范富文,解長飛,胡國平

(江西省吉安市中心人民醫(yī)院 343000)

經(jīng)皮中心靜脈留置導(dǎo)管建立臨時血管通路技術(shù)已廣泛應(yīng)用于血液透析中,但導(dǎo)管堵塞、感染等并發(fā)癥的發(fā)生是影響導(dǎo)管使用壽命的主要原因[1]。為防止導(dǎo)管堵塞,常用肝素封管方法各家報道不一,為探索更合理的封管方法,作者選取2008年3月至2009年2月在本院維持血液透析中心靜脈置管的慢性腎功能衰竭患者90例,隨機分為A、B、C 3組,各30例。分別采用不同濃度的肝素封管,觀察封管效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2008年3月至2009年2月慢性腎功能衰竭維持血液透析患者90例,均行中心靜脈置管。男51例,女39例,年齡21～85歲,平均 47.5歲。原發(fā)病包括慢性腎炎42例,糖尿病腎病15例,高血壓腎損害 12例,梗阻性腎病9例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡6例,多囊腎3例,其他3例。行深靜脈置管前凝血功能正常,無出血傾向。3組患者病情、病程、置管方式等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 材料 留置導(dǎo)管為佛山市南海百合公司生產(chǎn)的“艾貝爾”雙腔血透導(dǎo)管(11.5Fr,長13～20cm)。封管用普通肝素鈉注射液(南京新百藥業(yè)有限公司生產(chǎn),12 500u/2mL)。血透機為費森尤斯2008B,F6型透析器,使用碳酸氫鹽透析液。

1.3 透析方法 采用Seldinger插管法,置管術(shù)在人工腎操作室局麻下實行,由有經(jīng)驗的腎內(nèi)專科醫(yī)師完成。頸內(nèi)靜脈按中路法置管,導(dǎo)管長13cm,動脈管腔容量(A)1.0mL,靜脈管腔容量(V)1.1mL;鎖骨下靜脈經(jīng)鎖骨上途徑置管,導(dǎo)管長16cm,A 1.1mL,V 1.2mL;股靜脈置管導(dǎo)管長20cm,A 1.2mL,V 1.3 mL。新置管者導(dǎo)管各腔用生理鹽水沖凈備用。按無菌操作行常規(guī)血液透析。血透結(jié)束后用生理鹽水從導(dǎo)管動、靜脈端分別快速推入10mL,將導(dǎo)管內(nèi)血液徹底沖洗干凈,然后嚴(yán)格按導(dǎo)管動、靜脈腔容量注入相應(yīng)濃度的肝素,A組肝素濃度為1 250 u/mL,B組3 125u/mL,C組為 6 250u/mL,即純肝素,蓋上肝素帽備用。根據(jù)患者病情每周行血透2～3次。另外A組每日封管1次,B、C組透析間期不再封管。

1.4 觀察內(nèi)容 (1)置管局部滲血或出血;(2)感染:導(dǎo)管出口處有膿性分泌物,透析過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn),高熱,血培養(yǎng)陽性;(3)堵管:導(dǎo)管動、靜脈端凝血,透析前經(jīng)反復(fù)抽吸不通暢或雖可引出血液,但透析血流量小于150mL/min,需拔管或另行置管;(4)導(dǎo)管留置時間:保證常規(guī)血液透析血流量導(dǎo)管留置最長天數(shù);(5)凝血功能:透析前自上肢靜脈采血檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血時間(APT T)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fg)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗,計量資料以表示,行 t檢驗,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

B、C組與A組在導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管堵塞率、導(dǎo)管感染率等方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,且C組優(yōu)于B組。而置管處滲血均發(fā)生在置管后1d內(nèi),3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3組病例的凝血4項指標(biāo)比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1、2。

