胡慧卿 壽松濤

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科 天津 300052)

資料顯示嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病率達(dá)50～300/10萬,病死率達(dá)30%～50%,是ICU患者主要死亡原因,給人類帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若能早期評(píng)估膿毒癥患者嚴(yán)重程度,積極指導(dǎo)臨床治療對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。臨床工作中我們常通過監(jiān)測(cè)嚴(yán)重膿毒癥患者各器官功能來判斷病情嚴(yán)重程度,當(dāng)出現(xiàn)器官功能不全時(shí)病情往往已較重,而動(dòng)脈乳酸是近些年來提出相對(duì)較新的監(jiān)測(cè)指標(biāo),它可以反映組織細(xì)胞灌注和代謝情況,可較早期反映病情嚴(yán)重程度。本文通過監(jiān)測(cè)我院ICU收治的57例嚴(yán)重膿毒癥患者動(dòng)脈乳酸和6h乳酸清除率結(jié)合APACHEⅡ,探討其對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者病情的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院ICU2008年6月至2009年6月臨床資料完整的嚴(yán)重膿毒癥患者57例,其中男37例,女20例,年齡18～91歲,平均年齡(62.7±19.8)歲,所有病例中嚴(yán)重肺感染12例,Ⅱ型呼吸衰竭呼吸機(jī)治療11例,外科術(shù)后15例,多發(fā)傷11例,重癥胰腺炎2例,輸尿管結(jié)石并發(fā)感染2例,腸道感染4例,其中存活30例,死亡27例,所有患者均符合嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝硬化,肝功能不全病史;(2)急性或慢性腎功能不全病史;(3)糖尿病且應(yīng)用二甲雙胍治療,堿血癥患者;(4)入ICU前應(yīng)用大劑量?jī)翰璺影奉愃幬?(5)先天性代謝病或中途放棄治療臨床資料不完整者。

1.2 方法

符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者在入住ICU時(shí)立即取動(dòng)脈血用GEMpremier3000分析儀進(jìn)行動(dòng)脈乳酸測(cè)定,取患者24h內(nèi)生理參數(shù)和生化指標(biāo)最差值計(jì)算APACHEⅡ。所有患者均予嚴(yán)密監(jiān)測(cè),積極器官功能支持,盡早營(yíng)養(yǎng)支持,使用抗菌藥。所有患者6h后均復(fù)查動(dòng)脈乳酸,并計(jì)算6h乳酸清除率[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組患者動(dòng)脈乳酸、6h乳酸清除率和APACHEⅡ評(píng)分的比較

死亡組患者的APACHEⅡ,動(dòng)脈乳酸均明顯高于存活組,其6h乳酸清除率明顯低于存活組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,6h乳酸清除率＜10%的11例患者全部死亡。

表1 存活組與死亡組患者APACHEⅡ動(dòng)脈乳酸及乳酸清除率的比較

表2 動(dòng)脈乳酸與APACHEⅡ?qū)?yán)重膿毒癥患者預(yù)后判斷的ROC曲線下面積

表3 APACHEⅡ評(píng)分與動(dòng)脈血乳酸濃度變化

表4 APACHEⅡ與動(dòng)脈乳酸及其清除率相關(guān)性

表5 危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.2 動(dòng)脈乳酸及其清除率與APACHEⅡ?qū)?yán)重膿毒癥患者預(yù)后判斷的ROC曲線分析

結(jié)果顯示在判斷嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后上動(dòng)脈乳酸及其清除率的曲線下面積均較APACHEⅡ的AUC大,其中6h動(dòng)脈乳酸的靈敏度最大為96.3%,其特異度為86.7%。

2.3 病情嚴(yán)重程度與動(dòng)脈乳酸及乳酸清除率的關(guān)系

根據(jù)APACHEII將病人分為≤20分組及＞20分組,結(jié)果顯示＞20分組較≤20分組初始動(dòng)脈乳酸及6h動(dòng)脈乳酸均升高,而6h動(dòng)脈乳酸清除率降低,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 嚴(yán)重膿毒癥患者初始動(dòng)脈乳酸、6h動(dòng)脈乳酸及清除率與APACHEⅡ的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示嚴(yán)重膿毒癥患者隨著APACHEⅡ的增高,初始動(dòng)脈血乳酸及6h動(dòng)脈血乳酸均相應(yīng)增高,動(dòng)脈乳酸與APACHEⅡ呈正相關(guān),而6h動(dòng)脈乳酸清除率與APACHEⅡ呈負(fù)相關(guān)。

