魏振,夏青,江海良

(棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院骨外科,山東 棗莊 277011)

絕大多數(shù)需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者,都可以通過單純椎板間開窗、髓核摘除術(shù),或者經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療,但對于那些合并有嚴(yán)重腰痛的患者,是否需要固定融合 ,仍然存在爭議[1]。我院骨科自 2005年 7月至 2008年 12月采用經(jīng)后路、自體髂骨 360°植骨融合及椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療合并有嚴(yán)重腰痛的腰椎間盤突出癥患者 71例,現(xiàn)總結(jié)該方法的療效和臨床適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 71例 ,男 38例 ,女 33例;年齡 21～59歲,平均 38.5歲。病程 6個月～ 5年,平均 25.5個月。術(shù)前均依據(jù)臨床表現(xiàn)并借助 X線、CT及 M RI檢查確診為腰椎間盤突出癥。所有病例均表現(xiàn)為腰腿痛,不能久站及行走,伴翻身困難及跛行,出現(xiàn)下肢麻木者和肌力下降者 25例,出現(xiàn)馬尾綜合征者 3例。術(shù)前正側(cè)位 X線片顯示,40歲以上的患者均有不同程度的腰椎生理前突消失,腰椎側(cè)彎或旋轉(zhuǎn),病變椎體間隙變窄,椎體邊緣增生,關(guān)節(jié)突肥大等退行性改變的表現(xiàn),而 40歲以下患者以病變椎體間隙變窄為主要改變,31例(43.7%)患者動態(tài)屈伸側(cè)位 X線片上椎體間角度變化大于 10°或相對水平位移大于等于 5 mm。術(shù)前 CT及 M RI顯示病變部位間盤組織退變,并證實(shí)膨隆型 32例(45.1%),突出型 23例 (32.4%),脫出型 11例(15.5%),游離型 5例(7%)。 其中單節(jié)段 62例 ,L1～ 22例 ,L2～ 33例 ,L3～ 41例 ,L4～ 531例 ,L5～S125例 ;雙 節(jié)段 9例 ,其 中 L4～ 5和 L5～S17例,T12和 L11例 ,L4～ 5和 L3～ 41例。巨大椎間盤突出 2例,高位腰椎間盤突出 6例,極外側(cè)型腰椎間盤突出 7例,復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出 2例,合并節(jié)段性不穩(wěn) 27例,合并較大的椎體后緣離斷或突出間盤鈣化 26例,合并腰椎管狹窄 1例。所有病例均先經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療 3～ 6個月后,癥狀未獲緩解。

1.2 手術(shù)方法 患者氣管插管全麻或硬膜外麻醉成功后俯臥位,腹部懸空。常規(guī)術(shù)野消毒鋪單,依據(jù)術(shù)前金屬定位標(biāo)記,做脊柱后正中切口,逐層切開,骨膜下剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突外緣 ,顯露椎板及關(guān)節(jié)突,依據(jù)解剖標(biāo)志,用 SINO脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)合人字嵴和 Weinstein法定位,必要時輔助 C型臂透視,依次開路、測深后,植入相應(yīng)直徑和長度的椎弓根螺釘。置棒及撐開復(fù)位至棘上韌帶平坦而緊張、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的軟骨面完全吻合,然后經(jīng)椎板間和內(nèi)側(cè)半關(guān)節(jié)突開窗(66例 )、半椎板 (1例)或全椎板切除(1例),或經(jīng)關(guān)節(jié)突入路(3例),切除黃韌帶,保護(hù)硬膜及神經(jīng)根后,髓核鉗摘除髓核,確認(rèn)硬膜膨隆、搏動良好及神經(jīng)根減壓充分后,刮除病變椎體間的軟骨終板。接著于同一切口內(nèi)取髂骨,剪成碎骨條,并依據(jù)病變節(jié)段修剪出 1～2枚三面皮質(zhì)骨的髂骨塊,挖取足量松質(zhì)骨,與髂骨碎骨條混合植入椎體間并夯實(shí),將三面皮質(zhì)骨的髂骨塊封緊 ,使其比椎體后緣低 1～ 2 mm,完成后路椎體間植骨融合術(shù)。再將剩余的髂骨條置于預(yù)先準(zhǔn)備好的椎板、關(guān)節(jié)突及椎弓根釘棒外側(cè)緣橫突間,完成后外側(cè)植骨融合術(shù),最后沖洗、止血、置引流管后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均采用硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛 2 d,待引流量少于 30mL時,拔除引流管 ,一般在術(shù)后第 2天拔除。術(shù)后靜滴甘露醇250mL,連續(xù) 3d,并每日分別給地塞米松20 mg、10 mg及 10 mg,所有患者均常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用抗生素頭孢唑啉及丁胺卡那霉素 5～7d預(yù)防感染,術(shù)后 12～16d拆線。拔引流管后囑患者床上無痛直腿抬高練習(xí),拆線后帶腰圍下地活動,6～8周后開始腰背肌功能鍛煉,4個月后去掉腰圍,告知患者內(nèi)固定取除之前不得從事體力勞動。

