丁小南，袁建華，程愛萍

（浙江省人民醫(yī)院影像科，浙江 杭州 310014）

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)中的常見疾病，但對該病中有關(guān)滑膜改變的MRI表現(xiàn)的論述報(bào)道較少。因此，本文對20例經(jīng)手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，重點(diǎn)觀察其滑膜的改變，旨在進(jìn)一步加深對該病的認(rèn)識。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

本組搜集了20例經(jīng)手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的病例，其中男11例，女9例，年齡31～85歲，平均55.7歲。右膝關(guān)節(jié)6例，左膝關(guān)節(jié)14例。

主要臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)腫痛、活動障礙、跛行、局部壓痛、絞鎖，浮髕試驗(yàn)（＋），麥?zhǔn)险鳎?），病程 1 月～10年。手術(shù)（其中關(guān)節(jié)鏡手術(shù)16例）見關(guān)節(jié)積液呈黃色、黃褐色半透明狀或混濁樣液體，股骨髁、脛骨平臺和髕骨后緣關(guān)節(jié)軟骨磨損、毛糙、剝脫、缺損、軟骨下骨質(zhì)裸露、骨質(zhì)增生硬化和骨質(zhì)缺損，半月板破裂、邊緣毛糙、部分缺損，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面血管翳形成，關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、增生，關(guān)節(jié)腔內(nèi)見游離體（病理檢查為骨軟骨體）。關(guān)節(jié)液檢查5例見有核細(xì)胞增多，其中以中性粒細(xì)胞增生為主的2例，以單核細(xì)胞增生為主的2例，以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞增生為主的1例，李凡他試驗(yàn)均呈陽性。

1.2 MRI檢查技術(shù)

采用西門子公司的Trio MR 2003T型3.0T超導(dǎo)式MRI掃描機(jī)，膝關(guān)節(jié)表面線圈，做冠狀、矢狀和軸面掃描，采用 SE序列，T1WI（TR 500ms/TE 18ms），T2WI（TR 3800ms/TE 90ms），脂肪抑制序列（TR 4800ms/TE 9.4ms），F(xiàn)OV 180mm×180mm，層厚3.0mm，間距0.5mm。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)滑膜改變的MRI表現(xiàn)

滑膜水腫20例，表現(xiàn)為在冠狀位抑脂像上見股骨髁、半月板和脛骨平臺旁沿關(guān)節(jié)囊分布走行的條帶狀高信號影，邊緣模糊，信號強(qiáng)度低于關(guān)節(jié)積液信號（圖1）?；B出20例，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，T1WI呈中低信號，T2WI和抑脂像呈高信號 （圖2）?；ぴ錾?3例，占65%（13/20），表現(xiàn)為在矢狀位上見髕上囊區(qū)、髕股關(guān)節(jié)間隙、髕下囊區(qū)（髕下脂肪墊與股骨髁前下緣之間）及腘窩囊內(nèi)有不規(guī)則、條片狀、結(jié)節(jié)狀異常信號灶，T1WI呈中低信號，T2WI呈混雜信號，信號強(qiáng)度低于關(guān)節(jié)積液和脂肪信號，信號不均，邊界不清。其中發(fā)生在髕上囊區(qū)10例，占77%（10/13），髕下囊區(qū) 8 例，占 62%（8/13），腘窩囊6例，占46%（6/13），髕上囊滑膜向下增生伸入髕股關(guān)節(jié)間隙的9例，占69%（9/13），髕下囊滑膜向上增生伸入髕股關(guān)節(jié)間隙的1例，占8%（1/13），髕上囊滑膜向髕骨后緣退變的軟骨關(guān)節(jié)面增生的4例，占31%（4/13），向股骨髁表面增生的5例，占38%（5/13）（圖2，3）。 滑膜增生骨化1例，表現(xiàn)為軸位像上見股骨髁前表面有一飛燕狀骨化影，在邊緣形成骨贅，使股骨髁增大變形（圖4a，4b）。滑膜性關(guān)節(jié)游離體1例，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)見一半圓形異常信號灶，中心區(qū)為黃骨髓信號，周緣為骨皮質(zhì)信號，基底部與增生的關(guān)節(jié)囊滑膜相連，病理檢查為骨軟骨體（圖4c）。

2.2 伴隨表現(xiàn)

髕骨、股骨髁、脛骨平臺關(guān)節(jié)軟骨局部增厚、變薄、模糊、中斷、缺損、消失、斷續(xù)不連、邊緣毛糙20例，骨性關(guān)節(jié)面不規(guī)則、局部增生硬化、邊緣骨贅形成20例，關(guān)節(jié)面下骨髓水腫8例，囊變2例，半月板變性、損傷15例，半月板囊腫1例，交叉韌帶損傷3例，腘窩囊腫2例，髕股關(guān)節(jié)間隙變窄3例。

