○張偉旋 （廣東省中醫(yī)院 廣東 廣州 510120）

（1）醫(yī)院的經(jīng)營意識和成本意識淡薄?，F(xiàn)代醫(yī)院所面臨的不是成本是否可以降低的問題，而是如何通過有效的方式來降低成本，如何從戰(zhàn)略的角度認識成本的問題。以往，受計劃經(jīng)濟的慣性影響，醫(yī)院在抓醫(yī)療質(zhì)量、開展新項目時，很少在降低醫(yī)療成本上下功夫，往往是搞投入不計成本，重收入忽略支出；另外職工的成本意識及降低成本的主動性尚未建立，也給醫(yī)院成本管理工作造成一定的困難。

一、實施成本管理的必要性

1、背景分析

醫(yī)院經(jīng)濟管理經(jīng)歷了以計劃經(jīng)濟時期的財政投入為主和以經(jīng)濟體制改革以后的市場收入為主的兩個發(fā)展階段，現(xiàn)時，醫(yī)院經(jīng)濟管理將進入以成本管理為主的第三個發(fā)展階段。在這一階段，一方面，政府將對醫(yī)院的補償逐年減少，醫(yī)院面臨生存危機；另一方面，社會各界覺得看病太貴、政府推動“醫(yī)院管理年”活動，要求各醫(yī)院降低病人費用，醫(yī)院依靠大幅度增加收入來支撐收支平衡的路子越走越窄，現(xiàn)實迫使醫(yī)院的經(jīng)營者們不得不把維持收支平衡的重點轉(zhuǎn)向醫(yī)院自身的成本管理，實施成本管理成為醫(yī)院發(fā)展的客觀形勢的要求、內(nèi)部管理的需要。

2、醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀

（1）醫(yī)院的經(jīng)營意識和成本意識淡薄。現(xiàn)代醫(yī)院所面臨的不是成本是否可以降低的問題，而是如何通過有效的方式來降低成本，如何從戰(zhàn)略的角度認識成本的問題。以往，受計劃經(jīng)濟的慣性影響，醫(yī)院在抓醫(yī)療質(zhì)量、開展新項目時，很少在降低醫(yī)療成本上下功夫，往往是搞投入不計成本，重收入忽略支出；另外職工的成本意識及降低成本的主動性尚未建立，也給醫(yī)院成本管理工作造成一定的困難。

（2）行政管理及后勤保障部門的成本核算和效益評估缺乏有效手段。多數(shù)醫(yī)院目前經(jīng)營機制和環(huán)境不健全，利益和風險不明確，沒有明確的職能機構(gòu)負責成本管理工作，造成成本管理范疇的片面化，即只注意醫(yī)療服務過程的成本管理，而忽視行政后勤服務過程的成本管理。行政管理部門是負責組織與管理醫(yī)療業(yè)務的部門，后勤保障部門是為醫(yī)療活動服務的輔助業(yè)務部門。這兩個部門的成本開支在醫(yī)院總成本中占有較大比重，尤其是大型綜合性醫(yī)院，這部分的開支所占比例更高。對這部分費用進行嚴格核算，對這兩個部門的開支進行有效控制，對于醫(yī)院降低成本、提高效益有著直接而關(guān)鍵的作用。

（3）多數(shù)醫(yī)院目前以獎金分配核算代替成本管理，無力控制成本的同時間接驅(qū)使醫(yī)療費用的上漲?，F(xiàn)行的獎金分配形式只能是收入減支出，節(jié)余部分按一定百分比提取科室獎金。與各成本責任中心利益直接關(guān)聯(lián)的是節(jié)余，在節(jié)余率一定的情況下，可能驅(qū)使醫(yī)生通過增加病人的收費項目來提高利潤，從而增加了病人的醫(yī)療費用。

