○曹芳

（福州黎明職業(yè)技術學院 福建 福州 350002）

一、藥品價格虛高成因分析

1、政府部門藥品價格監(jiān)管不力

政府部門對藥品價格監(jiān)管不力體現在政府的信息不對稱之上。由于藥品本身的特殊性，生產過程相對比較復雜，專業(yè)技術性較強，政府部門很難準確掌握各類藥品的真實生產成本和其他各種費用的消耗，導致了政府部門對藥品生產的信息掌握不對稱，使得藥品生產廠商對一些藥品成本進行虛報。

2、醫(yī)療保險制度不完善

目前我國醫(yī)療保險制度有兩方面的不足：一是實行醫(yī)療保險費用后付制，也就是按照實際發(fā)生的醫(yī)療費用給予一定比例的報銷，這種方式缺乏費用制約機制。二是實行定點醫(yī)療制度，患者只能在醫(yī)保指定的醫(yī)院就診才能報銷，這種做法在一定程度上造成了醫(yī)院在藥品銷售中的壟斷地位。

3、醫(yī)患信息不對稱導致委托代理風險

由于醫(yī)藥市場信息嚴重不對稱，患者無論事前還是事后都難以對醫(yī)院的行為進行評價。患者只能把自己交給醫(yī)生，兩者就形成了一種委托代理關系，即患者作為委托人委托醫(yī)生選擇治療藥品，而醫(yī)生作為代理人替患者選擇治療藥品，對患者用什么藥，用多大量完全由醫(yī)生決定。在缺乏監(jiān)督的情況下，醫(yī)生很容易為獲取回扣盡可能向患者開出高價藥。

4、“以藥養(yǎng)醫(yī)”是藥價虛高的體制原因

“以藥養(yǎng)醫(yī)”是指醫(yī)療機構在進價基礎上加價一定比例出售藥品，獲取額外收入以彌補其經營成本，這是我國現有的醫(yī)療機構經濟補償機制。目前我國的醫(yī)院補償機制問題非常突出，90%以上的醫(yī)院為公立醫(yī)院，而政府給各級醫(yī)療機構的補貼較少（政府給醫(yī)院的財政支出補貼為20%，剩下的80%由醫(yī)院自己解決），國家在發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)方面投入嚴重不足，致使醫(yī)院要像企業(yè)一樣自負盈虧。這樣一來，醫(yī)院就不得不通過“以藥養(yǎng)醫(yī)”來維持運行和發(fā)展。

二、藥價虛高的博弈分析

1、政府和醫(yī)藥廠商之間的博弈

假設博弈中只有一個政府機構與一家醫(yī)藥廠商。政府機構在此博弈中有兩種選擇：對醫(yī)藥廠商的生產經營進行監(jiān)督或者不監(jiān)督。醫(yī)藥廠商自身又存在兩種選擇：對政府機構進行尋租以期虛報藥價獲得高額收益，或者選擇不進行尋租。醫(yī)藥廠商進行尋租會發(fā)生成本，政府機構對醫(yī)藥廠商進行監(jiān)督也需要成本。設S為政府機構不對醫(yī)藥廠商進行監(jiān)督所需承擔的一切成本，這其中包括自身政績減少等方面；S1為醫(yī)藥廠商在正常生產情況下所能獲得正常收益；S2為醫(yī)藥廠商進行報價是以虛報高出實際成本的價格，如果醫(yī)藥廠商對政府機構進行尋租，則無論政府機構采取哪種策略，醫(yī)藥廠商均不會有此項支出，即為其得益；C為政府機構對醫(yī)藥廠商進行監(jiān)督所發(fā)生的成本；F為醫(yī)藥廠商對政府進行尋租而發(fā)生的成本；f為政府機構選擇監(jiān)督策略時醫(yī)藥廠商所受到的處罰（當醫(yī)藥廠商選擇尋租策略而進行監(jiān)督的政府部門屬于地方政府，迫于中央政府的壓力，監(jiān)督部門仍會對醫(yī)藥廠商進行處罰，處罰金額為f，但此時對醫(yī)藥廠商而言還會有S2的收益）。一般情況下，S2會大于f與F之和，否則醫(yī)藥廠商也不會選擇對政府機構進行尋租。假設S2＞f+F，在此條件下，不存在純戰(zhàn)略的納什均衡?，F分析求解混合戰(zhàn)略的納什均衡。

