○曹芳

（福州黎明職業(yè)技術(shù)學(xué)院 福建 福州 350002）

一、藥品價格虛高成因分析

1、政府部門藥品價格監(jiān)管不力

政府部門對藥品價格監(jiān)管不力體現(xiàn)在政府的信息不對稱之上。由于藥品本身的特殊性，生產(chǎn)過程相對比較復(fù)雜，專業(yè)技術(shù)性較強，政府部門很難準確掌握各類藥品的真實生產(chǎn)成本和其他各種費用的消耗，導(dǎo)致了政府部門對藥品生產(chǎn)的信息掌握不對稱，使得藥品生產(chǎn)廠商對一些藥品成本進行虛報。

2、醫(yī)療保險制度不完善

目前我國醫(yī)療保險制度有兩方面的不足：一是實行醫(yī)療保險費用后付制，也就是按照實際發(fā)生的醫(yī)療費用給予一定比例的報銷，這種方式缺乏費用制約機制。二是實行定點醫(yī)療制度，患者只能在醫(yī)保指定的醫(yī)院就診才能報銷，這種做法在一定程度上造成了醫(yī)院在藥品銷售中的壟斷地位。

3、醫(yī)患信息不對稱導(dǎo)致委托代理風(fēng)險

由于醫(yī)藥市場信息嚴重不對稱，患者無論事前還是事后都難以對醫(yī)院的行為進行評價?；颊咧荒馨炎约航唤o醫(yī)生，兩者就形成了一種委托代理關(guān)系，即患者作為委托人委托醫(yī)生選擇治療藥品，而醫(yī)生作為代理人替患者選擇治療藥品，對患者用什么藥，用多大量完全由醫(yī)生決定。在缺乏監(jiān)督的情況下，醫(yī)生很容易為獲取回扣盡可能向患者開出高價藥。

4、“以藥養(yǎng)醫(yī)”是藥價虛高的體制原因

“以藥養(yǎng)醫(yī)”是指醫(yī)療機構(gòu)在進價基礎(chǔ)上加價一定比例出售藥品，獲取額外收入以彌補其經(jīng)營成本，這是我國現(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟補償機制。目前我國的醫(yī)院補償機制問題非常突出，90%以上的醫(yī)院為公立醫(yī)院，而政府給各級醫(yī)療機構(gòu)的補貼較少（政府給醫(yī)院的財政支出補貼為20%，剩下的80%由醫(yī)院自己解決），國家在發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)方面投入嚴重不足，致使醫(yī)院要像企業(yè)一樣自負盈虧。這樣一來，醫(yī)院就不得不通過“以藥養(yǎng)醫(yī)”來維持運行和發(fā)展。

二、藥價虛高的博弈分析

1、政府和醫(yī)藥廠商之間的博弈

假設(shè)博弈中只有一個政府機構(gòu)與一家醫(yī)藥廠商。政府機構(gòu)在此博弈中有兩種選擇：對醫(yī)藥廠商的生產(chǎn)經(jīng)營進行監(jiān)督或者不監(jiān)督。醫(yī)藥廠商自身又存在兩種選擇：對政府機構(gòu)進行尋租以期虛報藥價獲得高額收益，或者選擇不進行尋租。醫(yī)藥廠商進行尋租會發(fā)生成本，政府機構(gòu)對醫(yī)藥廠商進行監(jiān)督也需要成本。設(shè)S為政府機構(gòu)不對醫(yī)藥廠商進行監(jiān)督所需承擔(dān)的一切成本，這其中包括自身政績減少等方面；S1為醫(yī)藥廠商在正常生產(chǎn)情況下所能獲得正常收益；S2為醫(yī)藥廠商進行報價是以虛報高出實際成本的價格，如果醫(yī)藥廠商對政府機構(gòu)進行尋租，則無論政府機構(gòu)采取哪種策略，醫(yī)藥廠商均不會有此項支出，即為其得益；C為政府機構(gòu)對醫(yī)藥廠商進行監(jiān)督所發(fā)生的成本；F為醫(yī)藥廠商對政府進行尋租而發(fā)生的成本；f為政府機構(gòu)選擇監(jiān)督策略時醫(yī)藥廠商所受到的處罰（當(dāng)醫(yī)藥廠商選擇尋租策略而進行監(jiān)督的政府部門屬于地方政府，迫于中央政府的壓力，監(jiān)督部門仍會對醫(yī)藥廠商進行處罰，處罰金額為f，但此時對醫(yī)藥廠商而言還會有S2的收益）。一般情況下，S2會大于f與F之和，否則醫(yī)藥廠商也不會選擇對政府機構(gòu)進行尋租。假設(shè)S2＞f+F，在此條件下，不存在純戰(zhàn)略的納什均衡?，F(xiàn)分析求解混合戰(zhàn)略的納什均衡。

