○張偉旋 （廣東省中醫(yī)院 廣東 廣州 510120）

（1）醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)意識(shí)和成本意識(shí)淡薄?，F(xiàn)代醫(yī)院所面臨的不是成本是否可以降低的問題，而是如何通過有效的方式來降低成本，如何從戰(zhàn)略的角度認(rèn)識(shí)成本的問題。以往，受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的慣性影響，醫(yī)院在抓醫(yī)療質(zhì)量、開展新項(xiàng)目時(shí)，很少在降低醫(yī)療成本上下功夫，往往是搞投入不計(jì)成本，重收入忽略支出；另外職工的成本意識(shí)及降低成本的主動(dòng)性尚未建立，也給醫(yī)院成本管理工作造成一定的困難。

一、實(shí)施成本管理的必要性

1、背景分析

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理經(jīng)歷了以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的財(cái)政投入為主和以經(jīng)濟(jì)體制改革以后的市場(chǎng)收入為主的兩個(gè)發(fā)展階段，現(xiàn)時(shí)，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理將進(jìn)入以成本管理為主的第三個(gè)發(fā)展階段。在這一階段，一方面，政府將對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償逐年減少，醫(yī)院面臨生存危機(jī)；另一方面，社會(huì)各界覺得看病太貴、政府推動(dòng)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，要求各醫(yī)院降低病人費(fèi)用，醫(yī)院依靠大幅度增加收入來支撐收支平衡的路子越走越窄，現(xiàn)實(shí)迫使醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者們不得不把維持收支平衡的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向醫(yī)院自身的成本管理，實(shí)施成本管理成為醫(yī)院發(fā)展的客觀形勢(shì)的要求、內(nèi)部管理的需要。

2、醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀

（1）醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)意識(shí)和成本意識(shí)淡薄?，F(xiàn)代醫(yī)院所面臨的不是成本是否可以降低的問題，而是如何通過有效的方式來降低成本，如何從戰(zhàn)略的角度認(rèn)識(shí)成本的問題。以往，受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的慣性影響，醫(yī)院在抓醫(yī)療質(zhì)量、開展新項(xiàng)目時(shí)，很少在降低醫(yī)療成本上下功夫，往往是搞投入不計(jì)成本，重收入忽略支出；另外職工的成本意識(shí)及降低成本的主動(dòng)性尚未建立，也給醫(yī)院成本管理工作造成一定的困難。

（2）行政管理及后勤保障部門的成本核算和效益評(píng)估缺乏有效手段。多數(shù)醫(yī)院目前經(jīng)營(yíng)機(jī)制和環(huán)境不健全，利益和風(fēng)險(xiǎn)不明確，沒有明確的職能機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)成本管理工作，造成成本管理范疇的片面化，即只注意醫(yī)療服務(wù)過程的成本管理，而忽視行政后勤服務(wù)過程的成本管理。行政管理部門是負(fù)責(zé)組織與管理醫(yī)療業(yè)務(wù)的部門，后勤保障部門是為醫(yī)療活動(dòng)服務(wù)的輔助業(yè)務(wù)部門。這兩個(gè)部門的成本開支在醫(yī)院總成本中占有較大比重，尤其是大型綜合性醫(yī)院，這部分的開支所占比例更高。對(duì)這部分費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格核算，對(duì)這兩個(gè)部門的開支進(jìn)行有效控制，對(duì)于醫(yī)院降低成本、提高效益有著直接而關(guān)鍵的作用。

（3）多數(shù)醫(yī)院目前以獎(jiǎng)金分配核算代替成本管理，無力控制成本的同時(shí)間接驅(qū)使醫(yī)療費(fèi)用的上漲?，F(xiàn)行的獎(jiǎng)金分配形式只能是收入減支出，節(jié)余部分按一定百分比提取科室獎(jiǎng)金。與各成本責(zé)任中心利益直接關(guān)聯(lián)的是節(jié)余，在節(jié)余率一定的情況下，可能驅(qū)使醫(yī)生通過增加病人的收費(fèi)項(xiàng)目來提高利潤(rùn)，從而增加了病人的醫(yī)療費(fèi)用。

（4）成本管理停留在事后成本管理階段。醫(yī)院成本管理應(yīng)該包括事前制定成本計(jì)劃和成本控制標(biāo)準(zhǔn)、事中成本差異揭示和控制、事后成本控制反饋三個(gè)內(nèi)容的完整體系。但大部分醫(yī)院的成本控制僅停留在事后控制的階段。事后準(zhǔn)確的成本核算可以讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)了解醫(yī)院的成本耗費(fèi)情況，但這些成本耗費(fèi)是否合理，以及可否在成本耗費(fèi)發(fā)生或尚未發(fā)生時(shí)進(jìn)行有效的控制卻沒有相應(yīng)的配套措施。

