畫(huà)寶勇，馬麗華

1)鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室鄭州450001 2)鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科鄭州450052

非法行醫(yī)是指一切違反法律法規(guī)而從事的醫(yī)療活動(dòng)［1］?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》將醫(yī)療機(jī)構(gòu)非法行醫(yī)的表現(xiàn)列為:無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證行醫(yī);逾期不校驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證仍從事診療活動(dòng);出賣、轉(zhuǎn)讓或出借執(zhí)業(yè)許可證;診療活動(dòng)超出登記范圍;使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。非法行醫(yī)者作為“第三者”打破了正常的醫(yī)療市場(chǎng)格局［2］:以營(yíng)利為目的，隨便設(shè)點(diǎn)，開(kāi)設(shè)診療科目，擠占醫(yī)療市場(chǎng)，逃避衛(wèi)生執(zhí)法人員管理和稅收管理，“享受”著比非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)更自由的政策，造成醫(yī)療市場(chǎng)的不對(duì)稱性［3-4］，嚴(yán)重影響了醫(yī)療市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)管理秩序。目前，我國(guó)逐步形成了較完善的衛(wèi)生法律體系。但在執(zhí)法過(guò)程中，由于種種原因，衛(wèi)生法律法規(guī)“軟肋”現(xiàn)象較為突出，仍存在有法難依、違法難究及執(zhí)法難平的薄弱環(huán)節(jié)。這也是衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作需要加強(qiáng)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。2007年，某省(市)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)行調(diào)查，取得了階段性成果，利用此次調(diào)查所保留的資料，對(duì)某省醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)非法行醫(yī)現(xiàn)象進(jìn)行分析，為政府監(jiān)督與規(guī)范提供科學(xué)的決策依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源 來(lái)源于2007年2月至11月某省(市)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)行調(diào)查的資料。所調(diào)查的是截至2007年11月30日某省所有經(jīng)注冊(cè)登記的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和經(jīng)舉報(bào)和日常監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的無(wú)證行醫(yī)機(jī)構(gòu)(未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開(kāi)辦提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu))。

1.2 內(nèi)容與方法 對(duì)該次專項(xiàng)行動(dòng)檢查的33 151家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的無(wú)證行醫(yī)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解不同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)證行醫(yī)狀況，了解地域分布之間的差別;了解無(wú)證行醫(yī)科室的分布情況;對(duì)營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員、出租承包科室及超范圍執(zhí)業(yè)的情況進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 該次調(diào)查資料采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行邏輯檢查。用SPSS 10.0對(duì)無(wú)證行醫(yī)機(jī)構(gòu)的地域分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述并采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;對(duì)營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員、出租承包科室及超范圍執(zhí)業(yè)的比例采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)證行醫(yī)的現(xiàn)狀 2007年2月至11月某省衛(wèi)生廳查處的無(wú)證行醫(yī)的分布情況見(jiàn)表1。2007年2月至11月某省衛(wèi)生廳查處的無(wú)證行醫(yī)的專業(yè)科室分布見(jiàn)表2。

表1 2007年2月至11月某省衛(wèi)生廳查處的無(wú)證行醫(yī)的分布情況

表2 2007年2月至11月某省衛(wèi)生廳查處的無(wú)證行醫(yī)的專業(yè)科室分布

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法情況 在33 151家查處的違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中違法行為主要表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出登記范圍診療和使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的活動(dòng)、出租承包科室。其余的違規(guī)行為主要有:擅自開(kāi)展性病診療、非法鑒定胎兒性別。其中中醫(yī)院中非衛(wèi)生技術(shù)人員聘用率最高，占82.64%;三級(jí)醫(yī)院中的科室出租承包率及超范圍執(zhí)業(yè)率均最高，分別占29.40%和33.30%;二級(jí)醫(yī)院中擅自開(kāi)展性病診療率及非法鑒定胎兒性別率均最高，分別占6.65%和0.44%，見(jiàn)表3。營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員率、超范圍執(zhí)業(yè)率及出租承包科室率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表3 2007年2月至11月某省衛(wèi)生廳查處的機(jī)構(gòu)違法行醫(yī)狀況 家(%)

表4 營(yíng)利性機(jī)構(gòu)與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要違規(guī)行為比較

3 討論

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)特點(diǎn)及其產(chǎn)生的主要原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)的主要表現(xiàn)形式有3種:使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、超范圍執(zhí)業(yè)和出租承包科室。

3.1.1 非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)的特點(diǎn)及原因 由于利益的驅(qū)使使得一些營(yíng)利性機(jī)構(gòu)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，并且所需資金少，流動(dòng)性大，查處難［5］。相對(duì)而言較大的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到社會(huì)各界的監(jiān)督，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員易被發(fā)現(xiàn)，處罰較嚴(yán)厲，對(duì)自身影響很大，這些原因?qū)е滤麄儾辉该按孙L(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)的特點(diǎn)及原因

醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出核準(zhǔn)登記的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍執(zhí)業(yè)情況與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣嚴(yán)重，三級(jí)醫(yī)院和個(gè)體診所的問(wèn)題都比較多。

究其原因，一是利益驅(qū)使使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大診療范圍謀取利益圈，當(dāng)社會(huì)上有相當(dāng)數(shù)量的患某種疾病的患者時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了搶奪醫(yī)療資源，往往不經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門審批便擅自開(kāi)設(shè)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上沒(méi)有被核準(zhǔn)登記的科目。二是非營(yíng)利醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并沒(méi)有真正成為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)(財(cái)力的不足)，無(wú)法扮演公共事業(yè)型角色，營(yíng)利的事?tīng)?zhēng)著干，明知違法、違規(guī)的也要試一下［6］。三是有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員法律意識(shí)淡薄，不了解相關(guān)的法律法規(guī)，遵法守法的意識(shí)不強(qiáng)。