1.4 臨床評價 采用海涌[2]臨床療效 0～9分評分系統(tǒng)進(jìn)行綜合評定,包括疼痛、止痛藥使用、日常生活和工作狀況,根據(jù)不同情況進(jìn)行評分,0～1分為優(yōu),2～4分為良,5～ 6分為可,7～9分為差。

2 結(jié) 果

全部患者切口均一期愈合,手術(shù)出血量平均 200mL(100～400 mL),手術(shù)時間平均 1.5 h,術(shù)后獲得平均 9個月(3～ 18個月 )的隨訪。除 4例患者殘留腰部僵硬或不適外,其余患者腰痛均消失。 6例患者于術(shù)后第 2天夜間或第 3天開始出現(xiàn)臀后痛,并逐漸出現(xiàn)下肢痛,或一開始即表現(xiàn)為下肢痛,呈坐骨神經(jīng)痛表現(xiàn),其中同側(cè)下肢痛2例,對側(cè)下肢痛3例,雙側(cè)下肢痛 1例,均影響睡眠。給芬必得、卡馬西平及彌可?？诜?5例患者均于術(shù)后 1～ 8周,癥狀逐漸緩解,并逐漸停藥后亦無復(fù)發(fā),1例患者下肢痛癥狀頑固且無緩解趨勢,行 CT檢查證實(shí)為鄰近節(jié)段間盤突出且明顯壓迫神經(jīng)根,再次手術(shù)行椎板間開窗摘除髓核,術(shù)后癥狀消失。

滿足以下三個條件,可確認(rèn)為臨床融合成功:植骨區(qū)有連續(xù)的骨小梁通過,且無明確的透光影,動態(tài)屈伸側(cè)位 X線片上椎體間角度變化小于 5°[3]。本組除 1例失訪、其融合情況無法確定外,其余患者均達(dá)到臨床融合,融合率為 98.6%,臨床療效:優(yōu) 45例,良 23例,可 2例,優(yōu)良率 97.1%。

3 討 論

腰椎間盤突出癥患者往往合并腰痛,其嚴(yán)重腰痛往往是由于機(jī)械性不穩(wěn)定所致[4],故單純摘除髓核,雖然下肢痛癥狀多能得到即刻緩解或消除,但術(shù)后腰痛卻仍然存在,甚至?xí)M(jìn)行性加重;若要解除腰痛,就必須消除患者椎間盤突出節(jié)段的機(jī)械性不穩(wěn),聯(lián)合應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定和脊柱融合技術(shù),能夠消除病變節(jié)段的異?；顒雍蛻?yīng)力刺激,提供長期穩(wěn)定性。

3.1 腰椎間盤突出癥融合內(nèi)固定的指征 關(guān)于腰椎間盤突出癥固定融合的指征,有學(xué)者提出應(yīng)將以腰痛為主要癥狀的椎間盤突出癥列為固定融合的指征,另有專家認(rèn)為腰椎間盤突出癥可以伴有嚴(yán)重腰痛,但腰痛的原因非常復(fù)雜,不是所有腰痛都與椎間盤突出有關(guān),因此單純以嚴(yán)重腰痛作為固定融合的指征易于引起誤解,應(yīng)該根據(jù)腰痛的具體原因進(jìn)行決策[5]。我們認(rèn)為,如果腰痛是由機(jī)械性不穩(wěn)定所引起,患者腰痛在翻身及站立活動時加重,臥位休息時亦常常不能緩解,X線和 CT片顯示椎體間隙變窄,椎體邊緣有由于椎間不穩(wěn)而刺激引起的骨刺,病變椎間關(guān)節(jié)突異常肥大增生或動力位側(cè)位片上相鄰椎體滑移距離大于 5 mm等(見圖 1～ 3),此時就可以考慮行固定融合術(shù)。因?yàn)闄C(jī)械性不穩(wěn)亦是加重椎間盤退變的重要因素,固定融合能消除腰痛癥狀,中斷病變節(jié)段的進(jìn)一步退變。本組 24例合并節(jié)段性不穩(wěn)的患者行固定融合,術(shù)后腰痛均消失。