（4）成本管理停留在事后成本管理階段。醫(yī)院成本管理應該包括事前制定成本計劃和成本控制標準、事中成本差異揭示和控制、事后成本控制反饋三個內(nèi)容的完整體系。但大部分醫(yī)院的成本控制僅停留在事后控制的階段。事后準確的成本核算可以讓醫(yī)院領(lǐng)導了解醫(yī)院的成本耗費情況，但這些成本耗費是否合理，以及可否在成本耗費發(fā)生或尚未發(fā)生時進行有效的控制卻沒有相應的配套措施。

因此，醫(yī)院要在目前的形勢環(huán)境下生存發(fā)展下去，必須借助于經(jīng)濟管理手段，進行成本核算，實施成本控制，不斷降低投入成本，以一種現(xiàn)代企業(yè)制度管理企業(yè)的辦法來管理醫(yī)院。

二、實施成本管理的步驟

1、進一步更新觀念，使醫(yī)院全體人員充分認識到成本管理在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的重要性

為保證成本管理的順利進行，首先在思想上，醫(yī)院各級領(lǐng)導應該進一步更新觀念、增強經(jīng)濟意識，認識到成本管理是加強醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要手段。各級領(lǐng)導的重視和支持是成本管理工作取得成功的重要保障。另外，成本管理是一項涉及面廣、綜合性強的系統(tǒng)工作，需要各部門分工協(xié)作，全體人員共配合。臨床一線的醫(yī)護人員直接涉及到成本消耗，因此對于醫(yī)護人員，要加強成本管理的宣教工作，培養(yǎng)他們的成本意識，加強科室內(nèi)部的各項實物管理，降低成本，杜絕浪費；醫(yī)院的藥庫、器材等各個實物管理部門是成本管理要涉及的重點單位，對于這些單位的人員，更要使他們認識到成本管理可以促進實物管理和庫房建設(shè)，一定要積極主動配合成本管理工作，同時加強自身建設(shè)；對于行政管理部門，由于他們是醫(yī)院管理的職能部門，更應對成本管理有深刻的理論認識和加強成本管理的自覺主動性。醫(yī)院各部門的密切配合，全體員工的共同努力是搞好成本管理工作的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

2、實施成本管理

（1）制定成本計劃。成本計劃編制的一般步驟為：第一，收集和整理編制成本計劃所需的各種基礎(chǔ)資料，如各臨床科室的負荷能力，病床周轉(zhuǎn)計劃，材料、勞動工資和費用支出定額等；第二，預計和分析上期成本計劃的執(zhí)行情況，總結(jié)經(jīng)驗和存在問題，提出新的改進措施；第三，確定影響計劃期成本變化的各項因素，在此基礎(chǔ)上進行成本降低指標的試算和調(diào)整；第四，正式編制成本計劃，要按科室和醫(yī)院分別進行，以明確經(jīng)濟責任。

（2）進行成本核算。通常的成本責任中心都是以臨床科室和藥品經(jīng)營部門為主，然后把醫(yī)療輔助部門、醫(yī)療技術(shù)部門、藥品輔助部門、行政部門和后勤保障部門所發(fā)生的支出按一定比例分攤到各臨床科室，這個做法把一部分不可控成本加入各責任中心的總成本中，容易造成責任不清、令各成本責任中心缺乏動力。因此，應把各醫(yī)療輔助部門、醫(yī)療技術(shù)部門、藥品輔助部門、行政部門、后勤保障部門和各臨床科室、藥品經(jīng)營部門等同看待，均建立成本責任中心，以直接考核其成本支出情況。為配合管理的需要，成本核算應該有兩個層次，第一個層次是直接面對各成本責任中心負責人，以各科室為最終對象的，第二個層次是面對醫(yī)院決策人，以整家醫(yī)院為最終對象的。

