胡雪飛，高建國（湖北省孝感市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，湖北 孝感 432100）

病例 男，17歲，無明顯誘因出現(xiàn)臍周部陣發(fā)性疼痛，查體：T 36.5℃，P 86 次/min，R 20 次/min，BP 118/67mmHg。腹部膨隆，無腸型及蠕動波，全腹壓痛（+），反跳痛（±），以右下腹為甚，局限性肌緊張。 血 WBC 19.6×109/L（N 85%）。夜急診超聲：右下腹闌尾區(qū)可見一大小約4.8cm×2.1cm的“拇指樣”暗區(qū)回聲，邊界清晰，未見其蠕動，內(nèi)部可見稠密細(xì)小光點回聲，分布均勻，無明顯流動及翻轉(zhuǎn) （圖1）。腹腔內(nèi)見最大前后徑4.2cm的液性暗區(qū)。超聲診斷：右下腹含液性腫塊（化膿性闌尾炎可能性大）；腹腔積液。次日中午外科手術(shù)，術(shù)中見：腹腔內(nèi)大量暗紅色血性腹水，右下腹腸管擴(kuò)張，呈紫黑色，長約40cm，回腸末端見一束帶壓迫致腸管絞窄梗阻；壞死區(qū)距回盲部約15cm處可見一約6cm×3cm的腫大Meckel憩室，闌尾略充血腫大。術(shù)后診斷：絞窄性腸梗阻、腸壞死；Meckel憩室。術(shù)后10天痊愈出院。

圖1 Meckel憩室。

討論 腸梗阻與急性闌尾炎均是臨床常見的急腹癥，其典型的臨床癥狀分別為痛、吐、脹、閉與轉(zhuǎn)移性右下腹痛。Meckel憩室又稱先天性回腸末端憩室，為卵黃管的腸端未閉所致的一種腸管畸形，如無并發(fā)癥病人一般無臨床不適表現(xiàn)。本例誤診的原因：①單純的看像論病。右下腹闌尾區(qū)見邊界清晰、大小約4.8cm×2.1cm的拇指樣暗區(qū)聲像圖基本符合超聲診斷急性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)，就先入為主的歸為了急性闌尾炎，沒有考慮到影像學(xué)“異病同像，同病異像”的特點。②超聲掃查、分析不全面。檢查時沒有認(rèn)真分析探頭加壓的表現(xiàn)，腫大的闌尾處加壓探頭疼痛明顯，而Meckel憩室則不會出現(xiàn)此征象，臨床實踐證明疼痛最明顯處為病灶所在部位；另外機(jī)械地運用一元論，發(fā)現(xiàn)一種病變聲像圖就不認(rèn)真仔細(xì)的掃查其它部位，沒有考慮并存病變、主輔病變及并發(fā)癥的辨證關(guān)系，忽略臨床相關(guān)表現(xiàn)導(dǎo)致誤診。③對腸梗阻并Meckel憩室掌握不全面。Meckel憩室是一種少見的先天性疾病，可以合并出現(xiàn)在各種腸道疾病中。出現(xiàn)持續(xù)腹痛、血白細(xì)胞增高及腹腔積液不應(yīng)只想到急性化膿性闌尾炎，也可能是絞窄性腸梗阻，應(yīng)超聲隨診觀察腹水量的變化及結(jié)合腹腔穿刺進(jìn)行診斷。腸梗阻并Meckel憩室臨床上只表現(xiàn)腸梗阻的各種體征癥狀，而超聲聲像圖可有合并表現(xiàn)：梗阻以上部位腸管擴(kuò)張，擴(kuò)張的腸管內(nèi)可見大量積氣、積液，可見“琴鍵樣”改變聲像圖，腹腔積液和呈拇指樣回聲區(qū)的憩室回聲。檢查時還要充分運用探頭加壓、呼吸運動及實時觀察腸管蠕動等各種操作方法。隨著超聲廣泛應(yīng)用于急腹癥的診斷且準(zhǔn)確率的提高，臨床依賴度也越來越大，這就要求超聲醫(yī)師不僅要有豐富的專業(yè)知識，也要有扎實的臨床知識、高度的責(zé)任心、敏銳的警覺性和科學(xué)的診斷思維，對每一例疾病作出正確的診斷提示。本例如能正確提示腸梗阻，病人及時手術(shù)可以避免大范圍的腸壞死，減輕患者的疾苦，故此教訓(xùn)值得借鑒。