圖1 腰椎間盤突出合并節(jié)段性不穩(wěn)患者。術(shù)前 X線片顯示腰椎生理前凸消失,腰椎側(cè)彎,病變椎體間隙變窄 ,椎體邊緣增生,關(guān)節(jié)突肥大等退行性改變的表現(xiàn)

圖2 M RI顯示 L4～5椎間盤組織因變性而顯影異常,呈左旁中央型突出,可見切跡,明顯壓迫硬膜囊及神經(jīng)根

圖3 術(shù)后 X線片顯示病變椎體間隙高度增加,內(nèi)固定物位置長度適宜

另外,如果嚴(yán)重腰痛雖然并非是由于椎間盤突出節(jié)段的機(jī)械性不穩(wěn)定所引起,但若患者在術(shù)中由于醫(yī)源性因素將使病變節(jié)段出現(xiàn)機(jī)械性不穩(wěn)者,亦應(yīng)考慮行融合內(nèi)固定。比如患者術(shù)中為能保護(hù)神經(jīng)根和脊髓、安全顯露和摘除突出的間盤,而不得不同時破壞后柱的穩(wěn)定性,如行關(guān)節(jié)突切除、跨節(jié)段椎板切除或全椎板切除等。臨床上多見于以下幾種情況:a)巨大椎間盤突出,或合并較大的椎體后緣離斷或突出椎間盤鈣化需行徹底減壓切除大部關(guān)節(jié)突,可能導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)者;b)高位腰椎間盤突出,因胸腰段活動度大且頻繁,單純摘除髓核后,會使得病變節(jié)段退變加速、加重,而且高位腰椎間盤突出摘除髓核時,為保護(hù)脊髓免受損傷,多需要經(jīng)關(guān)節(jié)突入路,術(shù)中需切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),后柱的穩(wěn)定性勢必被破壞,故應(yīng)一期行內(nèi)固定融合 (見圖 4～ 5);c)復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出再次手術(shù)時,為便于安全暴露突出間盤,亦需要破壞后柱的穩(wěn)定性,應(yīng)固定及融合該節(jié)段,以徹底消除病變節(jié)段的不穩(wěn);d)相鄰多節(jié)段椎間盤突出;e)極外側(cè)型椎間盤突出;f)腰椎間盤突出合并椎管狹窄,因需要徹底減壓,將導(dǎo)致結(jié)構(gòu)過度缺損,而出現(xiàn)醫(yī)源性不穩(wěn),勢必需要固定融合;g)合并退行性腰椎滑脫癥,對于已有節(jié)段不穩(wěn)或者手術(shù)減壓后加重、導(dǎo)致節(jié)段不穩(wěn)者,均需要進(jìn)行融合。本組資料顯示,依據(jù)本指征進(jìn)行腰椎間盤突出癥的治療 ,效果良好,優(yōu)良率 97.1%。

圖4 MRI顯示 T12及 L1高位、雙節(jié)段椎間盤突出,椎間盤組織因變性而顯影異常,明顯壓迫硬膜囊

圖5 術(shù)后 X線片顯示內(nèi)固定物位置長度適宜,T12/L1行椎體間植骨,而 L1/L2刮除椎間盤組織和軟骨終板后行加壓融合

3.2 融合方式的選擇 目前,脊柱融合方式有后外側(cè)橫突間植骨融合(posterior lateral fusion,PLF)和椎體間植骨融合,而椎體間融合又具體分為前路椎體間植骨融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)、后路椎體間植骨融合術(shù) (posterior lumbar interbody fusion,PLIF)、經(jīng)椎間孔椎體間植骨融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)和 360°融合術(shù)[6]。

TLIF是經(jīng)單側(cè)椎間孔置入椎間融合器,無需打開椎管,避免了對神經(jīng)根的過度牽拉,減小了手術(shù)范圍,尤其適用于腰椎翻修術(shù)患者,但對伴坐骨神經(jīng)痛的單純椎間盤突出癥患者,常規(guī)應(yīng)用 TLIF可能不妥。 ALIF是經(jīng)椎體前方入路 ,缺乏后方釘桿系統(tǒng)的支撐,易發(fā)生椎間融合器下沉,而且容易損傷大血管。PLIF是經(jīng)后路椎管置入椎間 cage或植骨塊,通過 cage或植骨塊的支撐和后方椎弓根螺釘及連接桿的鎖定達(dá)到椎間融合的目的,從而阻滯此節(jié)段的運(yùn)動,但是植入椎弓根釘時需要破壞并修平關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),以便于置釘和置棒,術(shù)后自然會有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的異常運(yùn)動。然而 PLIF可切除全部椎間盤,能擴(kuò)大椎間孔減壓,并恢復(fù)椎間隙高度,使用自體髂骨植骨,經(jīng)濟(jì)而又融合率高;若能同時采用自體髂骨進(jìn)行后外側(cè)融合,特別是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及釘棒外側(cè)緣處的植骨,必然能彌補(bǔ) PLIF的缺點(diǎn),增加椎間融合的強(qiáng)度和融合率,這就是 360°融合。 即 360°融合包括 PLIF和 PLF。

