賈 靜,仇曉溪,吳曉蘇

造口治療師在慢性傷口處理過(guò)程中疼痛管理探討

賈 靜,仇曉溪,吳曉蘇

在臨床工作中,疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征[1],并日益得到重視。慢性傷口病人的病程至少在8周以上,不同程度地承受著疼痛的折磨。疼痛會(huì)在更換敷料時(shí)加重,在敷料更換間期也會(huì)持續(xù)存在。對(duì)腿部靜脈潰瘍病人進(jìn)行的研究顯示,高達(dá)80%的病人有過(guò)急性或慢性傷口疼痛,其中一半將嚴(yán)重程度分級(jí)為“中度”至“可能最嚴(yán)重”疼痛[2,3]。Spilsbury等[4]的報(bào)告指出,他們的病人中有高達(dá)91%出現(xiàn)了壓瘡伴發(fā)的疼痛;Meaume等[5]的報(bào)告指出,針對(duì)大量慢性傷口病人做的調(diào)研結(jié)果顯示,有77%伴有傷口疼痛。所以,疼痛是慢性傷口病人面臨的一個(gè)主要問(wèn)題,疼痛延遲病人的康復(fù),增加病人及其家屬的負(fù)擔(dān),增大醫(yī)療費(fèi)用,從生理、心理、社會(huì)及精神上給病人造成嚴(yán)重的不良影響。作為臨床上慢性、疑難傷口的主要處理者——造口治療師,對(duì)疼痛管理還未引起重視,最佳處理方法還尚模糊。我們?cè)?年多慢性傷口處理過(guò)程中,對(duì)疼痛的評(píng)估與管理進(jìn)行初步研究,希望對(duì)造口治療師在今后的疼痛管理上有所幫助,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月—2009年12月在造口門(mén)診和病房會(huì)診處理的腿部靜脈潰瘍病人18例,糖尿病足潰瘍23例,Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡21例,共 62例。2008年1月—2008年11月30例,設(shè)為未干預(yù)組,未對(duì)病人進(jìn)行疼痛干預(yù)及護(hù)理,其中男18例,女12例;年齡56歲±9歲;腿部靜脈潰瘍 7例,糖尿病足潰瘍13例,壓瘡10例。2008年12月—2009年12月 32例,設(shè)為干預(yù)組,嚴(yán)格按照制訂標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人進(jìn)行疼痛干預(yù)及護(hù)理,其中男21例,女11例;年齡59歲±9歲;腿部靜脈潰瘍 11例,糖尿病足潰瘍10例,壓瘡11例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 按疼痛程度分別干預(yù) 對(duì)輕度疼痛,以做好心理疏導(dǎo)工作為主,多關(guān)心、體貼病人,講解傷口預(yù)后和疼痛的原因,使其正確認(rèn)識(shí)疼痛,以減輕其焦慮程度、緩解不良情緒造成的增敏性疼痛;請(qǐng)家屬多理解和關(guān)懷病人,使其減輕拖累家屬的心理負(fù)擔(dān)。理解傷員對(duì)疼痛的反應(yīng),以敏銳的觀察力和熟練的技術(shù)操作給傷員以信任感和安全感。中重度疼痛,請(qǐng)醫(yī)生會(huì)診,根據(jù)情況采用三階梯止痛原則進(jìn)行干預(yù)。疼痛10分的病人,遵醫(yī)囑在換藥前給予布桂嗪(強(qiáng)痛定)等鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)擔(dān)心止痛藥物作用的病人,應(yīng)說(shuō)明在強(qiáng)烈疼痛情況下,使用止痛藥不易產(chǎn)生依賴性,而持續(xù)忍受強(qiáng)烈疼痛則會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響。注意由于藥物吸收和代謝速度因人而異,鎮(zhèn)痛藥物會(huì)引起呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜、嘔吐等反應(yīng),所以給藥時(shí)注意觀察病人的反應(yīng)及動(dòng)態(tài)變化,并注意了解和觀察各種鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)。

