杜 滂，秦 越，王 瑋，魏經(jīng)國(guó)，崔光彬，郭 煒，黃 進(jìn)，金大永

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院放射科，陜西 西安 710038）

肝門部膽管癌是指原發(fā)于膽囊管開(kāi)口以上的肝總管至左、右肝管部位的黏膜上皮癌，占肝外膽管癌的60%～70%[1-2]。手術(shù)是治愈該病的唯一機(jī)會(huì)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道根治性切除的膽管癌患者的5年生存率可達(dá)40%。隨著對(duì)其生物學(xué)特性的深入了解和外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步,根治性切除的適應(yīng)癥逐步擴(kuò)大。近年的臨床實(shí)踐表明，有為數(shù)不少的BismuthⅣ型患者通過(guò)手術(shù)實(shí)現(xiàn)了病灶完整切除，甚至是根治切除，術(shù)前準(zhǔn)確了解膽管侵犯的范圍及病變與相鄰組織、器官間的關(guān)系與手術(shù)方案的制定關(guān)系密切。MR技術(shù)的進(jìn)步，尤其是磁共振LAVA及MRCP的應(yīng)用為膽管癌的定位、定性診斷及手術(shù)切除的可行性的判斷提供了重要參考依據(jù)。本研究應(yīng)用MRI平掃、MRCP及LAVA檢查技術(shù)，明確腫瘤的部位、大小及肝內(nèi)膽管受浸潤(rùn)范圍，了解腫瘤與肝門部血管尤其是門靜脈的關(guān)系及淋巴結(jié)受累情況，結(jié)合術(shù)中探查及手術(shù)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，探討MRCP及LAVA檢查技術(shù)對(duì)膽管癌術(shù)前指導(dǎo)外科治療方式的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧我院2007年11月～2009年2月資料完整的膽管癌患者87例，其中男53例，女34例。年齡32～78歲（平均62歲），其中50～70歲年齡組居多，約占75%。全部病人均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。主要臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性黃疸、上腹不適、食欲減低、皮膚瘙癢及體重減輕，少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。其中黃疸 82例（94.6%）、上腹痛 31例（36.2%）、納差 83例（95.1%）、 尿色加深 76例 （87.5%）、 灰白色大便 25例（28.7%）、 全身皮膚瘙癢 30例 （35.6%）、 體重減輕 24例（27.4%）、發(fā)熱 11例（12.7%）。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有病人總膽紅素及間接膽紅素、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）均明顯升高，59例（68%）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。64例病人行血清CA-199檢測(cè)，其中49例（56%）升高。

1.3 MR檢查方法

所有病人均采用美國(guó)GE公司Signa HD 3.0T超導(dǎo)型磁共振儀進(jìn)行檢查。掃描采用體部相陣控線圈，增強(qiáng)掃描應(yīng)用高壓注射器注射Gd-DTPA。所有圖像在GE ADW 4.3工作站上進(jìn)行圖像重建及分析。

所有患者首先進(jìn)行常規(guī)軸位T1WI、T2WI、STIR及冠狀位T2WI平掃、LAVA及COR FS MRCP 3D RT掃描。利用LAVA技術(shù)分別獲得動(dòng)脈期、門靜脈期及平衡期圖像。每次LAVA序列采集均在一次屏氣內(nèi)完成，單次采集時(shí)間為11～13s。掃描以肝門部為中心，單層層厚為4.0mm，整個(gè)3D容積掃描層厚為80～100mm。 對(duì)比劑劑量為 15ml，注射速率 2～3ml/s。

1.4 圖像分析

在MRI、MRCP及LAVA圖像上觀察腫瘤的部位、大小、范圍，膽管壁受侵情況；腫塊與肝門血管的關(guān)系，肝動(dòng)脈和門靜脈有無(wú)受浸潤(rùn)變窄或受壓、癌栓形成；有無(wú)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤分型按照Bismuth-Corlette分類法[2]：Ⅰ型，腫瘤僅侵犯肝總管而未侵匯合部；Ⅱ型，腫瘤侵犯肝總管及其匯合部；Ⅲ型，腫瘤侵犯肝總管、匯合部及一側(cè)2級(jí)肝內(nèi)膽管 （Ⅲa型侵犯右肝管；Ⅲb型侵犯左肝管）；Ⅳ型，腫瘤同時(shí)侵犯肝總管和左右肝管。腫瘤與血管的接觸面≥1/2周徑，且腫瘤與靜脈接觸長(zhǎng)度≥2cm，視為侵犯血管。

