潘東峰 梁沛楓

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科 寧夏 銀川 750021)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是臨床常見(jiàn)的急性中毒。Michael[1]報(bào)道每年世界上有約 20萬(wàn)人發(fā)生 AOPP，死亡率超過(guò)15%。有機(jī)磷可抑制膽堿酯酶(CHE)活性，而抗膽堿能藥物阿托品的合理應(yīng)用則是搶救有機(jī)磷中毒的關(guān)鍵。但在臨床中，阿托品的劑量、給藥時(shí)間都很難把握，量不足引起反跳，量過(guò)多則致阿托品中毒。目前，阿托品的應(yīng)用有間隔靜脈注射及微量泵持續(xù)靜脈輸注兩種方法，通過(guò)對(duì)我院收治的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者研究發(fā)現(xiàn)，微量泵持續(xù)靜脈輸注法在搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中效果優(yōu)于間隔靜脈注射法，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2006～2009年收治的77例中重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者隨機(jī)分為兩組，觀察組40例，采用間隔快速靜注阿托品使患者達(dá)阿托品化(atropinization)后再應(yīng)用阿托品微量泵持續(xù)靜滴;對(duì)照組37例，應(yīng)用間隔靜注法。兩組的年齡、性別、中毒種類(lèi)、服毒量及病情嚴(yán)重程度等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法 所有患者均給予:①洗胃，導(dǎo)瀉;②常規(guī)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑解磷定、氯磷定;③防治腦水腫、肺水腫，預(yù)防感染和保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥處理;④必要時(shí)給予氣管插管、機(jī)械通氣治療。對(duì)照組間斷給藥，根據(jù)中毒程度于首次靜推阿托品負(fù)荷量(10～20mg)，然后每10～30min 2～5mg靜注直至阿托品化，后間隔靜注維持用藥，根據(jù)臨床阿托品化狀態(tài)隨時(shí)調(diào)整。觀察組:應(yīng)用阿托品使患者達(dá)阿托品化后，將阿托品的應(yīng)用量從間隔靜推改用微量泵持續(xù)靜滴，藥量為4～10mg/h。用藥過(guò)程中，嚴(yán)密觀察患者體溫、神志變化、煩躁程度、瞳孔、皮膚有無(wú)汗液、呼吸節(jié)律、心率、呼吸音及尿潴留等情況。根據(jù)病情變化及阿托品化程度調(diào)整阿托品用量或給藥間隔時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的反跳現(xiàn)象、中間綜合征和阿托品中毒發(fā)生率(%)、CHE恢復(fù)正常(＞50%)時(shí)間(d)，療程(d)、治愈率(%)。

1.4 診斷與治愈標(biāo)準(zhǔn) 阿托品化、反跳、中間綜合征和阿托品中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考《內(nèi)科學(xué)》[2]。治愈標(biāo)準(zhǔn)為全血膽堿酯酶活力＞75%，停用抗膽堿藥物24h后不出現(xiàn)M樣、N樣癥狀，各器官功能正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所得計(jì)量結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間數(shù)據(jù)應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用持續(xù)靜滴法發(fā)生有機(jī)磷中毒反跳現(xiàn)象及阿托品中毒的例數(shù)均少于間隔靜注法(P＜0.05)，其治愈率高(P＜0.05)，療程及CHE恢復(fù)時(shí)間也短于間隔靜脈注射法(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 持續(xù)靜滴與間隔靜注法治療有機(jī)磷中毒療效比較()

表1 持續(xù)靜滴與間隔靜注法治療有機(jī)磷中毒療效比較()

注:與對(duì)照組比較:*P ＜0.05，＊＊ P ＜0.01

組別 例數(shù)(n) 療程(d) 反跳(n) 中間綜合征(n) 阿托品中毒(n)CHE恢復(fù)時(shí)間(d) 治愈率(%)37 14.08 ±2.41 7 4 9 11.54 ±2.19 75.68觀察組 40 11.65 ±1.89＊＊ 1* 1 3* 8.78 ±2.06＊＊ 95.00對(duì)照組*