因此，醫(yī)院要在目前的形勢(shì)環(huán)境下生存發(fā)展下去，必須借助于經(jīng)濟(jì)管理手段，進(jìn)行成本核算，實(shí)施成本控制，不斷降低投入成本，以一種現(xiàn)代企業(yè)制度管理企業(yè)的辦法來管理醫(yī)院。

二、實(shí)施成本管理的步驟

1、進(jìn)一步更新觀念，使醫(yī)院全體人員充分認(rèn)識(shí)到成本管理在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要性

為保證成本管理的順利進(jìn)行，首先在思想上，醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該進(jìn)一步更新觀念、增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)意識(shí)，認(rèn)識(shí)到成本管理是加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要手段。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是成本管理工作取得成功的重要保障。另外，成本管理是一項(xiàng)涉及面廣、綜合性強(qiáng)的系統(tǒng)工作，需要各部門分工協(xié)作，全體人員共配合。臨床一線的醫(yī)護(hù)人員直接涉及到成本消耗，因此對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，要加強(qiáng)成本管理的宣教工作，培養(yǎng)他們的成本意識(shí)，加強(qiáng)科室內(nèi)部的各項(xiàng)實(shí)物管理，降低成本，杜絕浪費(fèi)；醫(yī)院的藥庫(kù)、器材等各個(gè)實(shí)物管理部門是成本管理要涉及的重點(diǎn)單位，對(duì)于這些單位的人員，更要使他們認(rèn)識(shí)到成本管理可以促進(jìn)實(shí)物管理和庫(kù)房建設(shè)，一定要積極主動(dòng)配合成本管理工作，同時(shí)加強(qiáng)自身建設(shè)；對(duì)于行政管理部門，由于他們是醫(yī)院管理的職能部門，更應(yīng)對(duì)成本管理有深刻的理論認(rèn)識(shí)和加強(qiáng)成本管理的自覺主動(dòng)性。醫(yī)院各部門的密切配合，全體員工的共同努力是搞好成本管理工作的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

2、實(shí)施成本管理

（1）制定成本計(jì)劃。成本計(jì)劃編制的一般步驟為：第一，收集和整理編制成本計(jì)劃所需的各種基礎(chǔ)資料，如各臨床科室的負(fù)荷能力，病床周轉(zhuǎn)計(jì)劃，材料、勞動(dòng)工資和費(fèi)用支出定額等；第二，預(yù)計(jì)和分析上期成本計(jì)劃的執(zhí)行情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和存在問題，提出新的改進(jìn)措施；第三，確定影響計(jì)劃期成本變化的各項(xiàng)因素，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行成本降低指標(biāo)的試算和調(diào)整；第四，正式編制成本計(jì)劃，要按科室和醫(yī)院分別進(jìn)行，以明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

（2）進(jìn)行成本核算。通常的成本責(zé)任中心都是以臨床科室和藥品經(jīng)營(yíng)部門為主，然后把醫(yī)療輔助部門、醫(yī)療技術(shù)部門、藥品輔助部門、行政部門和后勤保障部門所發(fā)生的支出按一定比例分?jǐn)偟礁髋R床科室，這個(gè)做法把一部分不可控成本加入各責(zé)任中心的總成本中，容易造成責(zé)任不清、令各成本責(zé)任中心缺乏動(dòng)力。因此，應(yīng)把各醫(yī)療輔助部門、醫(yī)療技術(shù)部門、藥品輔助部門、行政部門、后勤保障部門和各臨床科室、藥品經(jīng)營(yíng)部門等同看待，均建立成本責(zé)任中心，以直接考核其成本支出情況。為配合管理的需要，成本核算應(yīng)該有兩個(gè)層次，第一個(gè)層次是直接面對(duì)各成本責(zé)任中心負(fù)責(zé)人，以各科室為最終對(duì)象的，第二個(gè)層次是面對(duì)醫(yī)院決策人，以整家醫(yī)院為最終對(duì)象的。