3.1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出租承包科室的特點(diǎn)及原因 營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)將科室承包給別人，并不能達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益最大化，并且他們的患者量不多，因此承包人員也不愿意承包營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)［7］，而選擇非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)榉菭I(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營(yíng)利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)際運(yùn)營(yíng)中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展，在人民心目中的地位要比營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)高。承包人員可以打著非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名聲，依托非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員、技術(shù)及設(shè)備，開(kāi)展自己的業(yè)務(wù)。同時(shí)還享受著國(guó)家免稅的政策，從而達(dá)到利益最大化的目的［2］。

3.2 無(wú)證行醫(yī)行為的表現(xiàn)及產(chǎn)生的主要原因

無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證行醫(yī)情況嚴(yán)重，原因歸結(jié)有以下4點(diǎn)。

其一，無(wú)證行醫(yī)出現(xiàn)這么多，主要是存在對(duì)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)需求，群眾缺乏自我保護(hù)意識(shí)，在不了解行醫(yī)者的合法性和服務(wù)能力的情況下，圖方便，圖便宜，盲目就醫(yī);近年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“看病難”、“看病貴”現(xiàn)象較突出，群眾難以承擔(dān)，導(dǎo)致中低收入人群的醫(yī)療服務(wù)需求得不到滿足。特別是城市中大量涌入外來(lái)務(wù)工人員，低收入人群數(shù)量不斷增加，他們常常選擇收費(fèi)低的小診所就醫(yī)，此外，個(gè)別患者因疾病隱私而不愿去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，從而給非法行醫(yī)活動(dòng)以孳生場(chǎng)所［8］。

其二，無(wú)證行醫(yī)的經(jīng)營(yíng)者多為醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生。主要是因?yàn)槟壳拔覈?guó)某些醫(yī)學(xué)院校，尤其是有些衛(wèi)校、民辦醫(yī)學(xué)院校數(shù)量較多且培養(yǎng)條件、學(xué)生水平較低。首先，不管市場(chǎng)需求，無(wú)限制地?cái)U(kuò)大招生，培養(yǎng)了一大批醫(yī)學(xué)生;其次，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生時(shí)未能保證教學(xué)質(zhì)量，部分醫(yī)學(xué)生很難通過(guò)國(guó)家的醫(yī)師資格考試，而中專畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生不符合報(bào)考資格，形成了學(xué)醫(yī)而不具備醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的現(xiàn)象，難以聘請(qǐng)到正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，大批涌向社會(huì)，為了謀生，利用所學(xué)開(kāi)起“黑診所”，也是無(wú)證行醫(yī)的重要原因［9］;再次，還有很大的原因是他們的法律意識(shí)淡薄，不熟悉《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》。

其三，無(wú)證行醫(yī)主要內(nèi)容為內(nèi)科，這是由于該科室常見(jiàn)病多，所需醫(yī)療器械少，隱蔽性強(qiáng)，且藥品貯存地與診療地點(diǎn)可分開(kāi)設(shè)置，并且可經(jīng)常變換形式及更名換店，給查處工作帶來(lái)困難。

其四，無(wú)證行醫(yī)多集中在城市結(jié)合部和農(nóng)村，主要是為外來(lái)務(wù)工人員提供廉價(jià)醫(yī)療服務(wù)［10］。并且由于流動(dòng)人口流入城市，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置難以覆蓋到城市的社區(qū)和城郊結(jié)合部的某些地方，致使市場(chǎng)存在監(jiān)督盲區(qū)［11］;而經(jīng)濟(jì)在發(fā)展，人口在增加，人口的流動(dòng)性也在增強(qiáng)，從而為黑診所的存在提供了現(xiàn)實(shí)條件。

［1］王文軍.非法行醫(yī)的特征構(gòu)成及其情節(jié)嚴(yán)重的確立［J］.中國(guó)衛(wèi)生法制，2005，13(4):30

［2］溫國(guó)明，黃仙鐘，黃式鋒，等.廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)狀況調(diào)查與分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督雜志，2005，12(2):86

［3］時(shí)玉昌.江蘇省民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)體診所衛(wèi)生監(jiān)督管理現(xiàn)狀及對(duì)策［J］.中國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督雜志，2005，12(2):89

［4］朱發(fā)兵.淺議對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，16(2):61

［5］楊于忠.非法行醫(yī)屢禁不止的原因分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生法制，2006，14(1):20

［6］周益眾，俞淑華，楊光華.營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革的現(xiàn)實(shí)意義與存在問(wèn)題對(duì)策研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督雜志，2004，11(1):1

［7］嚴(yán)書(shū)棣.醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的實(shí)踐與體會(huì)［J］.江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，16(4):78

［8］祝亮.非法行醫(yī)的促成因素與根治難的社會(huì)背景分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督雜志，2004，11(6):368

［9］陳曉霓，嚴(yán)紹倫，孔麗華，等.城郊結(jié)合部非法行醫(yī)現(xiàn)狀及采取的對(duì)策［J］.中國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督雜志，2003，10(4):236

［10］王繼東.醫(yī)政執(zhí)法監(jiān)督的困惑和思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2004(11):652

［11］徐津.寧波市非法行醫(yī)現(xiàn)況與對(duì)策［J］.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2006，18(4):191