第一層次的成本核算，是把可控成本分別歸入各成本責任中心，其中可控成本包括：第一，人力成本（人員經(jīng)費）：指直接為成本責任中心活動提供的各種勞動報酬，包括職工的應發(fā)基本工資、津貼、獎金、社會保障繳款、工會福利經(jīng)費及其他（包括臨時工工資、加班費、夜誤餐費、公積金、防暑降溫費、子女保育費、獨生子女補貼、探親路費、喪葬撫恤費、醫(yī)藥費、外聘人員費用等其他支出）。第二，材料消耗：指直接用于成本責任中心活動的各種材料消耗，包括衛(wèi)生材料、消耗性藥品、低值易耗品、其他材料等。第三，設(shè)備成本：指直接用于成本責任中心活動的儀器設(shè)備支出，包括固定資產(chǎn)折舊費、日常維修費、租賃費等。第四，水、電、汽、油、煤等消耗。第五，公用經(jīng)費：包括辦公費、交通費、差旅費、郵電費、宣傳學習費、業(yè)務印刷費、培訓費、租賃費、燃氣燃料費、洗滌費、科研費、裝卸費、運雜費及其他。第六，業(yè)務招待費：規(guī)定額度之內(nèi)實際開支的業(yè)務招待費。第七，其他費用：指其他為組織和管理成本責任中心活動所發(fā)生的費用。值得一提的是，在現(xiàn)實管理中，有一些可控成本不容易直接取得，例如水費、電費等，為全面核算各中心的可控成本，可按一定的標準，如收入、面積、人數(shù)等，把這些費用分攤到各成本責任中心。

經(jīng)過第一層次的核算，可以直接得出各成本責任中心的可控成本，再得出與收入或服務量的比較結(jié)果，把上述數(shù)據(jù)作橫向各相似責任中心對比和縱向不同年份對比，可以得出各成本責任中心的成本控制情況，并據(jù)此進行調(diào)控。

第二層次的成本核算主要是為醫(yī)院領(lǐng)導決策提供依據(jù)的。為決定以后醫(yī)院的發(fā)展重點，醫(yī)院領(lǐng)導人需要知道各臨床科室和藥品經(jīng)營部門的投入產(chǎn)出效益比，這就需要實行完全成本核算：首先，把各責任中心的不可控成本按一定比例分攤到各成本責任中心，例如房屋的折舊按面積分攤、離退休人員工資按職工人數(shù)分攤等；然后，把醫(yī)療輔助部門、醫(yī)療技術(shù)部門、藥品輔助部門、行政部門和后勤保障部門的成本按一定的順序分四次分攤到臨床科室和藥品經(jīng)營部門，見圖1。

在四次分攤過程中，要注意的是，分攤的是各責任中心的計劃可控成本加分攤得到的不可控成本。因為要客觀地分析各臨床科室和藥品經(jīng)營部門的全成本，需要剔除醫(yī)療輔助部門、醫(yī)療技術(shù)部門、藥品輔助部門、行政部門和后勤保障部門成本中的不合理因素。

圖1

（3）成本分析評價和成本控制。完成兩個層次的成本分析后，把得出的數(shù)據(jù)分別與已制定的成本計劃、橫向各相似責任中心和縱向不同年份對比，可以得出各成本責任中心的成本控制情況，并據(jù)此進行調(diào)控。

綜上所述，隨著社會主義市場經(jīng)濟的深入開展，衛(wèi)生事業(yè)改革步伐的不斷加快，各大醫(yī)院都面臨著市場的挑戰(zhàn)和機遇。醫(yī)院要生存發(fā)展就必須加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的質(zhì)量效益發(fā)展道路，成本管理在醫(yī)院經(jīng)營管理中的位置將因此而越來越突出，越來越緊迫。應用企業(yè)成本學來管理醫(yī)院，將成本核算的方法引入現(xiàn)代醫(yī)院管理，正是醫(yī)院走上質(zhì)量效益發(fā)展之路的一種必然選擇。

[1]詹群生：成本控制是醫(yī)院經(jīng)營的有效途徑[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2004（11）.

[2]曹黎明、文世華：加強醫(yī)院成本管理的探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2002（8）.