表1 3組間臨床觀察結(jié)果比較

表2 3組凝血指標(biāo)比較

表2 3組凝血指標(biāo)比較

組別 n PT(s)APTT(s)T T(s)Fg(g/L)A 組 3011.9±1.08 33.75±3.22 12.60±2.12 3.74±0.23 B組 30 12.32±1.17 34.08±3.20 12.41±2.20 3.82±0.28 C組 30 12.51±1.15 34.85±3.24 12.66±2.32 3.60±0.37

3 討 論

以中心靜脈導(dǎo)管建立血管臨時通路是緊急或短期血液凈化治療的一種常用方法,特別適合尚未建立永久性血管通路的患者[2-3]。但堵管和感染一直是影響導(dǎo)管使用壽命的原因。作者通過探索應(yīng)用純肝素原液封管,一般可保留2～3個月,有2例超過4個月。肝素是一種硫酸化的糖胺聚糖,在體內(nèi)外均能延緩或阻止血液凝固[4],也是血液透析常用的抗凝劑。其機制主要是通過激活抗凝血酶Ⅲ(A TⅢ)的活性,抑制Ⅶa、Ⅺa、Ⅹa及凝血酶G的活性,達(dá)到抗凝的目的。

本組結(jié)果顯示,隨著封管液肝素濃度的升高,肝素原液對管腔殘留血液的抗凝作用進(jìn)一步增強,降低了血栓形成發(fā)生率,減少了可使用細(xì)菌生長繁殖的基質(zhì),使導(dǎo)管感染率也下降,另外純肝素封管無需每日封管,減少了頻繁操作導(dǎo)致導(dǎo)管感染的機會。導(dǎo)管留置時間C、B組均優(yōu)于A組,得益于導(dǎo)管堵塞率及感染率的降低,避免了反復(fù)置管。本資料也觀察到不同濃度肝素封管后,患者血液 PT、APTT、TT、Fg水平無明顯差別,表明純肝素封管不影響患者的凝血功能,不增加出血傾向,分析原因為封管嚴(yán)格按導(dǎo)管標(biāo)注的動、靜脈腔注入肝素液,并且封管時快速關(guān)閉導(dǎo)管夾,肝素全部存留于導(dǎo)管內(nèi);另外雖然作者使用了純肝素封管,但肝素總用量未超20 000u/d這一安全范圍[5]。

需要注意的是,3組患者在置管后1d內(nèi)均有3例患者出現(xiàn)置管局部滲血或出血,作者發(fā)現(xiàn)置管穿刺一次不成功,其后反復(fù)多次穿刺,血管有一定損傷,皮下隧道以及擴張器致靜脈入口過大以及穿刺針內(nèi)吸有一定的肝素溶液是置管后穿刺點滲血、血腫的主要成因?？朔霓k法:穿刺置管動作幅度小,穿刺針預(yù)充生理鹽水,反復(fù)穿刺成功后,皮膚開口宜小,直接用擴張器擴皮,這樣皮膚與導(dǎo)管接觸能更緊密,可有效減少局部滲血的發(fā)生,對皮膚開口過大的患者,應(yīng)做皮膚加固縫合[2]。

綜上所述,純肝素封管具有保留時間長,封管次數(shù)少,堵管率低,可降低感染發(fā)生率,具有安全、方便、有效等優(yōu)點,是慢性腎功能衰竭患者維持血液透析中心靜脈置管理想的封管方法,值得推廣。

[1]孫陽,李學(xué)旺.246例次深靜脈置管急診血液透析治療的安全性分析[J].中國血液凈化,2002,1(1):9211.

[2]梁莉,黃云劍,梁艷,等.血液透析患者不同途徑置入中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的對比研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(5):428.

[3]徐兆萍,韓華,王檸.血液透析中心靜脈導(dǎo)管溶栓效果觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(1):80.

[4]吳鐘琪,周宏灝,許樹梧.全科醫(yī)學(xué)臨床藥物學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2001:560.

[5]沈清瑞,葉任高,余學(xué)清.血液凈化與腎移植[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:52.