2 結(jié)果

2.1 肝門部膽管癌的MRI、MRCP及LAVA的影像學(xué)特點(diǎn)

肝門部膽管癌在T1WI上呈略低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI上呈等信號(hào)或略高信號(hào)，信號(hào)不均勻，其中32例在T2WI還可見(jiàn)中央低信號(hào)。MRCP上87例均表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，呈“軟藤”樣改變，76例累及全肝并延伸到肝臟外周帶，擴(kuò)張程度0.5～2.3cm。梗阻部位膽管斷端表現(xiàn)為：突然截?cái)?1例、不規(guī)則狹窄41例、腔內(nèi)充盈缺損15例。梗阻部位以下膽管不擴(kuò)張，膽囊不大。

LAVA示24例動(dòng)脈期可見(jiàn)輕度強(qiáng)化，53例于靜脈期開(kāi)始強(qiáng)化，所有病例于平衡期及延遲期呈持續(xù)的中度強(qiáng)化（圖1～8）。有9例可見(jiàn)門靜脈及其分支邊緣不規(guī)則，與腫瘤間界限不清4例、肝動(dòng)脈受壓移位3例。14例見(jiàn)肝門部或腹膜后淋巴結(jié)腫大，2例見(jiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，未見(jiàn)明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。結(jié)合MRI平掃、MRCP、LAVA影像結(jié)果分析，本組62例表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，16例表現(xiàn)為腔內(nèi)生長(zhǎng)，9例表現(xiàn)為腫塊樣生長(zhǎng)。

2.2 MRI分型分期判斷與手術(shù)對(duì)照

79例病人行手術(shù)治療，其中66例行根治性手術(shù)切除，3例行部分病變切除，10例行姑息性手術(shù)治療。術(shù)前及術(shù)后診斷一致者72例，符合率約91%。術(shù)中探查見(jiàn)肝臟明顯淤膽，呈黑褐色，于肝門部捫及腫塊，質(zhì)硬，腫瘤大小1.6～6.2cm，平均3.4cm。MR術(shù)前診斷肝實(shí)質(zhì)受侵26例，血管明確受侵8例，可疑受累1例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移2例，肝門部、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例。MRI術(shù)前評(píng)估69例可行根治性手術(shù)切除，按照Bismuth-Corlette分類法進(jìn)行腫瘤分型，其中Ⅰ型14例，Ⅱ型23例，Ⅲ型28例，Ⅳ型12例。術(shù)中觀察及術(shù)后病理回報(bào)顯示肝實(shí)質(zhì)受侵31例，符合率84%；血管受侵犯8例，符合率100%；肝門部、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，符合率67%；術(shù)中66例病人行根治性手術(shù)切除，按照Bismuth-Corlette分類法進(jìn)行腫瘤分型，其中Ⅰ型14例，Ⅱ型20例，Ⅲ型26例，Ⅳ型6例。其中術(shù)前術(shù)后分型一致者63例，Bismuth分型診斷符合率92%。

3 討論

膽管癌病因不明，原發(fā)性硬化性膽管炎、慢性膽系感染、膽管結(jié)石、長(zhǎng)期毒素接觸等被認(rèn)為是膽管癌的高危致病因素[1-3]。膽管癌根據(jù)其生長(zhǎng)特點(diǎn)可分為管壁浸潤(rùn)型、腫塊型和腔內(nèi)生長(zhǎng)型3類[4]。管壁浸潤(rùn)型最常見(jiàn)，占70%以上，病變有沿膽管及肝內(nèi)膽管浸潤(rùn)的特點(diǎn)[5-6]。在組織學(xué)上，膽管癌多為高或中分化腺癌，其中以硬癌多見(jiàn)，為豐富的纖維組織和基質(zhì)包埋少許癌細(xì)胞[6-8]。膽管癌根據(jù)其生長(zhǎng)部位分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，肝外膽管癌又分為上段膽管癌和中下段膽管癌，上段膽管癌亦稱肝門部膽管癌,由Klatskin首先描述，故又稱Klatskin瘤，現(xiàn)在一般指位于左右肝管、左右肝管匯合部及肝總管的癌，大約60%～70%的膽管癌發(fā)生于左右肝管交匯區(qū)[1-2]。

