俞夢瑾,陳輝清,黃振林

顱腦術(shù)后頭痛是神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥之一。De Benedittis等[1]對神經(jīng)外科術(shù)后疼痛的系統(tǒng)研究顯示,開顱術(shù)后頭痛的發(fā)生率高達60%,其中2/3為中、重度疼痛。我院在西醫(yī)常規(guī)治療效果不佳的基礎(chǔ)上,采用針刺腧穴治療顱腦術(shù)后頭痛取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年6月—2008年10月我院神經(jīng)外科住院治療的顱腦術(shù)后頭痛患者30例。入選標(biāo)準(zhǔn):開顱手術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)頭痛的。經(jīng)反復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)查體和輔助檢查除外顱內(nèi)血腫、水腫、感染,線頭脫出,切口紅腫感染不愈合等器質(zhì)性原因。在神經(jīng)科甘露醇脫水,口服腦復(fù)康、谷維素等無效,使用布洛芬、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥不能長時間止痛的?；颊咔逍?、合作,定向力恢復(fù),無失語、理解障礙。病情穩(wěn)定,1個月內(nèi)無需行腦脊液分流、顱骨修補等二次手術(shù)的。既往無額竇炎、三叉神經(jīng)痛、偏頭痛等慢性頭痛病史。

1.2 針刺方法 根據(jù)頭痛部位的神經(jīng)支配區(qū)域和查體的陽性體征,結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論進行選穴與針刺。主穴:百會、四神聰、頭維、神庭、攢竹、太陽、率谷、風(fēng)池、風(fēng)府、完骨、翳風(fēng),每次針刺選用(5～6)個主穴,交替使用。配穴:前頭痛配上星、陽白,后頭痛配風(fēng)府、后溪,偏頭痛配絲竹空、足臨泣,頭頂痛配通天、列缺,術(shù)后氣血不足配足三里、三陰交。顱表神經(jīng)痛者按相應(yīng)神經(jīng)走行方向進行沿途叢刺,高位頸神經(jīng)痛者加刺頸夾脊、大椎等穴位,有切口紅腫愈合不良者可順便進行局部圍刺,有其他功能障礙者加刺相應(yīng)部位腧穴。接連續(xù)脈沖電刺激,(3～10)Hz,每次30m in,每天1次。

1.3 療效評定 分別在治療前及治療后3天、1周、2周、1個月記錄頭痛發(fā)作的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間。頭痛程度采用中華疼痛學(xué)會監(jiān)制的視覺模擬評分(visual analog scale,VAS)評定,0分表示無痛,10分表示難以忍受的最劇烈疼痛。治療1個月進行VAS評分及疼痛持續(xù)時間比對。

2 結(jié) 果

本組患者中按頭痛部位與查體的陽性體征發(fā)現(xiàn),眶上神經(jīng)痛5例,滑車上神經(jīng)痛4例,耳顳神經(jīng)痛8例,枕大神經(jīng)痛7例,枕小神經(jīng)痛4例,頸部肌肉拉傷后致高位頸神經(jīng)痛8例(其中有5例出現(xiàn)兩點或多處神經(jīng)痛)。以上頭痛大多在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn),均為中重度疼痛,且呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇,多有明顯痛點,可沿神經(jīng)走向放散。而且發(fā)現(xiàn)頭痛多與創(chuàng)傷部位及手術(shù)入路直接有關(guān),以小腦幕下入路和顳下入路發(fā)生率較高。如:冠狀切口經(jīng)額下入路,手術(shù)后常發(fā)生眶上神經(jīng)痛或顳淺神經(jīng)痛,顳枕部的切口多發(fā)生耳大神經(jīng)痛等。詳見表1。

表1 30例患者針刺治療前后疼痛程度和持續(xù)時間比較(±s)

表1 30例患者針刺治療前后疼痛程度和持續(xù)時間比較(±s)