圖1 男，64歲，右膝關(guān)節(jié)滑膜水腫，MRI冠狀位抑脂像顯示沿關(guān)節(jié)囊分布走行的條帶狀高信號影，邊緣模糊。 圖2 男，43歲，左膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。圖2a：MRI矢狀位T2WI顯示左股骨髁前下緣軟骨面斷續(xù)不連，髕上、下囊滑膜增生，髕下囊滑膜向上增生伸入髕股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)。圖2b：左膝關(guān)節(jié)積液，髕上囊滑膜向髕骨后緣關(guān)節(jié)面增生。圖2c：髕上囊、髕下囊、腘窩囊滑膜增生，膝關(guān)節(jié)囊后壁后移。圖2d：T1WI顯示左髕骨、股骨髁、脛骨平臺關(guān)節(jié)軟骨變薄、模糊、消失。增生的滑膜呈中低信號，與關(guān)節(jié)積液不易區(qū)分。 圖3 女，46歲，右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，右髕骨軟化。右膝關(guān)節(jié)MRI矢狀位T2WI示右髕骨后緣凹凸不平，軟骨面消失，髕上囊滑膜向髕骨后緣關(guān)節(jié)面增生。Figure 1. A 64-year-old male with edema of synovial membrane in the right knee joint.MRI-COR-T2WI STIR showed high signal intensity with strip along the joint capsule. Figure 2. A 43-year-old male with degenerative osteoarthrosis of the left knee joint.Figure 2a:MRI-SAG-T2WI showed it break off that cartilage in the condyle of left femur and proliferation of synovial membrane in the suprapatellar bursa and infrapatellar bursa.Figure 2b:showed hydrarthrosis in the left knee joint and proliferation of synovial membrane in the suprapatellar bursa.Figure 2c:showed proliferation of synovial membrane in the suprapatellar bursa and infrapatellar bursa and popliteal fossa bursa.Figure 2d:T1WI showed degeneration of the cartilage of left patella and condyle of femur and tibial plateau.The proliferative synovial membrane had medium to low signal difficult to differentiate from fluid. Figure 3. A 46-year-old female with degenerative osteoarthrosis of the right knee joint.MRI-SAG-T2WI showed right chondromalacia patellae and proliferation of synovial membrane in the suprapatellar bursa.

圖4 女，84歲，左膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，左膝關(guān)節(jié) MRI軸位T2WI。圖4a：左膝關(guān)節(jié)積液，左股骨髁前表面滑膜增生骨化呈飛燕狀。圖4b：在邊緣形成骨贅。圖 4c：T2WI見半圓形游離體，中心區(qū)為黃骨髓信號，周緣為骨皮質(zhì)信號，基底部與增生的滑膜相連。Figure 4. A 84-year-old female with degenerative osteoarthrosis of the left knee joint.Figure 4a:MRI-TRA-T2WI showed hydrarthrosis in the left knee joint and ossification of synovium in front of the condyle of left femur.Figure 4b:Osteophytes are formed by the ossification of synovium on both sides of the condyle of left femur.Figure 4c:T2WI showed a synovial body in the left knee joint.

3 討論

關(guān)節(jié)滑膜位于關(guān)節(jié)囊的內(nèi)層和關(guān)節(jié)邊緣的骨面，內(nèi)有豐富的毛細(xì)血管，負(fù)責(zé)分泌滑液，潤滑關(guān)節(jié)。毛細(xì)血管旁的血管旁細(xì)胞是一種間葉細(xì)胞，可分化為成骨細(xì)胞、成軟骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞。所以，在病理狀態(tài)下，關(guān)節(jié)滑膜可化生為骨組織、軟骨組織和纖維結(jié)締組織[1]。膝關(guān)節(jié)的滑膜囊上起自股骨髁關(guān)節(jié)軟骨邊緣，上面與髕上囊相延續(xù)，再返折向下止于髕骨關(guān)節(jié)面的上緣。兩側(cè)由股骨髁內(nèi)外側(cè)軟骨緣向后延展形成股骨髁兩側(cè)的滑液囊間隙，再返回向下覆蓋脂肪墊翼狀韌帶止于脛骨平臺前緣稍下，后面起自于股骨后髁關(guān)節(jié)軟骨緣，向下止于脛骨平臺下緣，形成一個(gè)封閉的囊腔[2]。