圖1～8 同一病例，肝內(nèi)膽管、左右肝管擴(kuò)張，三管匯合區(qū)占位性病變，呈等T1、稍短 T2信號(hào)改變（圖 1～3），MRCP 上顯示三管匯合區(qū)充盈缺損，肝內(nèi)膽管、左右肝管擴(kuò)張，膽總管、胰管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張（圖4）。LAVA平掃片顯示肝門部病變呈稍長(zhǎng)T1信號(hào)（圖5），動(dòng)脈期病變呈輕、中度不均勻強(qiáng)化（圖6），門脈期、延遲期病變持續(xù)中度強(qiáng)化，與門脈左支關(guān)系密切，腫瘤與血管的接觸面<1/2周徑，腫瘤與靜脈接觸長(zhǎng)度<2cm，門脈內(nèi)對(duì)比劑充盈良好，未見(jiàn)瘤栓（圖7，8）。依據(jù)腫瘤的位置、范圍等該病例診斷為BismuthⅡ型，血管未受累及。Figure 1～8. The images showed dilatation of intrahepatic bile duct,left hepatic duct and right hepatic duct.There was an abnormal infiltrative mass that was iso-intense on T1weighted image and relative high signal on T2weighted image(Figure 1～3).MRCP images showed the same signs,too(Figure 4).The mass was relative high signal on the mask(Figure 5),while,following contrast injection,there appears to be enhancement within the abnormal tissue in arterial phase and more marked enhancement in venous phase and lag period(Figure 6).The contact surface between the mass and left branch of portal does not exceed 1/2 perimeter of the aforementioned vein,while,the contract length is lessen than 2cm(Figure 7,8).Therefore,we think the case is hilar cholangiocarcinoma(BismuthⅡ).

肝門部膽管癌的患者常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性黃疸?；颊叩闹髟V通常為瘙癢、腹痛、消瘦、發(fā)熱，以及與膽系梗阻有關(guān)的陶土色大便等。肝門部膽管癌的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為局灶性狹窄或浸潤(rùn)型狹窄，最常見(jiàn)的侵犯形式是沿膽管樹(shù)的局部蔓延侵犯肝臟。除了直接侵犯、血行和淋巴轉(zhuǎn)移外，肝門部膽管癌可通過(guò)神經(jīng)侵犯和發(fā)生跳躍式轉(zhuǎn)移。由于肝門部膽管癌局部軟組織侵犯和膽管壁黏膜下浸潤(rùn)的特點(diǎn),因而手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高。因此，目前強(qiáng)調(diào)膽管癌不僅是一個(gè)局部性病變,更是一個(gè)區(qū)域性病變[9-11]。手術(shù)是該病非常重要的治療手段之一，因此，肝門部膽管癌術(shù)前評(píng)估非常重要，其目的是確定根治性手術(shù)切除的可行性和切除范圍。術(shù)前影像學(xué)評(píng)估的主要內(nèi)容包括：①明確腫瘤的部位和大小；②了解腫瘤與肝門部血管的關(guān)系，尤其是門靜脈是否受侵及其侵犯程度；③肝內(nèi)膽管受浸潤(rùn)范圍。既往，肝門膽管癌的影像學(xué)評(píng)估常依賴于直接膽管造影，如ERCP及PTC，二者曾被認(rèn)為是術(shù)前評(píng)價(jià)膽管癌沿縱軸侵犯范圍的最佳方法[12-14]。但直接膽管造影可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，且不能評(píng)估腫瘤對(duì)膽管壁橫軸的浸潤(rùn)程度。另外，對(duì)腔內(nèi)生長(zhǎng)型的病例，直接膽管造影可因腔內(nèi)壞死物質(zhì)的存在而高估膽管的受累范圍[15-17]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是高場(chǎng)強(qiáng)MRI及MR新技術(shù)的應(yīng)用，膽管癌無(wú)創(chuàng)的早期診斷及術(shù)前評(píng)估成為可能。本組資料提示，MRI、MRCP及LAVA，在評(píng)估肝門部膽管癌的可切除性方面具有重要意義。它們可以顯示膽管、血管及附近肝實(shí)質(zhì)的受侵情況。