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3 典型病例

患者,男,36歲,因車禍傷入院,行左顳枕部開顱血腫清除術(shù)及頭后部多處頭皮清創(chuàng)。術(shù)后5 d完全恢復(fù)意識,主訴劇烈頭痛,發(fā)作時大汗淋漓、雙目緊閉、滿床翻滾、煩躁罵人、吵鬧不休,可持續(xù)1 h～2 h,每日4次～6次,只能將其捆綁在床,注射曲馬多、嗎啡等緩解疼痛。疼痛稍減則精神體力極度萎靡、立即入睡。因每日頭痛多次發(fā)作,口服止痛藥無效,予鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥交替應(yīng)用。經(jīng)頭顱CT檢查未見出血、積液等顱內(nèi)壓增高征象,脫水護腦鎮(zhèn)痛治療未見顯效。持續(xù)20 d后開始針刺治療,當(dāng)時患者視力僅可感知眼前手動,且配合差,需平躺,固定四肢,VAS10分。該患者主要是左顳頂部、后枕部放電樣疼痛,向同側(cè)額、顳、頂部放散,考慮左側(cè)耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)痛。針刺頭部主穴,并沿左側(cè)耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)走向進行齊刺,開始因配合差未接電針,留針30 min。針刺后患者自覺疼痛稍減,能漸安靜下來完成治療。但第2天又頭痛欲烈,呈焦躁狀態(tài),繼續(xù)針刺。一周后可控制情緒,乘坐輪椅去針灸門診,主動配合電針等治療,自訴頭痛程度明顯減輕,持續(xù)時間大幅度縮短,視力差,僅見人影和手動,VAS 7.15分。加刺睛明、承泣、瞳子寥等眼部腧穴。1個月后可在門診、病房間自行走動,頭痛偶有發(fā)作,時間3 min～5 m in,程度能忍,視力可見指數(shù),基本能分辨男女及熟悉人物,VAS 2.16分。患者因內(nèi)心對頭痛極度恐懼,又堅持門診針刺3個月,頭痛完全緩解,視力基本恢復(fù),生活自理,能幫家里炒菜做飯,準(zhǔn)確分辨紙幣,買賣物品。

4 討 論

開顱術(shù)后的急性頭痛,多為中、重度頭痛,多出現(xiàn)在術(shù)后48 h內(nèi),且要持續(xù)很長時間。大部分患者因創(chuàng)傷及手術(shù)后神志及語言功能恢復(fù)較晚,臨床表現(xiàn)頭痛癥狀或主訴也較晚。目前主要認為此類頭痛主要與局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。王集生等[2]用類固醇激素進行顱表神經(jīng)阻滯治療術(shù)后神經(jīng)性頭痛取得良好效果,也證實了大部分神經(jīng)痛并非是手術(shù)對神經(jīng)直接損傷的結(jié)果,而是與局部炎性反應(yīng)有關(guān)。

4.1 術(shù)后頭痛類型及成因

4.1.1 切口局部疼痛 主要是手術(shù)對局部肌肉和軟組織的牽拉和手術(shù)區(qū)域內(nèi)的組織直接損傷,神經(jīng)末梢的離斷形成神經(jīng)瘤所致。一般傷口的紅腫不致引起劇烈疼痛,但化膿感染亦可造成劇烈疼痛。部分術(shù)后的淤血積聚亦可對所經(jīng)神經(jīng)造成刺激,形成劇烈神經(jīng)痛。

4.1.2 切口旁神經(jīng)痛 部分手術(shù)在手術(shù)區(qū)域外出現(xiàn)頑固的神經(jīng)痛,如行改良冠狀切口經(jīng)額下入路手術(shù),手術(shù)本身不會對顳淺神經(jīng)及其伴行動脈造成損傷,但術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)頑固的顳淺神經(jīng)痛?？赡転轱D肌被牽拉和切開后痙攣導(dǎo)致組織缺血,代謝產(chǎn)物局部積聚,引發(fā)顳區(qū)肌筋膜炎,并刺激在軟組織內(nèi)穿行的神經(jīng)干及神經(jīng)末梢產(chǎn)生神經(jīng)源性疼痛[3]。