1.2.2 緩解局部傷口疼痛 局部傷口護(hù)理因素經(jīng)常會(huì)加重疼痛,包括移除敷料、傷口清潔、清除壞死組織、細(xì)菌損害以及選擇不恰當(dāng)?shù)姆罅?這是大多數(shù)病人感覺(jué)更換敷料時(shí)最痛的原因所在。為了將疼痛減小到最低,在包括更換敷料的傷口護(hù)理相關(guān)過(guò)程中需考慮各種措施。如靜脈性腿潰瘍可能是由靜脈性水腫引起,應(yīng)采用無(wú)彈性支持繃帶,給予非口服鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行治療。減輕壓瘡病人與組織缺血損傷相關(guān)的壓力以及可能加重疼痛的因素,包括失禁、摩擦力和剪切力等。局部傷口因素,如傷口感染和濕度平衡不良可能促發(fā)疼痛。病人常在清創(chuàng)、清洗或更換敷料過(guò)程中由于傷口被處理而感到疼痛。揭除膠帶和敷料過(guò)程中可能由于角質(zhì)層被剝離而引起傷口和疼痛。完全干燥的覆蓋敷料可能與傷口或傷口周?chē)钠つw發(fā)生粘著,導(dǎo)致揭除時(shí)發(fā)生疼痛和傷口。相反,含酶的滲出物可能導(dǎo)致傷口周?chē)l(fā)生浸漬及疼痛。傷口局部護(hù)理包括對(duì)壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)、治療感染以及恢復(fù)濕度平衡。處理傷口時(shí),根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果使用止痛藥,使疼痛最小化,采用生理鹽水沖洗傷口,選擇可以維持適當(dāng)濕度平衡,同時(shí)不會(huì)與傷口床發(fā)生粘著的敷料可以促進(jìn)愈合,預(yù)防傷口疼痛,如水凝膠、藻酸鹽敷料和泡沫敷料等,尤其是軟聚硅酮敷料對(duì)傷口疼痛影響最小,而紗布容易與傷口附著疼痛最劇烈。在進(jìn)行疼痛干預(yù)后的病人中,大部分都接受了常規(guī)的主動(dòng)銳器清創(chuàng)治療,有3例足潰瘍病人、1例腿潰瘍病人及3例壓瘡病人都有傷口感染,使用了局部抗感染敷料,并且采用了全身抗生素給藥治療。對(duì)于所有傷口都采用了濕性愈合的方法,減輕了因傷口處理而造成的疼痛。

1.3 評(píng)估內(nèi)容 4周后,對(duì)兩組進(jìn)行比較,包括病人疼痛程度、疼痛對(duì)病人產(chǎn)生的影響、對(duì)止痛藥的需求、對(duì)疼痛危害的認(rèn)識(shí)及當(dāng)前采取的止痛措施、疼痛對(duì)傷口愈合的影響等。疼痛評(píng)估采取視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scales,VAS),為 1條10 cm的直線,兩端分別為數(shù)字0和10,0表示無(wú)痛,10表示最痛,中間部分表示不同程度的疼痛,由病人在上面標(biāo)記出最能代表其疼痛強(qiáng)度的點(diǎn)[6]。1分～3分為輕度疼痛;4分～6分為中度疼痛;7分～10分為重度疼痛。用統(tǒng)一的語(yǔ)言教病人描述疼痛。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1～表5)

表1 實(shí)驗(yàn)前后兩組病人疼痛程度比較例(%)

表2 實(shí)驗(yàn)前后兩組病人疼痛評(píng)分比較(±s)分

表2 實(shí)驗(yàn)前后兩組病人疼痛評(píng)分比較(±s)分

組別 例數(shù) 實(shí)驗(yàn)前 實(shí)驗(yàn)后未干預(yù)組 30 4.1±2.2 3.1±2.1干預(yù)組 32 4.3±2.2 1.8±1.8 P>0.05 <0.05

表3 兩組病人對(duì)疼痛認(rèn)知及止痛需求的比較 例(%)

表4 兩組病人生活質(zhì)量比較 例(%)

表5 兩組病人愈合時(shí)間比較(±s) d

表5 兩組病人愈合時(shí)間比較(±s) d

組別 腿部靜脈潰瘍 糖尿病足潰瘍 壓瘡未干預(yù)組 31.6±7.9 64.8±8.8 63.7±8.2干預(yù)組 29.0±6.2 57.7±4.7 58.2±4.5 P 0.467 0.032 0.069