圖1 政府跟醫(yī)藥廠商之間的博弈矩陣圖

設(shè)地方政府機構(gòu)對于醫(yī)藥廠商進行監(jiān)督的概率為p，則不進行監(jiān)督的概率為1-p；醫(yī)藥廠商對地方政府機構(gòu)進行尋租的概率為q，則不進行尋租的概率為1-q。現(xiàn)對醫(yī)藥廠商所作的不同選擇期望收益進行分析：若給p定值，醫(yī)藥廠商對政府機構(gòu)進行尋租，則有 E（q=1）=S1+S2-fp-F；Ee（p，0）=S1+S2-S2p。

解 Ee（p，1）=（p，0），可得 p*=FS2-f，即：如果政府機構(gòu)監(jiān)督的概率大于FS2-f，醫(yī)藥廠商的最優(yōu)選擇是進行尋租；如果政府機構(gòu)監(jiān)督的概率等于FS2-f，則醫(yī)藥廠商隨機的選擇進行尋租或者不尋租。

若q值是給定的，政府機構(gòu)選擇對醫(yī)藥廠商進行監(jiān)督（p=1）和不進行監(jiān)督（p=0）時，期望收益分別為：Ee（1，q）=Fq+fq-c；Ee（0，q）=Fq-S。 解 Ee（1，q）=Ee（0，q），可 得 q*=C-Sf，即如果醫(yī)藥廠商進行尋租的概率小于C-Sf，政府機構(gòu)的最優(yōu)選擇是不監(jiān)督醫(yī)藥廠商；如果醫(yī)藥廠商尋租的概率大于C-Sf，政府機構(gòu)此時的最優(yōu)選擇策略是監(jiān)督醫(yī)藥廠商；如果醫(yī)藥廠商尋租的概率等于C-Sf，政府機構(gòu)隨機地選擇監(jiān)督或者不監(jiān)督醫(yī)藥廠商。

因此，混合戰(zhàn)略的納什均衡是：p*=FS2-f，q*=C-Sf，即政府機構(gòu)的醫(yī)藥監(jiān)督以FS-f的概率選擇監(jiān)督，而想獲得高額收益的醫(yī)藥廠商以C-Sf的概率選擇進行尋租。政府機構(gòu)在博弈中的納什均衡與醫(yī)藥廠商的尋租成本，政府機構(gòu)對醫(yī)藥廠商的處罰金額以及醫(yī)藥廠商在進行報價時虛報高出實際成本的價格S2有直接的關(guān)系：在（S2-f）一定的條件下，如果p*越大，F(xiàn)就會增大，即如果政府機構(gòu)監(jiān)督的概率增大，則意味著其監(jiān)督力度增大，而隨著監(jiān)督力度增大，必然使想要獲得高額收益的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)加大其對政府的尋租額；如果F值與S2值給定，f會隨著p*的增大而增大，即政府機構(gòu)的監(jiān)督成本C，政府對企業(yè)的處罰額f以及醫(yī)藥廠商虛報藥價與實際價差價S2有直接的關(guān)系：在（C-S）一定的條件下，q*的值會隨著f值的增大而減小，即政府機構(gòu)對企業(yè)的處罰金額與醫(yī)藥廠商進行尋租概率是成反方向變化的；如果給定f值和S值，則q*與C的變化方向相同，這是因為政府機構(gòu)對醫(yī)藥廠商的監(jiān)督投入越大，監(jiān)督力度就越大，醫(yī)藥廠商為了得到相對較多的收益就會更多選擇對政府機構(gòu)進行尋租；反之如果政府機構(gòu)醫(yī)藥廠商的監(jiān)督投入較小，監(jiān)督力度減小，醫(yī)藥廠商對政府機構(gòu)進行尋租的概率就不會很高。

