賀 菲,申黎光

(廣西桂林市第二人民醫(yī)院麻醉科 541001)

瑞芬太尼與丙泊酚的聯合應用是目前全憑靜脈麻醉較為理想的搭配方法之一[1]。作者觀察這種麻醉方法用于外科腹腔鏡手術中的有效性和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇外科腹腔鏡手術患者40例,年齡18～56歲,體重46～78kg,其中膽囊結石21例,闌尾炎19例。ASAⅠ～Ⅱ級,無高血壓病史及重要臟器異常。隨機分為瑞芬太尼復合丙泊酚血漿靶控輸注(TCI)組(T組)和靜脈全麻組(G組),每組20例。兩組患者年齡、體重、麻醉時間等方面比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前30min均肌注阿托品0.5mg,入室后監(jiān)測患者心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏、氧飽和度等,開放上肢靜脈。T組:全麻誘導用咪達唑侖0.05mg/kg,丙泊酚1.5～2mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg和維庫溴銨 0.1mg/kg靜脈快速誘導行氣管插管,術中根據血流動力學變化調整瑞芬太尼血漿靶濃度,維持丙泊酚血漿靶濃度為2～4μg/m L,術畢停藥。G組:予咪唑安定 0.05mg/kg、丙泊酚 1.5～2mg/kg、芬太尼4μg/kg和維庫溴胺0.1mg/kg,行氣管插管,術中持續(xù)輸注丙泊酚5mg?kg-1?h-1,間斷靜脈給予芬太尼、維庫溴胺維持麻醉,術畢停藥。兩組患者氣管插管成功后接麻醉機行機械通氣,潮氣量設為8～10mL/kg,呼吸12次/分。維持 PETCO2為30～ 40mm Hg。

1.3 觀察指標及監(jiān)測方法 分別記錄兩組誘導前、后,氣管插管時,氣管插管后2min,CO2氣腹時,氣腹10min,停藥時,自主呼吸恢復時,呼之睜眼時,拔管時,離開手術室時各時間點心率(HR)、平均動脈壓(M AP)的變化;自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間及離開手術室時間等。術后24h隨訪惡心、嘔吐、術中知曉等不良反應。

1.4 統計學方法 所測數據以x ±s表示,組內各時間點監(jiān)測值變化的比較采用方差分析,組間比較采用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期各時間點MAP與HR值比較 兩組患者在麻醉誘導時MAP與HR值均有所降低(P＜0.05)。G組在氣管插管、建立氣腹時MAP與HR值均明顯高于基礎值(P＜0.05);而T組血流動力學穩(wěn)定,且與同時段G組比較,差異有統計學意義(P＜0.05),見表 1。

2.2 兩組患者呼吸恢復及拔管時間比較 T組自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間和離開手術室時間均早于G組相應時間點,兩組比較,差異有統計學意義(P＜0.05),見表 2。

2.3 兩組患者麻醉效果和術后24h不良反應比較 兩組患者麻醉效果均佳,術后24h均無術中知曉;T組術后惡心2例,G組3例,均無嘔吐發(fā)生;T組蘇醒時所有患者均訴疼痛,而G組無1例主訴疼痛。

表1 兩組患者各時間點MAP、HR的變化(±s,n=20)

表1 兩組患者各時間點MAP、HR的變化(±s,n=20)

*:與G組比較,P＜0.05;#:與基礎值比較,P＜0.05。

T組G組時間點M AP(mm Hg) HR(次/分)MAP(mm Hg) HR(次/分)誘導前 81.6±8.9 73.0±8.0 80.7±9.6 74.0±10.0誘導后 69.5±11.2 63.0±10.0 73.4±10.4 65.0±11.0氣管插管時 79.6±9.9* 73.0±11.0* 99.5±12.8# 90.0±12.0#氣管插管后2min 75.5±10.2 73.0±10.0 91.4±11.2 85.0±11.0 CO2氣腹時 83.6±13.1* 75.0±12.0* 101.0±12.8# 91.0±13.0#氣腹10min 82.3±10.5 74.0±12.0 83.4±11.2 81.0±12.0停藥時 83.3±11.9 74.0±11.0 82.5±10.7 87.0±11.0自主呼吸恢復時 83.5±11.2 85.0±14.0 81.9±10.5 83.0±11.0呼之睜眼時 85.6±11.9 85.0±12.0 83.5±12.1 84.0±12.0拔管時 86.5±12.2 86.0±13.0 85.1±12.4 85.0±13.0離開手術室時 82.8±9.9 75.0±11.0 81.3±10.1 75.0±10.0

表2 兩組患者復蘇時間比較(min,±s,n=20)

表2 兩組患者復蘇時間比較(min,±s,n=20)