圖1 政府跟醫(yī)藥廠商之間的博弈矩陣圖

設地方政府機構對于醫(yī)藥廠商進行監(jiān)督的概率為p，則不進行監(jiān)督的概率為1-p；醫(yī)藥廠商對地方政府機構進行尋租的概率為q，則不進行尋租的概率為1-q。現對醫(yī)藥廠商所作的不同選擇期望收益進行分析：若給p定值，醫(yī)藥廠商對政府機構進行尋租，則有 E（q=1）=S1+S2-fp-F；Ee（p，0）=S1+S2-S2p。

解 Ee（p，1）=（p，0），可得 p*=FS2-f，即：如果政府機構監(jiān)督的概率大于FS2-f，醫(yī)藥廠商的最優(yōu)選擇是進行尋租；如果政府機構監(jiān)督的概率等于FS2-f，則醫(yī)藥廠商隨機的選擇進行尋租或者不尋租。

若q值是給定的，政府機構選擇對醫(yī)藥廠商進行監(jiān)督（p=1）和不進行監(jiān)督（p=0）時，期望收益分別為：Ee（1，q）=Fq+fq-c；Ee（0，q）=Fq-S。 解 Ee（1，q）=Ee（0，q），可 得 q*=C-Sf，即如果醫(yī)藥廠商進行尋租的概率小于C-Sf，政府機構的最優(yōu)選擇是不監(jiān)督醫(yī)藥廠商；如果醫(yī)藥廠商尋租的概率大于C-Sf，政府機構此時的最優(yōu)選擇策略是監(jiān)督醫(yī)藥廠商；如果醫(yī)藥廠商尋租的概率等于C-Sf，政府機構隨機地選擇監(jiān)督或者不監(jiān)督醫(yī)藥廠商。

因此，混合戰(zhàn)略的納什均衡是：p*=FS2-f，q*=C-Sf，即政府機構的醫(yī)藥監(jiān)督以FS-f的概率選擇監(jiān)督，而想獲得高額收益的醫(yī)藥廠商以C-Sf的概率選擇進行尋租。政府機構在博弈中的納什均衡與醫(yī)藥廠商的尋租成本，政府機構對醫(yī)藥廠商的處罰金額以及醫(yī)藥廠商在進行報價時虛報高出實際成本的價格S2有直接的關系：在（S2-f）一定的條件下，如果p*越大，F就會增大，即如果政府機構監(jiān)督的概率增大，則意味著其監(jiān)督力度增大，而隨著監(jiān)督力度增大，必然使想要獲得高額收益的醫(yī)藥生產企業(yè)加大其對政府的尋租額；如果F值與S2值給定，f會隨著p*的增大而增大，即政府機構的監(jiān)督成本C，政府對企業(yè)的處罰額f以及醫(yī)藥廠商虛報藥價與實際價差價S2有直接的關系：在（C-S）一定的條件下，q*的值會隨著f值的增大而減小，即政府機構對企業(yè)的處罰金額與醫(yī)藥廠商進行尋租概率是成反方向變化的；如果給定f值和S值，則q*與C的變化方向相同，這是因為政府機構對醫(yī)藥廠商的監(jiān)督投入越大，監(jiān)督力度就越大，醫(yī)藥廠商為了得到相對較多的收益就會更多選擇對政府機構進行尋租；反之如果政府機構醫(yī)藥廠商的監(jiān)督投入較小，監(jiān)督力度減小，醫(yī)藥廠商對政府機構進行尋租的概率就不會很高。