就我國目前情況而言，由于政府機構(gòu)與醫(yī)藥廠商關(guān)系復(fù)雜，加之我國現(xiàn)行財稅政策影響，導(dǎo)致地方財政收入直接與醫(yī)藥廠商經(jīng)濟利益息息相關(guān)，所以政府機構(gòu)與醫(yī)藥廠商之間利益一體化傾向十分嚴重。醫(yī)藥廠商的尋租率遠高于均衡值q*，相應(yīng)的是，政府機構(gòu)對醫(yī)藥廠商有效監(jiān)督的概率小于原均衡概率p*，最終導(dǎo)致醫(yī)藥廠商虛報藥價發(fā)生率較高。

2、醫(yī)藥廠商和醫(yī)院之間的博弈

假設(shè)：A為醫(yī)藥廠商（生產(chǎn)商，批發(fā)商，零售商），B為醫(yī)院。如果兩者之間合作，那么分兩種情況：

一方面，A將自己生產(chǎn)經(jīng)營的藥品制定高價格銷售給B，B收下A的回扣，以開處方等形式銷售A的高價藥品給最終消費者（患者）。

另一方面，A不給B回扣，B根本不銷售A的藥品給最終消費者（患者）。

假設(shè)D為不合作，也分兩種情況：

一方面，A不給B回扣，將自己生產(chǎn)經(jīng)營的藥品低價格銷售給B，保證自己成本費用降低，利潤升高。

另一方面，B不收A的回扣，根本不銷售A的藥品給最終消費者（患者），或者轉(zhuǎn)而銷售其他有更高回扣可拿的高價藥品給最終消費者（患者）。

圖2 醫(yī)藥廠商跟醫(yī)院之間的博弈矩陣圖

如果醫(yī)藥廠商、醫(yī)院都選擇合作，則雙方各得4分；如果一方選擇合作，另一方選擇不合作，則選擇合作的一方得零分，選擇不合作的一方得6分；如果醫(yī)藥廠商、醫(yī)院都選擇不合作，雙方各得2分。

在一次博弈中，醫(yī)藥廠商、醫(yī)院單方面的最優(yōu)策略就會選擇不合作，那么不會出現(xiàn)對藥品人為制定虛高價格問題，同時醫(yī)藥廠商、醫(yī)院之間也不會開展藥品購銷業(yè)務(wù)，雙方作為一個整體的利益最低，但不是帕累托最優(yōu)的。但在現(xiàn)實生活中，醫(yī)藥廠商與醫(yī)院會開展長期業(yè)務(wù)，進行多次重復(fù)博弈，因此醫(yī)藥廠商、醫(yī)院會選擇合作，藥品價格自然會人為設(shè)為高價，藥品價格虛高也就不足為奇了。

3、醫(yī)藥廠商之間的博弈

由于醫(yī)生的信息不完全性，對各個醫(yī)藥廠商的信息掌握不同，他們肯定會在醫(yī)藥廠商之間進行選擇，這樣就為醫(yī)藥廠商提供了機會。醫(yī)藥廠商需通過各種手段盡力賣自己的藥品，難免進行博弈。

假設(shè)：參與者：A醫(yī)藥廠商，B醫(yī)藥廠商；策略集：給回扣，不給回扣（由于參與者給回扣與不給回扣屬于私人信息，因此雙方的策略只有給回扣與不給回扣兩種情況）。

圖3 各醫(yī)藥廠商之間的博弈矩陣圖

從圖中可以看出，當(dāng)A、B兩家醫(yī)藥廠商選擇合作，則各自都得3分；雙方都選擇不合作時，各自都得4分；如果一方選擇合作，另一方選擇不合作，則合作的一方得5分，不合作的一方得0分?？紤]支付回扣的成本，雙方就會陷入囚徒困境。最后雙方都會選擇合作，各自得3分，也就是說當(dāng)回扣給醫(yī)院，醫(yī)院接受回扣銷售醫(yī)藥廠商的藥品給醫(yī)院患者獲得的收益大于回扣時，這一選擇就會被強化，作為第三方的醫(yī)生也會強化這一選擇，醫(yī)院廠商被迫給回扣，而這一部分會加到藥品成本里面去，藥價被提高了。醫(yī)藥廠商之間的博弈和醫(yī)藥廠商與醫(yī)院之間的博弈不同點在于博弈只需要一次，沒有進行多次重復(fù)博弈。