第一層次的成本核算，是把可控成本分別歸入各成本責(zé)任中心，其中可控成本包括：第一，人力成本（人員經(jīng)費(fèi)）：指直接為成本責(zé)任中心活動(dòng)提供的各種勞動(dòng)報(bào)酬，包括職工的應(yīng)發(fā)基本工資、津貼、獎(jiǎng)金、社會(huì)保障繳款、工會(huì)福利經(jīng)費(fèi)及其他（包括臨時(shí)工工資、加班費(fèi)、夜誤餐費(fèi)、公積金、防暑降溫費(fèi)、子女保育費(fèi)、獨(dú)生子女補(bǔ)貼、探親路費(fèi)、喪葬撫恤費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、外聘人員費(fèi)用等其他支出）。第二，材料消耗：指直接用于成本責(zé)任中心活動(dòng)的各種材料消耗，包括衛(wèi)生材料、消耗性藥品、低值易耗品、其他材料等。第三，設(shè)備成本：指直接用于成本責(zé)任中心活動(dòng)的儀器設(shè)備支出，包括固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、日常維修費(fèi)、租賃費(fèi)等。第四，水、電、汽、油、煤等消耗。第五，公用經(jīng)費(fèi)：包括辦公費(fèi)、交通費(fèi)、差旅費(fèi)、郵電費(fèi)、宣傳學(xué)習(xí)費(fèi)、業(yè)務(wù)印刷費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、租賃費(fèi)、燃?xì)馊剂腺M(fèi)、洗滌費(fèi)、科研費(fèi)、裝卸費(fèi)、運(yùn)雜費(fèi)及其他。第六，業(yè)務(wù)招待費(fèi)：規(guī)定額度之內(nèi)實(shí)際開支的業(yè)務(wù)招待費(fèi)。第七，其他費(fèi)用：指其他為組織和管理成本責(zé)任中心活動(dòng)所發(fā)生的費(fèi)用。值得一提的是，在現(xiàn)實(shí)管理中，有一些可控成本不容易直接取得，例如水費(fèi)、電費(fèi)等，為全面核算各中心的可控成本，可按一定的標(biāo)準(zhǔn)，如收入、面積、人數(shù)等，把這些費(fèi)用分?jǐn)偟礁鞒杀矩?zé)任中心。

經(jīng)過第一層次的核算，可以直接得出各成本責(zé)任中心的可控成本，再得出與收入或服務(wù)量的比較結(jié)果，把上述數(shù)據(jù)作橫向各相似責(zé)任中心對(duì)比和縱向不同年份對(duì)比，可以得出各成本責(zé)任中心的成本控制情況，并據(jù)此進(jìn)行調(diào)控。

第二層次的成本核算主要是為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)的。為決定以后醫(yī)院的發(fā)展重點(diǎn)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人需要知道各臨床科室和藥品經(jīng)營(yíng)部門的投入產(chǎn)出效益比，這就需要實(shí)行完全成本核算：首先，把各責(zé)任中心的不可控成本按一定比例分?jǐn)偟礁鞒杀矩?zé)任中心，例如房屋的折舊按面積分?jǐn)?、離退休人員工資按職工人數(shù)分?jǐn)偟龋蝗缓?，把醫(yī)療輔助部門、醫(yī)療技術(shù)部門、藥品輔助部門、行政部門和后勤保障部門的成本按一定的順序分四次分?jǐn)偟脚R床科室和藥品經(jīng)營(yíng)部門，見圖1。

在四次分?jǐn)傔^程中，要注意的是，分?jǐn)偟氖歉髫?zé)任中心的計(jì)劃可控成本加分?jǐn)偟玫降牟豢煽爻杀尽Ｒ驗(yàn)橐陀^地分析各臨床科室和藥品經(jīng)營(yíng)部門的全成本，需要剔除醫(yī)療輔助部門、醫(yī)療技術(shù)部門、藥品輔助部門、行政部門和后勤保障部門成本中的不合理因素。

圖1

（3）成本分析評(píng)價(jià)和成本控制。完成兩個(gè)層次的成本分析后，把得出的數(shù)據(jù)分別與已制定的成本計(jì)劃、橫向各相似責(zé)任中心和縱向不同年份對(duì)比，可以得出各成本責(zé)任中心的成本控制情況，并據(jù)此進(jìn)行調(diào)控。

綜上所述，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深入開展，衛(wèi)生事業(yè)改革步伐的不斷加快，各大醫(yī)院都面臨著市場(chǎng)的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。醫(yī)院要生存發(fā)展就必須加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的質(zhì)量效益發(fā)展道路，成本管理在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中的位置將因此而越來越突出，越來越緊迫。應(yīng)用企業(yè)成本學(xué)來管理醫(yī)院，將成本核算的方法引入現(xiàn)代醫(yī)院管理，正是醫(yī)院走上質(zhì)量效益發(fā)展之路的一種必然選擇。

[1]詹群生：成本控制是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的有效途徑[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2004（11）.

[2]曹黎明、文世華：加強(qiáng)醫(yī)院成本管理的探討[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2002（8）.