3 討論

在慢性傷口病人中,焦慮通常與疼痛并存。焦慮水平越高,預(yù)期的疼痛就越嚴(yán)重,敷料更換期間發(fā)生的疼痛也越嚴(yán)重,焦慮和抑郁也會(huì)伴發(fā)腿潰瘍病人的疼痛水平升高,以及糖尿病病人的神經(jīng)性疼痛[7]。大量研究的證據(jù)顯示疼痛可能對(duì)傷口愈合產(chǎn)生不良影響[8]。雖然導(dǎo)致上述相關(guān)機(jī)制尚未完全明了,但是疼痛刺激會(huì)伴發(fā)炎癥介質(zhì)釋放,可能會(huì)損害組織修復(fù)和再生。由于疼痛是一種不良情緒體驗(yàn),因此可以作為一種心理應(yīng)激源發(fā)揮作用。慢性傷口疼痛可以觸發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺軸提高加壓素和氫化可的松的血清濃度。加壓素是一種強(qiáng)效的血管收縮劑,氫化可的松可以降低免疫炎癥反應(yīng)。推測(cè)傷口疼痛所觸發(fā)的這些物質(zhì)的釋放可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞再生,延緩膠原合成[9]。所以,造口治療師作為臨床慢性傷口處理的主要力量,應(yīng)該知曉疼痛對(duì)慢性傷口病人產(chǎn)生的潛在但具破壞性的影響,通過(guò)情緒支持、仔細(xì)選擇傷口敷料、更換敷料期間采用局部鎮(zhèn)痛藥以及使用全身性鎮(zhèn)痛藥來(lái)解決傷口導(dǎo)致的疼痛。對(duì)于某些病例,通過(guò)仔細(xì)選擇局部療法即可成功緩解疼痛,避免了全身性鎮(zhèn)痛藥。我們的結(jié)果顯示,對(duì)慢性傷口病人進(jìn)行疼痛管理,可以改善傷口伴發(fā)的疼痛,提高病人的生活質(zhì)量和慢性傷口的愈合速率。

在歐美等發(fā)展國(guó)家,疼痛?？谱o(hù)士在疼痛管理中起著主導(dǎo)、協(xié)調(diào)、實(shí)施和培訓(xùn)等重要作用[10]。我們目前還沒(méi)有臨床疼痛?？谱o(hù)士,對(duì)慢性傷口的疼痛問(wèn)題,造口治療師在傷口處理過(guò)程中,對(duì)疼痛的控制有著不可替代的作用。疼痛管理最主要的目標(biāo)就是幫助病人控制并減輕疼痛,對(duì)于止痛方案的選擇,造口治療師有責(zé)任成為慢性傷口病人疼痛狀態(tài)的主要評(píng)估者,止痛措施的具體落實(shí)者,傷口病人及家屬的教育者和指導(dǎo)者,同時(shí),在醫(yī)院的傷口小組中要加強(qiáng)疼痛護(hù)理的基礎(chǔ)教育和在職培訓(xùn),建立系統(tǒng)、規(guī)范的傷口疼痛管理。

[1] Merboth MK,Barnason S.M anaging pain:T he fifth vital sign[J].Nurs Clin North Am,2000,35(2):375-383.

[2] Nemeth KA,Harrison MB,Graham ID,et al.Understanding venous leg ulcer pain:Results of a longitudinal study[J].Ostomy Wound M anage,2004,50(1):34-36.

[3] Herber OR,Schnepp W,Rieger MA.A systematic review on the impact of leg ulceration on patients'quality of life[J].Health Qual Life Outcomes,2007,5:44.

[4] Spilsbury K,Nelson A,Cullum N,et al.Pressure ulcers and their treatment and effects on quality of life:Hospital inpatient perspectives[J].J Adv Nurs,2007,57(5):494-504.

[5] Meaume S,Teot L,Lazareth I,et al.The importance of pain reduction through dressing selection in routine wound management:The MAPP study[J].J Wound Care,2004,13(10):409-413.

[6] Wewers ME,Lowe NK.A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena[J].Research in Nursing and Health,1990,13(4):227-236.

[7] Jones J,Barr W,Robinson J,et al.Depression in patients with chronic venous ulceration[J].Br J Nurs,2006,15(11):17-23.

[8] F reedman G,Entero H,Brem H.P ractical treatment of pain in patients with chronic wounds:Pathogenesis-guided management[J].Am J Surg,2004,188(suppl 1A):31-35.

[9] Dealey C.T he care of wounds:A guide for nurses[M].2nd ed.Oxford:Blackwell Science,1999:1.

[10] Ferrel B,Whedon M,Rollins B.Pain and quality assessment/improvement[J].Journal of Nursing Care Quality,1995,9(3):69-85.

(本文編輯 寇麗紅)

Probe into pain management of stoma therapeutist in treating process for patients with chronic wound

Jia Jing,Qiu Xiaoxi,Wu Xiaosu
(First People's Hospital ofZhenjiang City Jiangsu Province,Jiangsu 212001 China)

1009-6493(2010)8C-2217-03

賈靜(1971—),女,護(hù)士長(zhǎng),副主任護(hù)師,造口治療師,本科,從事臨床護(hù)理管理和傷口、造口護(hù)理,工作單位:212001,江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院;仇曉溪、吳曉蘇工作單位:212001,江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院。

2010-04-01)

R47

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.24.034