4、醫(yī)生和患者之間的博弈

基本假設(shè)：（1）醫(yī)院經(jīng)營的藥品分為高價藥品和具有相同療效的低價格藥品。醫(yī)院醫(yī)生了解這兩種藥品的具體功效和成分。在完全信息條件下，患者也對藥品有足夠的了解和認識，從而能夠理性地選擇藥品；而在不完全信息條件下，患者對藥品的成分和具體功效不了解，只知道醫(yī)生給他們推薦使用高價格藥品的概率 q（p，h）=x，低價格藥品的概率為 q（p，1）=1-x。（2）此博弈的支付矩陣如圖4所示：設(shè)患者購買高價格藥品的支付費用為P，患者所達到預(yù)期的期望值為G，其支付函數(shù)為G-P；當(dāng)患者購買同等療效低價格藥品的支付函數(shù)為P'，同樣也達到了期望值為G，其支付函數(shù)為G-P'，但當(dāng)患者拒絕買藥時，那么患者的疾病給他帶來的痛苦或成為損失為-S，醫(yī)院從醫(yī)藥廠商購進高價格藥品的成本為T，購進同等療效低價格藥品的成本為T'。

圖4 醫(yī)生和患者之間的博弈矩陣圖

完全信息條件下，由于患者對藥品有足夠的認識和了解，此時的博弈可分為患者與醫(yī)生開高價格藥品之間的博弈和患者與醫(yī)生開低價格藥品之間的博弈兩種。由于兩種藥品均達到患者的期望G，而P＞P'，那么G-P＜G-p'，因此患者選擇高價格藥品的情況是不存在的。對于患者與醫(yī)生開出低價格藥品之間的博弈，競爭性條件下均衡價格為P'=G+S，均衡價格存在的條件是 T'≤P'，T'≤G+S，醫(yī)院醫(yī)生才會出售藥品；當(dāng) T'＞P'，即T'＞G+S，均衡價格存在的條件是 T'≤P'，T'≤G+S，醫(yī)院醫(yī)生才會出售藥品；當(dāng) T'＞P'，即 T'＞G+S，醫(yī)院連購買藥品的成本都收不回來，因此不會出售藥品。

不完全信息條件下，醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)藥品成分及其功效，但作為患者來說，患者只知道其所使用的藥品為高價格藥品可能的概率分布為 q(p，h）=x，則低價格藥品的概率為 q（p，1）=1-x。因此，通過信息不對稱貝葉斯均衡來確定其均衡價格。對于患者來說，在概率分為 q（p，1）=1-x，q（p，h）=x 條件下，患者購買藥品后的預(yù)期收益為E'=（G-P）x+（1-x）（G-P'）=G-P'-x（P-P'）；患者拒絕購買藥品后的預(yù)期收益為E＂=（-S）x+（1-x）（-S）=-S，那么患者購買藥品的條件為 E'≥E＂，即 P≥[G+S-P'（1-x）]/x。對于醫(yī)生來說，我們給定醫(yī)院購買高價格藥品的概率為α，則醫(yī)院醫(yī)生出售高價格藥品的期望效用為E1=αP+（1-α）T=T+Pα-αT；醫(yī)院醫(yī)生出售低價格藥品的期望效用為 E1'=αP'+（1-α）T'=T'+P'α-αT'。當(dāng) E1=E1'，醫(yī)生開出高價格藥品與開出低價格藥品的期望效用相同，解上式得P-T=P'-T'。理論上當(dāng)P-T≥P'-T'時，醫(yī)院醫(yī)生開出高價格藥品為最佳策略；當(dāng)P-T＜P'-T'時，醫(yī)院醫(yī)生開出低價格藥品為最佳策略。由于高價格藥品的成本投入資金要高于低價格藥品的成本投入資金，在獲取相同利潤百分比的情況下，必然會有P-T＞P'-T'，因此醫(yī)院醫(yī)生出售高價藥品為最佳策略。

