■ 張 妮

2010年3月21日，美國(guó)國(guó)會(huì)眾議院以219票對(duì)212票的微弱優(yōu)勢(shì)通過(guò)了最終版本的醫(yī)療改革法案。毋庸置疑，美國(guó)醫(yī)改法案通過(guò)是一次歷史進(jìn)步，奧巴馬實(shí)現(xiàn)了近100年間幾屆政府幾次嘗試都未能實(shí)現(xiàn)的夢(mèng)想。但是，票數(shù)相當(dāng)尷尬是一個(gè)不容小覷的事實(shí)。微小的差距表明奧巴馬最終還是依靠民主黨在兩院的席位優(yōu)勢(shì)成功推進(jìn)改革，并沒(méi)有兌現(xiàn)競(jìng)選時(shí)許下的政黨間理性對(duì)話(huà)的承諾。共和黨議員再次集體投下反對(duì)票，沒(méi)有得到一張反對(duì)黨支持票而通過(guò)的法案在美國(guó)實(shí)屬罕見(jiàn)。與此同時(shí)，還有34位民主黨議員“倒戈”。蓋洛普最新民調(diào)顯示，醫(yī)改方案讓奧巴馬的支持率跌至46%，比最初就任時(shí)下降了26個(gè)百分點(diǎn)。

為什么美國(guó)醫(yī)療改革會(huì)進(jìn)行的如此步履維艱？為什么兩黨之間會(huì)如此堅(jiān)持各自的堅(jiān)持而決不妥協(xié)？為什么中國(guó)人民紛紛期盼政府能夠在醫(yī)療改革中發(fā)揮主導(dǎo)作用，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，而美國(guó)人民卻總是在市政廳會(huì)議中讓政府不要插手自己的醫(yī)療服務(wù)（Hand off my health care），堅(jiān)持自由選擇？——應(yīng)編輯部之邀，從本期開(kāi)始，我將就美國(guó)醫(yī)療改革過(guò)程，以民眾篇、政治篇、利益集團(tuán)篇分別介紹，希望能對(duì)上述疑問(wèn)做出解答。

醫(yī)療改革法案的通過(guò)僅僅是一個(gè)開(kāi)始，民意基礎(chǔ)是否牢固是一項(xiàng)法律能否順利推行的關(guān)鍵。醫(yī)改方案的實(shí)施對(duì)于美國(guó)民眾來(lái)說(shuō)可謂是有人歡喜有人憂(yōu)。沒(méi)有醫(yī)保的人群是此次醫(yī)改的最大受益者，也是最堅(jiān)定的支持者。醫(yī)療補(bǔ)助覆蓋范圍的擴(kuò)大將使更多低收入個(gè)人和家庭獲益。而對(duì)于富裕階層而言，醫(yī)改意味著多交稅。美國(guó)民眾最害怕什么？簡(jiǎn)單概括六個(gè)字“大政府，高稅收”。在美國(guó)人看來(lái)，這兩件事情會(huì)侵犯他們的個(gè)人財(cái)產(chǎn)和自由。這學(xué)期有一門(mén)課程為比較公共管理，一次課堂討論的主題是各國(guó)醫(yī)療體制比較。教授先播放一段包括英國(guó)、德國(guó)、日本、瑞士等國(guó)家醫(yī)療體制的短片，之后組織學(xué)生討論。討論中我發(fā)現(xiàn)，我個(gè)人的筆記記錄主要側(cè)重于三點(diǎn)差異：醫(yī)療支出占GDP的比重、醫(yī)療保障的覆蓋范圍以及看病預(yù)約等候的時(shí)間。而美國(guó)同學(xué)更加關(guān)注醫(yī)院以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要是政府運(yùn)作還是私人投資。那一刻，我深切體會(huì)到自由市場(chǎng)的價(jià)值觀在美國(guó)社會(huì)的根基有多深，他們對(duì)“大政府”這一概念是怎樣的恐懼。

反對(duì)醫(yī)改的民眾的邏輯在于，醫(yī)改法案會(huì)讓政府接管醫(yī)療行業(yè)，降低行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)性，限制民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的自由選擇權(quán)，對(duì)每一名美國(guó)公民強(qiáng)制要求投保否則將被罰款的條款違背美國(guó)憲法；醫(yī)改還會(huì)讓美國(guó)走上“高稅收高福利”的道路，從而最終削弱美國(guó)的經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)力和降低個(gè)人奮發(fā)進(jìn)取的動(dòng)力。他們將此上升到有悖于美國(guó)精神的高度。所以，討論中沒(méi)有一個(gè)美國(guó)同學(xué)喜歡英國(guó)的全民醫(yī)療模式。另外，他們還擔(dān)憂(yōu)，醫(yī)保覆蓋范圍擴(kuò)大后，更多人“瓜分”有限的醫(yī)療資源，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可能降低，如同英國(guó)一樣，將面臨預(yù)約等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的狀況。

所以說(shuō)，醫(yī)改能否在兩院以席位優(yōu)勢(shì)得到通過(guò)之后被美國(guó)社會(huì)接受，仍是一個(gè)很大的問(wèn)題。民主黨必須向民眾推銷(xiāo)醫(yī)改，繼續(xù)說(shuō)服對(duì)醫(yī)改持懷疑態(tài)度的半數(shù)美國(guó)民眾。有媒體形容奧巴馬此舉為“先上車(chē)，后補(bǔ)票”，現(xiàn)在沒(méi)有足夠民眾支持的情況下完成立法，再通過(guò)大量宣傳尋求支持。我所在的愛(ài)荷華州是三年前奧巴馬開(kāi)始宣布醫(yī)改計(jì)劃的地方，3月25日，奧巴馬再次來(lái)到這里，向民眾解釋醫(yī)改如何幫助小業(yè)主以及低收入者降低醫(yī)療成本。幾千人聚集到愛(ài)荷華大學(xué)聆聽(tīng)演講，絕大多數(shù)都是歡呼的支持者，但也不乏犀利的質(zhì)疑者。一位年輕人就大聲打斷奧巴馬的演講質(zhì)問(wèn)為什么法案中沒(méi)有公共選擇（public option）內(nèi)容。奧巴馬大聲回復(fù)：“年輕人，不要大叫，不要忘記將有3200萬(wàn)人因?yàn)檫@項(xiàng)法律得到醫(yī)療保險(xiǎn)”。