西安市紅十字會(huì)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科 (西安710054)劉 耿 高碧奇

股骨粗隆間骨折好發(fā)與于老年人,保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥多,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。自2004年 1月至 2007年 3月我院共對(duì)96例股骨粗隆間骨折采用股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)和動(dòng)力髖部螺紋釘(DHS)治療,療效令人滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本研究96例患者為高齡新鮮股骨粗隆間骨折患者。受傷原因:跌傷75例,車禍傷18例,其他3例。采用DSH進(jìn)行手術(shù)者 47例,男 22例、女25例 ,年齡64～ 81歲 ,平均 68歲;PFN進(jìn)行手術(shù)者 49例 ,男 23例、女 26例 ,年齡 65～ 83歲 ,平均71歲。骨折分型按 Jensen-Evans分型標(biāo)準(zhǔn) DSH組中 I型 9例,II型 19例 ,III型 10例 ,IV 型 5例 ,V型 2例 ,R型 2例 ;PFN組中 I型 5例 ,II型 16例 ,III型 12例 ,IV型 9例 ,V 型 3例 ,R型 4例。

2 方 法 患者入院后均予以患肢皮牽引,同時(shí)對(duì)癥治療合并的內(nèi)科疾病,3～10d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉 80例,全身麻醉 16例。

2.1 DSH組:患者平臥位于手術(shù)牽引床上,患側(cè)臀部墊高15°,先在C型臂 X線機(jī)透視下作牽引和手法復(fù)位,盡量使骨折對(duì)位,恢復(fù)頸干角及肢體長(zhǎng)度。然后將患肢固定并置于外展10°～ 15°,稍內(nèi)旋位,維持牽引 ,避免術(shù)中骨折移位。常規(guī)消毒鋪巾,在股骨近端外側(cè)切口,顯露大粗隆至骨折線下 7cm,在大粗隆基底下方 2.0cm處股骨干中部,應(yīng)用 135°DHS導(dǎo)向器向股骨頭頸方向打入導(dǎo)針,直達(dá)股骨頭軟骨下1.0cm處。測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度,選擇合適DHS聯(lián)合鉆頭,沿導(dǎo)針鉆孔,擰入相應(yīng)長(zhǎng)度滑動(dòng)拉力螺釘,安裝股骨外側(cè)套筒鋼板,鉆孔、攻絲、擰入鋼板螺釘,最后擰緊加壓螺釘。透視檢查復(fù)位固定情況,徹底止血,沖洗,放置引流,逐層縫合。

2.2 PFN組:體位及手法復(fù)位同上,在大轉(zhuǎn)子上做縱切口,長(zhǎng)約3～ 5cm,分離臀中肌,顯露大粗隆。在大粗隆尖稍內(nèi)側(cè)處開孔,擴(kuò)髓后,安裝好髓內(nèi)釘,用手順孔推入髓腔。通過瞄準(zhǔn)器向股骨頸方向分別打入髖部螺釘導(dǎo)針和股骨頸螺釘導(dǎo)針(正位透視股骨頸螺釘導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頸中下 1/3處,側(cè)位透視導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頸中心線,導(dǎo)針進(jìn)入深度應(yīng)較股骨頸螺釘長(zhǎng) 5 mm),鉆孔后,先擰入髖螺釘,再擰入股骨頸螺釘。再行遠(yuǎn)端鎖定(根據(jù)骨折類型選擇動(dòng)態(tài)或靜態(tài)交鎖),安裝尾帽,沖洗,放置引流,逐層縫合。少數(shù)骨折塊移位較大、復(fù)位困難的患者,需加做股骨上段外側(cè)切口,切開復(fù)位,再插釘固定。

兩組術(shù)后患肢外展中立位,穿防旋鞋,常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～ 7d,負(fù)壓引流 24～ 48h后拔除。術(shù)后 2～ 3d半臥位,鼓勵(lì)患者咳嗽,活動(dòng)關(guān)節(jié),防止肺部感染、褥瘡及靜脈栓塞,積極處理合并癥;術(shù)后1周用連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)裝置活動(dòng)髖、膝、踝關(guān)節(jié),每日 2次。一般對(duì)穩(wěn)定型骨折術(shù)后 2～ 3周鼓勵(lì)患者下地扶拐行走,不穩(wěn)定型骨折 4～ 6周扶拐下地行走,10～ 12周后攝片確認(rèn)骨折愈合時(shí)再逐步棄拐。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為顯著性差異。