對患者來講，我們給定患者購買高價格藥品的概率為θ，則購買低價格藥品的概率為1-θ；患者購買高價格藥品的期望效用為E2=θ（G-P）+（1-θ）（-S）-M（M 為患者對于所買藥品的風(fēng)險值），患者購買高價格藥品為最佳策略；當(dāng)P-P'＜M-M'時，患者購買低價格藥品為最佳策略。

實際上，由于患者對于藥品本身的性能、成分完全處于不了解的狀況，通常以某一國家藥品生產(chǎn)技術(shù)水平高低和藥品價格高低作為患者主觀判斷藥品療效好壞的標準，再加上我國藥品生產(chǎn)技術(shù)水平還遠遠落后于發(fā)達國家水平，因此患者常常認為購買低價格藥品的風(fēng)險值要遠遠高于購買高價格藥品的風(fēng)險值，即P-P'＜M-M'，所以在大多數(shù)情況下，患者以購買高價格藥品為最佳選擇策略。

綜上所述，在不對稱信息條件下，藥品價格增高是醫(yī)院、醫(yī)藥廠商、醫(yī)生和患者共同選擇的結(jié)果。

三、解決藥品價格虛高的對策建議

1、加強政府對藥品價格的監(jiān)管工作

（1）從改進和完善藥品定價管理入手，規(guī)范藥品定價行為。首先有必要對企業(yè)的產(chǎn)品成本進行嚴格的財務(wù)審計；其次建立一支專業(yè)的藥品規(guī)制價格隊伍，對藥品生產(chǎn)者即將出廠藥品的成本、質(zhì)量和藥效進行分析，然后可依據(jù)以往相關(guān)種類、相關(guān)療效的藥品價格對其進行初步定價，以進一步提高藥品定價的準確性、合理性和時效性。

（2）對藥品生產(chǎn)者建立約束機制。對于一些不按市場經(jīng)濟規(guī)律和要求辦事的藥品生產(chǎn)企業(yè)給予一定的經(jīng)濟處罰。對于在藥品生產(chǎn)經(jīng)營過程中存在嚴重欺騙行為的企業(yè)給予嚴肅查處，嚴重者可采取令其停業(yè)等嚴厲處罰。

（3）加快藥品流通體制改革，完善藥品集中招標采購制度。構(gòu)建符合藥品特點的專業(yè)化、標準化、信息化、現(xiàn)代化的藥品現(xiàn)代物流體系，形成安全高效的藥品物流配送網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)流通環(huán)節(jié)最少化和流通費用最低化。

2、實施“醫(yī)藥分離”制度

（1）實現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。調(diào)整過低的醫(yī)療服務(wù)價格，提高如手術(shù)費、診療費和其他相關(guān)費等體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價值和職業(yè)風(fēng)險的服務(wù)費用，使之能夠完全彌補醫(yī)療服務(wù)成本還能有盈余，弱化“以藥養(yǎng)醫(yī)”，逐步實現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。

（2）實行醫(yī)藥分離。分步推進醫(yī)藥分離：第一步是加大政府財政分擔(dān)和提高醫(yī)療服務(wù)價格，使得醫(yī)院獲得更多的經(jīng)濟補償，從而減緩醫(yī)院對高價售藥的依賴，也是解決藥價虛高的重要措施。第二步是醫(yī)療收支和藥品收支分開核算，實行藥品收支兩條管理。

3、加大醫(yī)療保險的范圍，健全和完善醫(yī)療保險制度

隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的不斷完善，醫(yī)療保險制度仍需要進行不斷地改革和完善。第一，放寬定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的范圍，調(diào)整醫(yī)療保險報銷政策，允許患者憑醫(yī)生處方到市場零售店購藥，保證社保部門按期向藥店結(jié)算費用。第二，擴大醫(yī)療保險的范圍。第三，完善醫(yī)療保險的監(jiān)督體系。醫(yī)療保險部門定期向社會公布收支情況，提高管理透明度，方便群眾特別是被保險人對其進行監(jiān)督管理，同時形成醫(yī)療保險的社會監(jiān)督部門。

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