王寶金，申愛榮，楊淑玲，王魯文，白 樺

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科鄭州450052

隨著人工流產(chǎn)手術(shù)的不斷增多，宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)發(fā)生的幾率也不斷增加，近年來IUA患病率有逐年上升的趨勢。宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)(transcervical resection of uterine adhesion，TCRA)是在直視下有針對性地分離或切除IUA，使患者術(shù)后恢復(fù)正常宮腔形態(tài)及正常月經(jīng)周期，從而改善妊娠及分娩結(jié)局。2003年1月至2008年5月，鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院共收治IUA患者316例，均采用TCRA治療，作者分析了閉經(jīng)時間、粘連程度及粘連部位對療效的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 316例IUA患者，年齡18～42歲，中位年齡28.2歲;經(jīng)產(chǎn)婦131例，未產(chǎn)婦185例;人工流產(chǎn)次數(shù)≤2次者109例，≥3次者207例;閉經(jīng)或月經(jīng)量明顯減少時間＜6個月者201例，6～12個月者55例，＞12個月者60例;粘連面積＜1/4(輕度)者92例，1/4～3/4(中度)者161例，＞3/4(重度)者63例;粘連部位［1］:中央型粘連(粘連帶位于子宮前后壁之間)77例，周圍型粘連(粘連帶位于子宮底或子宮側(cè)壁)140例，混合型粘連(中央型加周圍型)99例。

1.2 手術(shù)方法 使用日本Olympus公司生產(chǎn)的27F被動式連續(xù)灌流電切鏡。B超儀為上海產(chǎn)ALOKA-370凸陣超聲掃描儀，探頭頻率為3.5 MHz。手術(shù)時間為月經(jīng)干凈后3～7 d，手術(shù)前晚置宮頸海藻擴張棒1枚，使宮頸松弛。依宮腔粘連的程度選擇硬膜外或靜脈麻醉及宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉。患者取膀胱截石位，取出宮頸海藻擴張棒，常規(guī)消毒、鋪巾，采用葡萄糖溶液作為膨?qū)m介質(zhì)，在B超引導(dǎo)下順宮腔方向置入安裝好灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)的宮腔鏡觀察宮腔形態(tài)、粘連程度及性質(zhì)。輕度粘連用宮腔鏡頂端及擴宮棒進行分離，中度及重度粘連需在宮腔鏡下電切分離。術(shù)中B超監(jiān)測，觀察切除的強回聲帶是否居中，以防子宮穿孔。分離完全的標志為宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài)，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后宮腔內(nèi)置入節(jié)育環(huán)1枚，3～6個月后宮腔鏡下取出，同時術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，并給予雌激素(戊酸雌二醇1～2 mg/次，1次/d)、孕激素人工周期治療，促使內(nèi)膜修復(fù)、增生。

1.4 療效判定標準［2］常規(guī)于術(shù)后1、2、3個月及0.5 a進行隨訪。治愈:月經(jīng)恢復(fù)正常;有效:月經(jīng)量較手術(shù)前增多;無效:手術(shù)前后月經(jīng)量無改變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0對不同閉經(jīng)時間、粘連程度及粘連部位IUA患者的術(shù)后療效進行多個獨立樣本的秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

1.6 結(jié)果 患者閉經(jīng)或經(jīng)量減少時間、粘連部位及程度對術(shù)后療效的影響見表1。

表1 316例IUA患者宮腔鏡治療后療效比較 例(%)

2 討論

IUA系指因?qū)m腔手術(shù)操作或放射線、感染等原因造成的子宮腔、子宮峽部或子宮頸管腔壁相互粘連，又稱Asherman綜合征。隨著宮腔鏡技術(shù)的普及，IUA得到了更加明確的診斷和更好的治療。但是由于IUA發(fā)生率低，各家報道病例數(shù)不多，且粘連程度與性質(zhì)均不相同，因此術(shù)后療效相差很大。據(jù)國外文獻［3］報道，術(shù)后宮腔形態(tài)正常占86%，月經(jīng)恢復(fù)正常占80% ～84%，月經(jīng)稀少占11%，閉經(jīng)占5%;國內(nèi)文獻［4-5］報道月經(jīng)恢復(fù)正常占53.6% ～89.6%?？傊?，IUA的術(shù)后療效與影響因素目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一認識。

從發(fā)病原因看，IUA由近期妊娠子宮損傷后瘢痕所致，大約90%的病例因刮宮引起［6］，其他原因還有宮腔其他炎癥疾病如子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜炎等，病史越長，往往其粘連越致密，故早期診斷和治療很重要。該研究結(jié)果提示，宮腔鏡治療對于6個月以內(nèi)的粘連效果好，大于6個月與超過1 a者則療效較差。因此作者認為應(yīng)加強育齡婦女的生殖健康教育，避免意外妊娠，減少刮宮幾率;圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;加強術(shù)后隨訪，注意術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況，如果有人工流產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)患者就診，應(yīng)先排除內(nèi)分泌原因，并進行宮腔鏡檢查，盡早確診IUA并及時治療。

從粘連程度看術(shù)后療效與IUA的類型可以發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜基底層的損傷范圍與損傷程度與其有直接關(guān)系。申愛榮等［5］證實IUA治療后的受孕率與宮腔粘連程度有密切關(guān)系，即粘連越輕，術(shù)后受孕率越高，粘連越重，術(shù)后受孕率越低。該研究結(jié)果表明，輕、中及重度患者療效相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，手術(shù)者在操作時應(yīng)嚴格無菌操作，預(yù)防感染，避免吸宮時負壓過高、過度搔刮宮壁;子宮畸形如雙角子宮、縱隔子宮等在行人工流產(chǎn)術(shù)時組織殘留可能性相對較大，建議在B超引導(dǎo)下手術(shù)，避免反復(fù)多次的宮腔手術(shù)操作對子宮內(nèi)膜基底層造成不可逆的損傷，以致難以恢復(fù)正常的宮腔解剖和子宮內(nèi)膜的生理功能。此外，IUA術(shù)后療效與手術(shù)方式的選擇也有一定的關(guān)系，特別是重度IUA，子宮內(nèi)膜已受到重創(chuàng)，恢復(fù)子宮內(nèi)膜的生理功能比較困難，此時行TCRA易使殘存的子宮內(nèi)膜被電輻射損傷，或由于醫(yī)師經(jīng)驗不足，電切的過程中損傷到正常內(nèi)膜，導(dǎo)致再次粘連。所以也有學(xué)者［7］不主張TCRA，主張采用機械性手術(shù)器械操作。

粘連類型同樣影響術(shù)后的療效［8］。該研究結(jié)果表明，宮腔鏡對于中央型和周圍型治療效果較好(治愈率分別為90.9%和80.7%，有效率分別為6.4%和12.8%)，而對于混合型則明顯下降(治愈率 39.3%，有效率為 35.3%)。

總之，宮腔鏡在IUA的治療方面有著不可比擬的優(yōu)勢，TCRA已經(jīng)成為治療IUA的標準方法，但對于閉經(jīng)或月經(jīng)量明顯減少時間長、重度或混合型IUA患者宮腔鏡治療仍有很多問題亟待解決。

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