結(jié) 果

參照黃公怡[1]等提出的關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后功能,96例患者獲 4～ 48個(gè)月隨訪,平均隨訪時(shí)間 24個(gè)月。手術(shù)切口均一期甲級(jí)愈合,無(wú)褥瘡及肺部感染的發(fā)生。DSH組 1例患者,由于術(shù)后過早下地負(fù)重致使螺釘鋼板折斷,出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形;2例患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈栓塞,經(jīng)使用低分子右旋糖酐及肝素等藥物治療后好轉(zhuǎn);1例患者術(shù)后1年內(nèi)因心肌梗死、腦血管等內(nèi)科疾病死亡。 PFN釘組 3例患者術(shù)后 1～ 3年內(nèi)因心肌梗死、腦血管等內(nèi)科疾病死亡。兩組相比PFN組手術(shù)時(shí)間平均、切口平均長(zhǎng)度、術(shù)中平均出血量、負(fù)重時(shí)間、平均愈合時(shí)間與DSH組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后平均頸干角丟失無(wú)顯著性差異(P＞ 0.05)(附表);髖關(guān)節(jié)綜合評(píng)分 DSH組:優(yōu) 27例,良15例 ,差 5例 ,優(yōu)良率 89.3%;PFN釘組:優(yōu) 32例 ,良 14例 ,差 3例,優(yōu)良率 93.8%;兩組優(yōu)良率比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

附表 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)(±s)

附表 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)(±s)

注:*與 DSH組相比 P＜0.05。

組 別 n 手術(shù)時(shí)間(min)創(chuàng)口大小(cm)出血量(ml)頸干角減少(°)負(fù)重時(shí)間(d)平均愈合時(shí)間(w)DSH組 47 106.3± 35.8 14.1± 2.1 369.8± 181.2 2.9± 2.6 90± 9 12.3± 1.2 PFN 組 49 90.2± 31.3* 13.4± 1.6* 296.6± 95.4* 3.1± 2.4 86± 9* 11.8± 1.0*

討 論

目前手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的方法很多,常用的方法有DHS和 PFN。DHS屬髓外固定系統(tǒng),能使骨折兩端緊密嵌插,同時(shí)通過負(fù)重或部分負(fù)重,產(chǎn)生軸向滑動(dòng),保持骨折斷端的緊密接觸,利于骨折愈合,治療穩(wěn)定性粗隆間骨折療效肯定;但對(duì)于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折,由于股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損,壓應(yīng)力不能通過股骨距傳導(dǎo),內(nèi)植定物上應(yīng)力增大,易產(chǎn)生螺釘切割股骨頭,鋼板疲勞斷裂,骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥,其發(fā)生率可達(dá) 6%～9%,對(duì)逆粗隆間骨折加壓作用可導(dǎo)致骨折段的分離,效果更差,失敗率可達(dá) 24%～ 56%[2]。

PFN是 AO/ASIF1996年開發(fā)的一種新型的髓內(nèi)固定器械,設(shè)計(jì)符合生物力學(xué)的要求,在股骨頸內(nèi)應(yīng)用了可承重的股骨頸螺釘和抗旋轉(zhuǎn)的髖部螺釘,并配以末端的特殊設(shè)計(jì),增加了骨折端的抗壓、抗拉能力,防止旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用引起的股骨頭骨折塊的旋轉(zhuǎn)切割,股骨頸內(nèi)雙釘承載應(yīng)力變化,能分散股骨干所受應(yīng)力,有效減少了釘與骨之間應(yīng)力,避免釘棒結(jié)合處發(fā)生斷裂,減少了股骨干骨折的發(fā)生,遠(yuǎn)端鎖釘能夠防止因嚴(yán)重粉碎骨折可能引起的骨折斷端短縮和旋轉(zhuǎn)移位,主釘?shù)膬蓚€(gè)遠(yuǎn)端鎖孔呈不同形狀,鎖釘安放在圓形孔上,用于不穩(wěn)定型骨折,屬于靜力性固定;而安放在橢圓形孔上用于穩(wěn)定型骨折,屬于動(dòng)力性固定,提高了骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性。同時(shí)髓內(nèi)釘與髖負(fù)重力線一致 ,受剪切力小 ,抗內(nèi)翻能力加強(qiáng),增加固定的穩(wěn)定性,降低了髖內(nèi)翻的發(fā)生率,可以滿足患者早期活動(dòng)和部分負(fù)重的需求,從而進(jìn)一步改善髖關(guān)節(jié)的功能,減少并發(fā)癥,提高患者的生活質(zhì)量,降低病死率。

本研究結(jié)果表明,與 DHS相比 PFN內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折固定牢靠、手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后負(fù)重時(shí)間早、骨折愈合時(shí)間短等特點(diǎn)。

[1]黃公怡,王福權(quán).鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中華骨科雜,1984,4(5):349-353.

[2]陶天遵主編.新編臨床骨科學(xué).北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2002:400-401.