就我國目前情況而言，由于政府機構與醫(yī)藥廠商關系復雜，加之我國現行財稅政策影響，導致地方財政收入直接與醫(yī)藥廠商經濟利益息息相關，所以政府機構與醫(yī)藥廠商之間利益一體化傾向十分嚴重。醫(yī)藥廠商的尋租率遠高于均衡值q*，相應的是，政府機構對醫(yī)藥廠商有效監(jiān)督的概率小于原均衡概率p*，最終導致醫(yī)藥廠商虛報藥價發(fā)生率較高。

2、醫(yī)藥廠商和醫(yī)院之間的博弈

假設：A為醫(yī)藥廠商（生產商，批發(fā)商，零售商），B為醫(yī)院。如果兩者之間合作，那么分兩種情況：

一方面，A將自己生產經營的藥品制定高價格銷售給B，B收下A的回扣，以開處方等形式銷售A的高價藥品給最終消費者（患者）。

另一方面，A不給B回扣，B根本不銷售A的藥品給最終消費者（患者）。

假設D為不合作，也分兩種情況：

一方面，A不給B回扣，將自己生產經營的藥品低價格銷售給B，保證自己成本費用降低，利潤升高。

另一方面，B不收A的回扣，根本不銷售A的藥品給最終消費者（患者），或者轉而銷售其他有更高回扣可拿的高價藥品給最終消費者（患者）。

圖2 醫(yī)藥廠商跟醫(yī)院之間的博弈矩陣圖

如果醫(yī)藥廠商、醫(yī)院都選擇合作，則雙方各得4分；如果一方選擇合作，另一方選擇不合作，則選擇合作的一方得零分，選擇不合作的一方得6分；如果醫(yī)藥廠商、醫(yī)院都選擇不合作，雙方各得2分。

在一次博弈中，醫(yī)藥廠商、醫(yī)院單方面的最優(yōu)策略就會選擇不合作，那么不會出現對藥品人為制定虛高價格問題，同時醫(yī)藥廠商、醫(yī)院之間也不會開展藥品購銷業(yè)務，雙方作為一個整體的利益最低，但不是帕累托最優(yōu)的。但在現實生活中，醫(yī)藥廠商與醫(yī)院會開展長期業(yè)務，進行多次重復博弈，因此醫(yī)藥廠商、醫(yī)院會選擇合作，藥品價格自然會人為設為高價，藥品價格虛高也就不足為奇了。

3、醫(yī)藥廠商之間的博弈

由于醫(yī)生的信息不完全性，對各個醫(yī)藥廠商的信息掌握不同，他們肯定會在醫(yī)藥廠商之間進行選擇，這樣就為醫(yī)藥廠商提供了機會。醫(yī)藥廠商需通過各種手段盡力賣自己的藥品，難免進行博弈。

假設：參與者：A醫(yī)藥廠商，B醫(yī)藥廠商；策略集：給回扣，不給回扣（由于參與者給回扣與不給回扣屬于私人信息，因此雙方的策略只有給回扣與不給回扣兩種情況）。

圖3 各醫(yī)藥廠商之間的博弈矩陣圖

從圖中可以看出，當A、B兩家醫(yī)藥廠商選擇合作，則各自都得3分；雙方都選擇不合作時，各自都得4分；如果一方選擇合作，另一方選擇不合作，則合作的一方得5分，不合作的一方得0分。考慮支付回扣的成本，雙方就會陷入囚徒困境。最后雙方都會選擇合作，各自得3分，也就是說當回扣給醫(yī)院，醫(yī)院接受回扣銷售醫(yī)藥廠商的藥品給醫(yī)院患者獲得的收益大于回扣時，這一選擇就會被強化，作為第三方的醫(yī)生也會強化這一選擇，醫(yī)院廠商被迫給回扣，而這一部分會加到藥品成本里面去，藥價被提高了。醫(yī)藥廠商之間的博弈和醫(yī)藥廠商與醫(yī)院之間的博弈不同點在于博弈只需要一次，沒有進行多次重復博弈。