本組87例肝門部膽管癌在T1WI上為低信號(hào)，在T2WI上為高信號(hào)，32例在T2WI還可見(jiàn)中央低信號(hào)，反應(yīng)了腫塊內(nèi)的纖維間質(zhì)。MRCP上87例均表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，呈“軟藤”樣改變，76例累及全肝并延伸到肝臟外周帶，擴(kuò)張程度0.5～2.3cm。梗阻部位膽管斷端呈突然截?cái)唷⒉灰?guī)則狹窄、腔內(nèi)充盈缺損等。梗阻部位以下膽管不擴(kuò)張，膽囊不大。上述表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致。容積動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示24例動(dòng)脈期可見(jiàn)輕度強(qiáng)化，53例于靜脈期開(kāi)始強(qiáng)化，所有病例于平衡期及延遲期呈持續(xù)的中度強(qiáng)化，較大病變先邊緣中度強(qiáng)化，隨后中央逐漸強(qiáng)化。文獻(xiàn)報(bào)道肝門膽管癌血供不豐富而且富含纖維組織，細(xì)胞外間隙大，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)呈緩慢延遲強(qiáng)化[4，18]。本組部分病例增強(qiáng)方式與上述文獻(xiàn)報(bào)道有一定差異，影像學(xué)資料分析顯示，動(dòng)脈期強(qiáng)化的病變都為肝門部浸潤(rùn)型膽管癌，再者，早期病變尚未形成較明顯的軟組織腫塊，T2WI信號(hào)較均勻或病變纖維化改變尚不明顯，故而血供可能相對(duì)豐富。因此，筆者認(rèn)為膽管癌的強(qiáng)化方式與其分型、分期密切相關(guān)，上述推測(cè)尚需大量病例加以證實(shí)。

術(shù)前對(duì)肝動(dòng)脈及門靜脈受累情況的精確評(píng)估十分重要。在評(píng)估肝門血管系統(tǒng)受累方面，應(yīng)用LAVA技術(shù)，血管壁的狹窄、突然截?cái)嗉熬植坎灰?guī)則缺損清晰可見(jiàn)。據(jù)本組資料顯示，冠狀面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)鑒別血管與膽管很有幫助，并能顯示腫瘤與門靜脈的關(guān)系，這種掃描方式可更直觀地顯示門靜脈及膽管的全貌，使肝門區(qū)病變?nèi)菀锥ㄎ?，且冠狀面成像的解剖效果與手術(shù)所見(jiàn)相似[13-14]。同時(shí)，利用LAVA的原始圖像采用MIP技術(shù)可重建血管的三維圖像，可更直觀、多角度觀察血管受侵犯的范圍及管腔狹窄程度。既往認(rèn)為門靜脈受累是手術(shù)的禁忌癥，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，血管重建技術(shù)的應(yīng)用，相當(dāng)一部分門脈受累的病人實(shí)施了手術(shù)治療。本組病例顯示門脈受累的準(zhǔn)確率為100%，因此，多種MRI技術(shù)綜合評(píng)價(jià)膽管癌與相鄰血管的關(guān)系是準(zhǔn)確、可靠的。

MRCP是膽管系統(tǒng)較理想的檢查方法，相對(duì)于ERCP和PTC有明顯優(yōu)勢(shì)。首先，MRCP無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性；其次，MRCP可完整顯示肝內(nèi)外膽道樹(shù)圖像、病變范圍及肝內(nèi)膽管受累程度，不受黃疸和左右肝管被腫瘤分隔的影響，檢查成功率高；第三，MRCP可顯示腫瘤的直接征象，對(duì)于膽管癌的分型具有指導(dǎo)意義。研究表明MRCP評(píng)估膽系梗阻平面及膽管受累的準(zhǔn)確率可達(dá)88%～96%[15-16]。但是，MRCP不能顯示膽管壁的情況，對(duì)于腫瘤沿膽管侵犯的范圍難以作出精確的判斷，而在延遲掃描中，膽管壁延遲強(qiáng)化的有無(wú)及其強(qiáng)化程度對(duì)估計(jì)病變沿膽管侵犯具有重要價(jià)值。此外，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)受侵的情況對(duì)評(píng)估腫瘤的可切除性具有重要意義。LAVA掃描是基于脂肪抑制的對(duì)比劑增強(qiáng)掃描，脂肪抑制技術(shù)能抑制肝門區(qū)的脂肪，提高膽管癌的顯示效果，并利于估測(cè)腫瘤的范圍及其對(duì)周圍組織、器官的浸潤(rùn)情況[17-18]，而且其對(duì)顯示肝實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移也很有幫助。