4.1.3 頸源性疼痛 顱腦手術(shù)均需在全麻下擺放體位。醫(yī)生如果一味追求更好的顯露,擺體位時不注意頸部保護,使頸部過伸、過曲或旋轉(zhuǎn),會對寰枕、寰樞關(guān)節(jié)之間的C1、C2神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫或牽拉造成術(shù)后頭痛[4]。再則長時間手術(shù)和術(shù)后的昏迷制動也使患者枕部頸項肌群肌肉長期處于緊張狀態(tài),血液循環(huán)障礙,新陳代謝產(chǎn)物如乳酸、緩激肽、P物質(zhì)、5-羥色胺等游離堆積在頭頸部的肌腱、筋膜、韌帶、軟骨等組織中,刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生顱表神經(jīng)痛。

4.2 針刺治療的原理 神庭、百會位于督脈,調(diào)陽經(jīng)氣血;風(fēng)池、天柱清頭明目通竅;太陽、頭維通絡(luò)止痛,平肝潛陽;率谷能祛風(fēng)止痛;照海、上星寧神志、調(diào)氣血;大椎培補真陽,醒腦開竅,疏通氣血;諸穴合用共奏活血通絡(luò)止痛之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,針刺可以改善局部血液循環(huán),激活神經(jīng)元的活動,從而釋放出5-羥色胺、內(nèi)源性阿片肽、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì),起到止痛作用[5]。內(nèi)源性阿片肽的合成與釋放可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,減輕患者對疼痛的情緒反應(yīng),以提高痛閾和機體的痛覺耐受力[6]。而頭部血液循環(huán)的改善也有利于炎性和代謝(致痛)物質(zhì)的吸收和消散,糾正顱內(nèi)外血管的收縮、舒張功能失調(diào),解除神經(jīng)血管卡壓,促進神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù),故而療效顯著。急性期針刺治療往往可達到即刻止痛的效果,而長期堅持針刺治療可起到穩(wěn)定和重建顱腦神經(jīng)功能狀態(tài),徹底止痛,強化記憶思維能力,減輕殘障的效果。楊一中等[7]證實針刺能調(diào)整交感神經(jīng)的功能,使血管舒縮功能恢復(fù)正常,及時地解除分支動脈的痙攣,使局部組織血液供應(yīng)恢復(fù)正常,微循環(huán)獲得改善,從而疏通經(jīng)絡(luò),使其通而不痛。

術(shù)后劇烈頭痛對患者恢復(fù)十分不利,可誘發(fā)交感神經(jīng)興奮和應(yīng)激反應(yīng),使患者出現(xiàn)焦躁不配合、惡心嘔吐、血壓和顱內(nèi)壓升高等不良反應(yīng),增加顱內(nèi)出血的概率,而且住院時間往往大幅延長,費用增加。針刺治療簡便易行,安全、經(jīng)濟,且療效顯著,無毒副反應(yīng)。

[1] DeBenedittisG,Loreilzetti A,M igliore M,eta l.Postoperative pain in neurosu rgery:A pilot study in b rain su rgery[J].Neurosu rgery,1996,38(3):466-470.

[2] 王集生,于書卿,錢珂.顱腦手術(shù)后頭痛的綜合治療效果[J].中國康復(fù)理論與實踐,2008,14(6):517-518.

[3] 季楠,張守權(quán),周國,等.冠狀切口額下入路手術(shù)后神經(jīng)痛的發(fā)生及治療[J].中國康復(fù)理論與實踐,2008,14(6):515-516.

[4] Naja ZM,El-Rajab M,A l-Tannir MA,et al.Repetitive occipital nerve blockade for cervicogenic headache:Expanded case report of 47 adults[J].Pain Pract,2006,6(4):278-284.

[5] 南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:329.

[6] 張吉.針灸鎮(zhèn)痛機制與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:135-240.

[7] 楊一中,賈云,熊濟明.綜合針法治療血管性頭痛125例[J].中國針灸,1996,16(3):136.