Kwon等認(rèn)為腰椎 360°融合的理想手術(shù)指征是單節(jié)段運(yùn)動不穩(wěn)伴椎間盤退行性變,而相鄰椎間盤正常。Madan等發(fā)現(xiàn) 360°融合術(shù)后 2年需行翻修術(shù)的危險性和發(fā)生假關(guān)節(jié)的可能性均明顯低于 PLF或 PLIF的患者,是最可靠的融合方式,融合率高,幾乎近 100%,可以提供長久的穩(wěn)定性[7]。本組即有 27例腰椎間盤突出合并節(jié)段性不穩(wěn)的患者,術(shù)后效果優(yōu)良。

3.3 術(shù)后下肢痛和腰部僵硬的原因 經(jīng)后路 360°融合內(nèi)固定治療合并嚴(yán)重腰痛的腰椎間盤突出癥,最常見的并發(fā)癥是術(shù)后下肢痛和腰部僵硬感[8]。

本組資料有 6例(8.6%)患者于術(shù)后第 2天夜間或第 3天,即拔除鎮(zhèn)痛泵后,便開始出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛表現(xiàn),癥狀均較重,休息亦不能緩解,嚴(yán)重影響睡眠 ,經(jīng)口服消炎鎮(zhèn)痛藥和營養(yǎng)神經(jīng)藥,5例(83.3%)患者均于術(shù)后 1～ 8周癥狀逐漸緩解,并逐漸停藥后亦無復(fù)發(fā)。分析為術(shù)中過度撐開導(dǎo)致神經(jīng)根受牽拉,或椎弓根過細(xì)、置釘時椎弓根爆裂而擠壓神經(jīng)根所引起。此種神經(jīng)根牽拉性損傷,以疼痛為主要表現(xiàn),一般不出現(xiàn)肢體麻木,而且通過保守治療,癥狀均能逐漸緩解或消失。但是,這種技術(shù)性損傷通過術(shù)中仔細(xì)操作和精確撐開復(fù)位,就能加以避免,建議臨床醫(yī)生在行椎弓根內(nèi)固定時適度撐開;我們體會,術(shù)中撐開復(fù)位至棘上韌帶緊張、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)復(fù)位達(dá) 80%即可,或 C型臂透視見撐開的椎體間隙高度接近鄰近椎體間隙高度,切不可過撐而超過鄰近椎體間隙高度。

脊柱融合需犧牲脊柱運(yùn)動單元,故腰椎固定融合后,勢必會使得病變節(jié)段的運(yùn)動喪失和鄰近節(jié)段退變,臨床上部分病人會出現(xiàn)腰部僵硬感或不適。本組即有 4例病人術(shù)后腰部僵硬,陰天下雨時尤著,其中有 1例患者自述因腰部僵硬難以忍受,且不能彎腰活動,嚴(yán)重影響生活和睡眠,需長期服用藥物緩解癥狀。但理論上腰椎融合后不應(yīng)該出現(xiàn)彎腰等活動受限,因?yàn)閺澭鼊幼鲗?shí)際上發(fā)生在雙髖關(guān)節(jié),即除非患者術(shù)前已有髖關(guān)節(jié)基礎(chǔ)疾病或術(shù)后出現(xiàn)了髖部病變,才有可能因不能屈髖而出現(xiàn)患者不能“彎腰”的表現(xiàn)。另外本組 4例術(shù)后腰部僵硬的患者多為更年期女性或單身,思想復(fù)雜而負(fù)擔(dān)多,術(shù)后精神上瞻前顧后,不能有效進(jìn)行腰背肌功能鍛煉,可能也是經(jīng)后路 360°融合內(nèi)固定治療腰椎間盤突出癥后引起腰部僵硬的原因。

總之,采用本手術(shù)方法在充分減壓的前提下,同時進(jìn)行固定植骨融合,重新維持了脊柱的穩(wěn)定性,患者癥狀緩解好,早、中期隨訪療效肯定。但是,本組病例數(shù)較少,隨訪時間也較短,其長期療效仍有待繼續(xù)觀察確定。

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