綜上所述，MRI的軟組織分辨率高，MRCP能完整地顯示整個(gè)膽管系統(tǒng)，判斷膽管受累情況以及肝內(nèi)外膽管的繼發(fā)改變，LAVA技術(shù)能準(zhǔn)確評(píng)估肝門膽管癌的大小、分型、侵犯范圍及血管壁的狹窄、截?cái)嗉傲鏊ㄐ纬傻那闆r。上述技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，可更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)肝門部膽管癌的大小、分型及相鄰組織結(jié)構(gòu)的改變，進(jìn)而對(duì)制訂手術(shù)方案具有重要的指導(dǎo)意義。

[1]Manfredi R,Brizi MG,Masselli G,et al.Malignant biliary hilar stenosis:MR cholangiography compared with direct cholangiography[J].Radiol Med,2001,102(1-2):48-54.

[2]Manfredi R,Barbaro B,Masselli G,et al.Magnetic resonance imaging of cholangiocarcinoma[J].Semin Liver Dis,2004,24(2):155-164.

[3]Choi JY,Kim MJ,Lee JM,et al.Preoperative imaging with sonography,MDCT,MRI,and direct cholangiography[J].AJR,2008,191(5):1448-1457.

[4]Launois B,Wemyss-Holden S,Maddern GJ.Current and future trends in management and treatment of Klatskin tumour[J].Int J Clin Oncol,2002,7(2):91-102.

[5]Masselli G,Manfredi R,Vecchioli A,et al.Preoperative evaluation of hilar cholangiocarcinoma:correlation with surgical and pathologic findings[J].Eur Radiol,2008,18(10):2213-2221.

[6]Hemming AW,Reed AI,Fujita S,et al.Surgical management of hilar cholangiocarcinoma[J].Ann Surg,2005,241(5):693-702.

[7]H覿nninen EL,Pech M,Jonas S,et al.Magnetic resonance imaging including magnetic resonance cholangiopancreatography for tumor localization and therapy planning in malignant hilar obstructions[J].Acta Radiol,2005,46(5):462-470.

[8]Gleeson FC,Rajan E,Levy MJ,et al.Lymph nodes in patients with unresectable hilarcholangiocarcinoma[J].Gastrointest Endosc,2008,67(3):438-443.

[9]Hai S,Yamamoto S,Tanaka H,et al.Adenomyoma of the common hepatic duct mimicking bile duct cancer:report of a case[J].Surg Today,2007,37(7):608-611.

[10]Slattery JM,Sahani DV.What is the current state-of-the-art imaging for detection and staging of cholangiocarcinoma?[J].Oncologist,2006,11(8):913-922.

[11]Chen RF,Li ZH,Zhou JJ,et al.Preoperative evaluation with T-staging system for hilar cholangiocarcinoma[J].World J Gastroenterol,2007,13(43):5754-5759.

[12]Choi E,Byun JH,Park BJ,et al.Duplication of the extrahepatic bile duct with anomalous union of the pancreaticobiliary ductal system revealed by MR cholangiopancreatography[J].Br J Radiol,2007,80(955):e150-e154.

[13]Masselli G,Gualdi G.Hilar cholangiocarcinoma:MRI/MRCP in staging and treatment planning[J].Abdom Imaging,2008,33(4):444-451.

[14]Patel T.Cholangiocarcinoma[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006,3(1):33-42.

[15]Park KW,Lim JH,Jang KT,et al.Autoimmune cholangitis mimicking periductal-infiltrating cholangiocarcinoma[J].Abdom Imaging,2008,33(3):334-336.

[16]Miller G,Schwartz LH,D’Angelica M.The use of imaging in the diagnosis and staging of hepatobiliary malignancies[J].Surg Oncol Clin N Am,2007,16(2):343-368.

[17]Guarise A,Venturini S,Faccioli N,et al.Role of magnetic resonance in characterising extrahepatic cholangiocarcinomas[J].Radiol Med,2006,111(4):526-538.

[18]OttoG,Romaneehsen B,Hoppe-LotichiusM,etal.Hilar cholangiocarcinoma:resectability and radicality after routine diagnostic imaging[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2004,11(5):310-318.