3 討論

抗膽堿藥阿托品是搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的經(jīng)典藥物，其能阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和CNS的M受體作用，能緩解因乙酰膽堿蓄積產(chǎn)生的M樣癥狀，并興奮呼吸中樞。臨床上阿托品的應(yīng)用應(yīng)該堅(jiān)持早期、足量、反復(fù)、持續(xù)以及在觀察中用藥、在用藥中觀察，高度個(gè)體化的原則[3]。盡早達(dá)到“阿托品化”是臨床用藥的有效指征，阿托品化的指征為:①瞳孔較前擴(kuò)大;②口干和皮膚干燥;③顏面潮紅;④肺部濕啰音消失;⑤心率加快;⑥輕度煩躁;⑦體溫輕度升高。王永健等[4]應(yīng)用量化標(biāo)準(zhǔn)判斷阿托品化的程度，但“阿托品化”后的阿托品維持量沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的指標(biāo)。不同的患者阿托品有效劑量與中毒劑量間的距離有很大差異，其需要阿托品的量不盡相同，臨床醫(yī)師往往根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)用藥，雖實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化用藥，但往往由于觀察不足，在維持用藥中減量過(guò)快或停藥過(guò)早致反跳發(fā)生，或阿托品使用過(guò)量造成中毒，甚至死亡。

傳統(tǒng)的阿托品應(yīng)用方法是間隔靜注法，其血中阿托品濃度呈脈沖式起伏狀態(tài)。靜注時(shí)血液中阿托品的血藥濃度達(dá)峰值，靜注間隔期，隨著阿托品的代謝，阿托品的血藥濃度呈谷值改變，血藥濃度波動(dòng)較大，由于這種給藥速度與消除速度的不均衡，患者可反復(fù)出現(xiàn)毒副反應(yīng)及阿托品中毒癥狀，且隨著靜脈注射阿托品藥物濃度高峰期反復(fù)出現(xiàn)，掩蓋了阿托品過(guò)量后的中毒癥狀，干擾醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的觀察，將應(yīng)觀察到的阿托品化癥狀漏診，造成患者阿托品中毒。且間隔靜注時(shí)往往發(fā)現(xiàn)患者過(guò)度興奮后才意識(shí)到阿托品過(guò)量，需減量維持，但此時(shí)己發(fā)生了阿托品輕度中毒，減量后仍有阿托品持續(xù)進(jìn)入體內(nèi)，加重了阿托品中毒，需停藥一段時(shí)間后方可恢復(fù)。近年來(lái)，微量泵持續(xù)靜滴阿托品方法應(yīng)用于臨床，輸入是以恒速恒量方式進(jìn)行，給藥速度與消除速度達(dá)到平衡，可使血藥濃度平穩(wěn)、勻態(tài)分布。在阿托品持續(xù)輸注過(guò)程中，藥物劑量易控制，即使發(fā)生阿托品中毒，也易識(shí)別。我們比較了阿托品的2種輸注方法，其中持續(xù)靜注在阿托品中毒、反跳、療程和CHE恢復(fù)時(shí)間，治愈率上與間斷靜推法比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，P ＜0.01)。二者相比較微量泵持續(xù)靜滴阿托品方法較間斷靜注法有一定的優(yōu)越性。

在微量泵持續(xù)靜滴阿托品時(shí)仍應(yīng)把握阿托品的應(yīng)用原則，尤其應(yīng)注意根據(jù)臨床觀察及時(shí)調(diào)整用藥量。我們認(rèn)為，保持心率在100～120次/min或體溫＜38.5℃的維持量較為合適。

[1]Michael E，Nick AB，Peter E.et al.Management of acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Proquest.Health and Medical Complete，2008，371(16):597

[2]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004，962

[3]Eddleston M ，Buckley NA.Checketts H .et al.Speed of initial atropinisation in significant organ 0phosph 0rus pesticide poisoning a systematic comparison of recommended regimens[J].J Toxieol Clin Toxieol，2004，42(6):865

[4]王永健，石 禮.阿托品化定量觀察在重度有機(jī)磷中毒救治中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2003，23(8):583