shí)擴(kuò)張。(4)腫瘤生長(zhǎng)過程中包繞遠(yuǎn)端擴(kuò)張的膽管導(dǎo)致腫瘤內(nèi)膽管擴(kuò)張。由于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌腫瘤內(nèi)大部分為纖維組織,少部分為癌細(xì)胞,所以肝包膜內(nèi)陷回縮與接近肝包膜的腫瘤內(nèi)大量纖維組織收縮牽拉有關(guān)[4],這也是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌出現(xiàn)鈣化的原因,本文中3例患者出現(xiàn)肝包膜內(nèi)陷回縮,但所有患者均未見鈣化。5例出現(xiàn)肝門及腹膜后淋巴結(jié)腫大,CT表現(xiàn)為肝門區(qū)及腹膜后互相融合的軟組織密度影,呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化。三期強(qiáng)化過程中,造影劑進(jìn)入到纖維組織的時(shí)間及從纖維組織進(jìn)入血管的時(shí)間比較長(zhǎng),所以三期強(qiáng)化呈現(xiàn)出“慢進(jìn)慢出”的特點(diǎn),即動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯或強(qiáng)化病灶范圍小,門靜脈期及延遲期造影劑逐漸向病灶中央充填。

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