2.5 嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

以死亡為因變量,以年齡、初始動(dòng)脈乳酸、6h動(dòng)脈乳酸、6h動(dòng)脈乳酸清除率、白蛋白、膽紅素、白細(xì)胞、血小板、血肌酐、APACHEⅡ?yàn)樽宰兞肯冗M(jìn)行單因素Logistic回歸分析,以0.05為入選標(biāo)準(zhǔn),篩選出有意義的指標(biāo)為:6h動(dòng)脈乳酸,6h動(dòng)脈乳酸清除率,APACHEⅡ。再進(jìn)行非條件Logistic回歸分析,得出6h動(dòng)脈乳酸清除率及APACHEⅡ?yàn)橛绊憞?yán)重膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng),嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥同時(shí)合并急性器官功能不全。據(jù)統(tǒng)計(jì)嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病率以每年1.5%～8.7%的速度增長(zhǎng),且其病死率居高不下,成年患者病死率為38%,老年患者高達(dá)85%,是ICU的主要死亡原因[3]。動(dòng)脈乳酸是無氧情況下糖酵解代謝產(chǎn)物,可以反映組織缺氧代謝狀態(tài)及灌注不足程度,因此它可作為反映細(xì)胞缺氧和組織灌注不良的有效指標(biāo)[4]。嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)激狀態(tài)一系列炎癥因子[5]作用下出現(xiàn)組織細(xì)胞供氧不良,細(xì)胞氧利用障礙,線粒體活性下降,丙酮酸不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化而被還原為乳酸,隨著缺氧加重,乳酸持續(xù)產(chǎn)生,因此往往存在高乳酸血癥[6]。若動(dòng)脈乳酸水平持續(xù)升高表示組織缺氧嚴(yán)重,器官功能異常,所以動(dòng)脈血乳酸不僅反映機(jī)體缺氧程度,更為重要的是反映各個(gè)器官功能失常的嚴(yán)重程度[7]。

臨床上常用的血壓、尿量、氧飽和度和動(dòng)脈氧分壓更多的是反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和器官灌注狀態(tài),而對(duì)組織細(xì)胞灌注及氧供和氧代謝情況缺乏準(zhǔn)確動(dòng)態(tài)反應(yīng)。動(dòng)脈乳酸作為無氧情況下糖酵解的代謝產(chǎn)物,它可以較準(zhǔn)確地反映組織缺氧代謝狀態(tài)及灌注不足程度,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)嚴(yán)重膿毒癥患者動(dòng)脈乳酸可以間接反映其器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度[8]。本文研究結(jié)果表明,嚴(yán)重膿毒癥患者隨著APACHEⅡ的增高,動(dòng)脈乳酸也相應(yīng)升高,二者呈正相關(guān)(r=0.74),而隨著APACHEⅡ的增高6h動(dòng)脈乳酸清除率下降,二者呈負(fù)相關(guān)(r=-0.618);此外病情危重者APACHEⅡ＞20分動(dòng)脈乳酸顯著增高,而6h動(dòng)脈乳酸清除率顯著下降(P<0.05);死亡組較存活組患者動(dòng)脈乳酸顯著增高,6h動(dòng)脈乳酸清除率顯著降低(P<0.05),以上結(jié)果提示APACHEⅡ及動(dòng)脈乳酸較高而6h動(dòng)脈乳酸清除率較低的嚴(yán)重膿毒癥患者往往預(yù)后差,結(jié)合臨床觀察這樣的患者往往存在多器官功能不全。本研究Logistic回歸分析顯示6h動(dòng)脈乳酸清除率及APACHEⅡ?yàn)閲?yán)重膿毒癥患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示6h動(dòng)脈乳酸清除率同APACHEⅡ一樣對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后有良好預(yù)測(cè)價(jià)值[9],這與2008年膿毒癥治療指南中強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)特別重視最初6h液體復(fù)蘇效果,6h內(nèi)積極改善組織灌注及缺氧狀態(tài)具有重要意義的結(jié)論相一致。本組病人6h動(dòng)脈乳酸清除率<10%的11例患者全部死亡,這與Bakker提出的乳酸時(shí)間(lactime),即乳酸濃度持續(xù)>2mmol/L的時(shí)間,若lactime>6h則病死率顯著增加[10]的結(jié)果相一致。本研究顯示初始動(dòng)脈乳酸、6h動(dòng)脈乳酸及6h動(dòng)脈乳酸清除率在判斷膿毒癥患者預(yù)后ROC曲線下面積均較APACHEⅡ的曲線下面積大,其中又以6h動(dòng)脈乳酸的靈敏度、特異度最大,提示以6h動(dòng)脈乳酸評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率有很好的特異性和敏感性[2]。

因此早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)嚴(yán)重膿毒癥患者動(dòng)脈乳酸及6h動(dòng)脈乳酸清除率對(duì)判斷患者預(yù)后有重要意義,能指導(dǎo)臨床治療,而且動(dòng)脈乳酸檢測(cè)定量、方便、經(jīng)濟(jì),值得在臨床廣泛應(yīng)用。

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