*:與G組比較,P＜0.05。

時間 T組 G組自主呼吸恢復時間 4.9±1.4* 10.8±3.9呼之睜眼時間 5.2±1.8* 12.6±3.5拔管時間 7.3±2.5* 16.8±2.3定向力恢復時間 8.1±3.5* 18.9±3.8離開手術室時間 16.7±4.3* 32.1±4.3

3 討 論

外科腹腔鏡手術具有安全、簡單、損傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快、疼痛輕及疼痛時間短等優(yōu)點,但因其需要CO2氣腹及采用頭低足高位,對呼吸、循環(huán)系統均有很明顯的影響,故多數學者認為一般以氣管插管全身麻醉控制呼吸較為安全[2]。而全麻術后盡早蘇醒、早期活動和早期出院是此類手術目的之一,因此全麻藥物選擇至關重要。

有研究證明,丙泊酚和阿片類藥復合使用在催眠和消除傷害性刺激方面有較強的協同作用[3]。瑞芬太尼是短效的u受體激動劑,主要經血液和組織中非特異性酯酶代謝,起效迅速,作用持續(xù)時間短,不論靜脈輸注時間多長,其靜脈即時半衰期始終在4min以內,且重復用藥無蓄積作用[4]。瑞芬太尼這一藥理學特性使其可通過快速調整輸注速度以滿足不同的麻醉深度要求,又不會引起蘇醒延遲。丙泊酚是一種起效迅速、作用短暫的靜脈麻醉藥,其TCI已在臨床上廣泛應用。因此,瑞芬太尼與丙泊酚合用使易于控制的全憑靜脈麻醉成為現實,TCI的運用更增加了其可控性,術畢停藥后患者蘇醒迅速徹底,且具有不引起術后呼吸抑制的優(yōu)點。

本文結果顯示,T組患者的自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間和離開恢復室時間均明顯短于G組。這是因為瑞芬太尼、丙泊酚靶控輸注半衰期短,術畢停藥后血漿濃度很快下降,體內幾乎無蓄積;而G組為達到手術要求的麻醉深度須靜脈間斷追加芬太尼、維庫溴胺維持麻醉,延長了蘇醒時間,也降低了蘇醒質量。本研究結果還表明,T組在行氣管內插管和CO2氣腹時血流動力學穩(wěn)定,MAP、HR值與其基礎值比較,差異無統計學意義。而G組在行氣管內插管和CO2氣腹時MAP、HR值明顯高于基礎值。因此可得出瑞芬太尼復合異丙酚血漿靶控輸注更能維持麻醉深度和血流動力學的穩(wěn)定,抑制應激反應的發(fā)生,與文獻報道一致[5]。

瑞芬太尼對 MAP和 HR值的影響呈劑量依賴性[6],2μg/kg緩慢靜注對 MAP、HR值影響輕微。如果過量、過快會使血壓下降、心率過緩。因此,要注意瑞芬太尼誘導時注射的速度與劑量。T組患者在麻醉蘇醒時均感到疼痛,與瑞芬太尼在停藥后血漿濃度很快下降有關,因此,在臨床應用瑞芬太尼靜脈麻醉時應在停藥前及時給予必要的鎮(zhèn)痛措施,如曲馬多。兩組患者術后隨訪均有少數患者發(fā)生惡心,考慮與阿片類藥物及腹腔鏡術中腹腔充氣有關。

綜上所述,瑞芬太尼復合丙泊酚TCI用于麻醉蘇醒迅速,清醒質量高,術中血流動力學穩(wěn)定,適用于外科腹腔鏡手術。

[1] 張國生,王占奇,孟凡民,等.帕瑞昔布鈉在丙泊酚、瑞芬太尼全麻超前鎮(zhèn)痛及預防蘇醒期躁動中的應用[J].山東醫(yī)藥,2009,49(35):71.

[2] 杭燕南,莊心良,蔣豪,等.當代麻醉學[M].上海:上?？茖W技術出版社,2002:877.

[3] Vuyk J,Engbers FH,Burm AG,et al.Pharmacodynamic interaction between propofol and alfentanil when given for induction of anesthesia[J].Anesthesiology,1996,84(2):288.

[4] 郝雪琴,陶國才.瑞芬太尼臨床藥代動力學及不良反應的研究進展[J].重慶醫(yī)學,2006,35(16):1507.

[5] 曾玲雙,王學斌,李忠田,等.雷米芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志,2005,21(3):222.

[6] 唐文,徐穎,舒仕瑜.瑞芬太尼與芬太尼靜脈復合麻醉用于小兒唇腭裂整復術的對比觀察[J].重慶醫(yī)學,2007,36(6):525.