退行性骨關(guān)節(jié)病是關(guān)節(jié)軟骨退行性變引起的慢性骨關(guān)節(jié)病，包括關(guān)節(jié)軟骨、半月板、骨質(zhì)、韌帶和滑膜等病理改變，膝關(guān)節(jié)是退行性骨關(guān)節(jié)病的好發(fā)部位[3]。為了清除退變的關(guān)節(jié)軟骨和剝脫的軟骨碎片，關(guān)節(jié)滑膜會發(fā)生繼發(fā)性免疫性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、滲出，關(guān)節(jié)積液，滑膜增生、骨化，骨軟骨性游離體形成。滲出液內(nèi)可檢出免疫反應(yīng)細(xì)胞（淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞）及炎癥細(xì)胞（中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）。中性粒細(xì)胞可釋放水解酶溶解變性、壞死的軟骨，不能吸收的軟骨碎片則由吞噬細(xì)胞吞噬消除。為清除變性、壞死的軟骨，除了關(guān)節(jié)軟骨深層的毛細(xì)血管向退變的關(guān)節(jié)面增生外，關(guān)節(jié)滑膜也向退變的關(guān)節(jié)軟骨面增生，形成血管翳，帶來白細(xì)胞，釋放水解酶，溶解變性、壞死的軟骨，并吸收入滑膜血管內(nèi)，帶到體內(nèi)其它器官進(jìn)行代謝。血管旁細(xì)胞可化生成纖維結(jié)締組織，修復(fù)被破壞的關(guān)節(jié)面，也可化生成骨組織或軟骨組織，使增生的滑膜骨化或形成骨軟骨性游離體[4-6]。

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病中滑膜改變的MRI表現(xiàn)：①滑膜水腫，表現(xiàn)為在冠狀位抑脂像上見股骨髁、半月板和脛骨平臺旁沿關(guān)節(jié)囊分布走行的條帶狀高信號影，邊緣模糊，信號強(qiáng)度低于關(guān)節(jié)積液信號。②滑膜滲出，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，T1WI呈低信號，T2WI和抑脂像呈高信號。③滑膜增生，表現(xiàn)為矢狀位上見髕上囊區(qū)、髕股關(guān)節(jié)間隙、髕下囊區(qū)及腘窩囊內(nèi)有不規(guī)則、條片狀、結(jié)節(jié)狀異常信號灶，T1WI呈中低信號，T2WI呈混雜信號，信號強(qiáng)度低于關(guān)節(jié)積液和脂肪信號，信號不均，邊界不清。并可見部分滑膜向退變的軟骨關(guān)節(jié)面增生和向股骨髁表面增生。腘窩囊的滑膜增生可使膝關(guān)節(jié)囊后壁后移。④滑膜增生骨化，表現(xiàn)為軸位像上見股骨髁前表面有一飛燕狀骨化影，在邊緣形成骨贅，使股骨髁增大變形[7]。⑤滑膜增生骨化形成骨軟骨性游離體，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)見一異常信號灶，中心區(qū)為黃骨髓信號，周緣為骨皮質(zhì)信號，基底部與增生的關(guān)節(jié)囊滑膜相連，病理檢查為骨軟骨體[8]。

經(jīng)手術(shù)清除破損的半月板和變性、壞死的關(guān)節(jié)軟骨及行關(guān)節(jié)沖洗術(shù)后，脫落的軟骨碎片被清除，可減輕滑膜的炎癥和增生反應(yīng)，這表明關(guān)節(jié)滑膜的炎癥和增生反應(yīng)是繼發(fā)于關(guān)節(jié)軟骨變性、壞死之后產(chǎn)生的。

鑒別診斷：①關(guān)節(jié)滑膜水腫與關(guān)節(jié)積液的鑒別：抑脂像見滑膜水腫的信號強(qiáng)度低于關(guān)節(jié)積液信號，并沿關(guān)節(jié)囊走行分布。②關(guān)節(jié)積液與關(guān)節(jié)滑膜增生在T1WI上均呈中低信號，不易區(qū)分，但在T2WI上增生的滑膜信號低于積液和脂肪信號，易于分辨。③滑膜性游離體與骨軟骨瘤的鑒別：后者與骨相連，前者與關(guān)節(jié)囊滑膜相連，與骨不連。④退行性骨關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)游離體與滑膜骨軟骨瘤病的鑒別：前者數(shù)量少而分散，后者數(shù)量多而密集。病理檢查均為骨軟骨體。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病中滑膜改變的MRI表現(xiàn)有滑膜水腫、關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、滑膜骨化、游離體形成。這些征象在MRI上可得到良好的顯示，為臨床治療提供有利的依據(jù)[9]。

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