4、醫(yī)生和患者之間的博弈

基本假設：（1）醫(yī)院經營的藥品分為高價藥品和具有相同療效的低價格藥品。醫(yī)院醫(yī)生了解這兩種藥品的具體功效和成分。在完全信息條件下，患者也對藥品有足夠的了解和認識，從而能夠理性地選擇藥品；而在不完全信息條件下，患者對藥品的成分和具體功效不了解，只知道醫(yī)生給他們推薦使用高價格藥品的概率 q（p，h）=x，低價格藥品的概率為 q（p，1）=1-x。（2）此博弈的支付矩陣如圖4所示：設患者購買高價格藥品的支付費用為P，患者所達到預期的期望值為G，其支付函數為G-P；當患者購買同等療效低價格藥品的支付函數為P'，同樣也達到了期望值為G，其支付函數為G-P'，但當患者拒絕買藥時，那么患者的疾病給他帶來的痛苦或成為損失為-S，醫(yī)院從醫(yī)藥廠商購進高價格藥品的成本為T，購進同等療效低價格藥品的成本為T'。

圖4 醫(yī)生和患者之間的博弈矩陣圖

完全信息條件下，由于患者對藥品有足夠的認識和了解，此時的博弈可分為患者與醫(yī)生開高價格藥品之間的博弈和患者與醫(yī)生開低價格藥品之間的博弈兩種。由于兩種藥品均達到患者的期望G，而P＞P'，那么G-P＜G-p'，因此患者選擇高價格藥品的情況是不存在的。對于患者與醫(yī)生開出低價格藥品之間的博弈，競爭性條件下均衡價格為P'=G+S，均衡價格存在的條件是 T'≤P'，T'≤G+S，醫(yī)院醫(yī)生才會出售藥品；當 T'＞P'，即T'＞G+S，均衡價格存在的條件是 T'≤P'，T'≤G+S，醫(yī)院醫(yī)生才會出售藥品；當 T'＞P'，即 T'＞G+S，醫(yī)院連購買藥品的成本都收不回來，因此不會出售藥品。

不完全信息條件下，醫(yī)院醫(yī)生指導藥品成分及其功效，但作為患者來說，患者只知道其所使用的藥品為高價格藥品可能的概率分布為 q(p，h）=x，則低價格藥品的概率為 q（p，1）=1-x。因此，通過信息不對稱貝葉斯均衡來確定其均衡價格。對于患者來說，在概率分為 q（p，1）=1-x，q（p，h）=x 條件下，患者購買藥品后的預期收益為E'=（G-P）x+（1-x）（G-P'）=G-P'-x（P-P'）；患者拒絕購買藥品后的預期收益為E＂=（-S）x+（1-x）（-S）=-S，那么患者購買藥品的條件為 E'≥E＂，即 P≥[G+S-P'（1-x）]/x。對于醫(yī)生來說，我們給定醫(yī)院購買高價格藥品的概率為α，則醫(yī)院醫(yī)生出售高價格藥品的期望效用為E1=αP+（1-α）T=T+Pα-αT；醫(yī)院醫(yī)生出售低價格藥品的期望效用為 E1'=αP'+（1-α）T'=T'+P'α-αT'。當 E1=E1'，醫(yī)生開出高價格藥品與開出低價格藥品的期望效用相同，解上式得P-T=P'-T'。理論上當P-T≥P'-T'時，醫(yī)院醫(yī)生開出高價格藥品為最佳策略；當P-T＜P'-T'時，醫(yī)院醫(yī)生開出低價格藥品為最佳策略。由于高價格藥品的成本投入資金要高于低價格藥品的成本投入資金，在獲取相同利潤百分比的情況下，必然會有P-T＞P'-T'，因此醫(yī)院醫(yī)生出售高價藥品為最佳策略。

對患者來講，我們給定患者購買高價格藥品的概率為θ，則購買低價格藥品的概率為1-θ；患者購買高價格藥品的期望效用為E2=θ（G-P）+（1-θ）（-S）-M（M 為患者對于所買藥品的風險值），患者購買高價格藥品為最佳策略；當P-P'＜M-M'時，患者購買低價格藥品為最佳策略。

實際上，由于患者對于藥品本身的性能、成分完全處于不了解的狀況，通常以某一國家藥品生產技術水平高低和藥品價格高低作為患者主觀判斷藥品療效好壞的標準，再加上我國藥品生產技術水平還遠遠落后于發(fā)達國家水平，因此患者常常認為購買低價格藥品的風險值要遠遠高于購買高價格藥品的風險值，即P-P'＜M-M'，所以在大多數情況下，患者以購買高價格藥品為最佳選擇策略。

綜上所述，在不對稱信息條件下，藥品價格增高是醫(yī)院、醫(yī)藥廠商、醫(yī)生和患者共同選擇的結果。

三、解決藥品價格虛高的對策建議

1、加強政府對藥品價格的監(jiān)管工作

（1）從改進和完善藥品定價管理入手，規(guī)范藥品定價行為。首先有必要對企業(yè)的產品成本進行嚴格的財務審計；其次建立一支專業(yè)的藥品規(guī)制價格隊伍，對藥品生產者即將出廠藥品的成本、質量和藥效進行分析，然后可依據以往相關種類、相關療效的藥品價格對其進行初步定價，以進一步提高藥品定價的準確性、合理性和時效性。

（2）對藥品生產者建立約束機制。對于一些不按市場經濟規(guī)律和要求辦事的藥品生產企業(yè)給予一定的經濟處罰。對于在藥品生產經營過程中存在嚴重欺騙行為的企業(yè)給予嚴肅查處，嚴重者可采取令其停業(yè)等嚴厲處罰。

（3）加快藥品流通體制改革，完善藥品集中招標采購制度。構建符合藥品特點的專業(yè)化、標準化、信息化、現代化的藥品現代物流體系，形成安全高效的藥品物流配送網絡，實現流通環(huán)節(jié)最少化和流通費用最低化。

2、實施“醫(yī)藥分離”制度

（1）實現“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。調整過低的醫(yī)療服務價格，提高如手術費、診療費和其他相關費等體現了醫(yī)療服務技術勞務價值和職業(yè)風險的服務費用，使之能夠完全彌補醫(yī)療服務成本還能有盈余，弱化“以藥養(yǎng)醫(yī)”，逐步實現“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。

（2）實行醫(yī)藥分離。分步推進醫(yī)藥分離：第一步是加大政府財政分擔和提高醫(yī)療服務價格，使得醫(yī)院獲得更多的經濟補償，從而減緩醫(yī)院對高價售藥的依賴，也是解決藥價虛高的重要措施。第二步是醫(yī)療收支和藥品收支分開核算，實行藥品收支兩條管理。

3、加大醫(yī)療保險的范圍，健全和完善醫(yī)療保險制度

隨著社會主義市場經濟體制的不斷完善，醫(yī)療保險制度仍需要進行不斷地改革和完善。第一，放寬定點醫(yī)療機構和零售藥店的范圍，調整醫(yī)療保險報銷政策，允許患者憑醫(yī)生處方到市場零售店購藥，保證社保部門按期向藥店結算費用。第二，擴大醫(yī)療保險的范圍。第三，完善醫(yī)療保險的監(jiān)督體系。醫(yī)療保險部門定期向社會公布收支情況，提高管理透明度，方便群眾特別是被保險人對其進行監(jiān)督管理，同時形成醫(yī)療保險的社會監(jiān)督部門。

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