趙 緋,張亞梅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科 100045)

小兒食管異物臨床并不少見(jiàn),這是小兒生理特性所決定的。治療的原則是盡早從食道取出。但較復(fù)雜特殊異物,處理方法是選擇最佳方法取出,避免發(fā)生并發(fā)癥。如果處理不當(dāng),可引起嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至死亡。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道美國(guó)每年死于消化道異物者1 500人[1]。國(guó)內(nèi)還未見(jiàn)相關(guān)數(shù)字統(tǒng)計(jì)。就如何處理復(fù)雜食管異物,作者通過(guò)分析本科25年來(lái)收治的較復(fù)雜食管異物及并發(fā)癥的處理方法進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院1983～2008年收治較復(fù)雜的食管異物83例,其中男52例,女 31例;年齡 2個(gè)月至17歲,1～3歲發(fā)病率最高。在食道內(nèi)異物存留時(shí)間短者2h,長(zhǎng)者2年。吞入金屬性異物56例,植物性異物12例,動(dòng)物性異物 10例,化學(xué)性異物5例。異物位于食管上段53例,中段12例,下段14例,食道入口上 2例,全食道 1例(食道探子),入胃 1例。83例中發(fā)生并發(fā)癥13例(表1)。

表1 發(fā)生并發(fā)癥情況

1.2 治療方法 83例中用Foley氏管取出4例;喉直達(dá)鏡下取出1例;金屬食道鏡下圈套器取出1例;金屬食道鏡下鉗取71例;頸側(cè)切開,開胸取出 4例;取時(shí)入胃、腸 2例;行胃造瘺術(shù)、食管修補(bǔ)、結(jié)扎奇靜脈1例。13例并發(fā)癥中食管周圍炎1例,取出曲別針術(shù)后予禁食、鼻飼、消炎等治療,10d治愈;并發(fā)氣管-食管瘺1例,取出鐵片后予鼻飼喂養(yǎng),靜脈高營(yíng)養(yǎng),瘺口60d自然愈合;并發(fā)氣管-食管瘺、肺炎、呼衰 1例,取出紐扣電池后予氣管插管3d后氣管切開、機(jī)械通氣、禁食、鼻飼、消炎等治療,7d明顯好轉(zhuǎn),自動(dòng)出院;并發(fā)縱隔氣腫1例,取出褲鉤后予鎮(zhèn)靜、吸氧等處理,氣腫5d自行吸收;并發(fā)頸深部或縱隔膿腫6例,異物取出后予膿腫部位切開吸膿,沖洗膿腔,放置引流管,控制感染,同時(shí)予禁食、鼻飼、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等治療,分別在10、30d內(nèi)治愈;并發(fā)食道出血 1例,取出螺釘異物后予禁食、鼻飼、消炎等治療3d治愈;食道取異物術(shù)后(外院食道異物取出硬幣后)引發(fā)食道破裂、縱隔胸膜瘺、液氣胸 1例,經(jīng)胃造瘺術(shù),食管修補(bǔ),結(jié)扎奇靜脈,引流,同時(shí)禁食、鼻飼、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、造瘺口喂養(yǎng)、消炎治療,29d治愈。

2 結(jié) 果

13例并發(fā)癥中共治愈11例,好轉(zhuǎn)1例,1例在外院取出紐扣電池后出現(xiàn)氣管-食管瘺、食管-主動(dòng)脈瘺引發(fā)大出血,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。83例食管異物中共治愈81例,治愈率為97.6%,平均治愈時(shí)間4.9d,好轉(zhuǎn)1例,死亡1例,死亡率為1.2%。

3 討 論

食管異物在小兒屬于常見(jiàn)急癥,發(fā)病原因主要是誤吞異物。有食道狹窄(先天、后天)患兒,因食較大食團(tuán)而嵌頓在食道狹窄處,本組有3例食道狹窄患兒,因食肉團(tuán)和蠶豆而嵌頓。根據(jù)有明確的誤咽異物史,較典型的臨床癥狀及X線胸部正、側(cè)位片對(duì)不透光異物的顯影或纖維鏡檢查很快能作出明確診斷。對(duì)不能提供異物史,表現(xiàn)異常,哭鬧,煩躁,拒食,流涎,喉鳴,甚至呼吸困難的嬰幼兒,應(yīng)高度懷疑本病,以免誤診誤治。本組有3例病史在2個(gè)月以上,1例長(zhǎng)達(dá)2年,都是嬰幼兒,臨床表現(xiàn)不典型,以嗓子呼嚕、反復(fù)嘔吐、反復(fù)肺炎、發(fā)熱求治,來(lái)本院經(jīng)CT及纖維鏡檢查明確為食管異物。如X線檢查陰性,建議有條件者進(jìn)行CT三維重建及電子纖維喉鏡檢查,避免漏診。一旦確診,一般異物原則上是盡早取出,避免出現(xiàn)并發(fā)癥。83例中79例是當(dāng)日或次日實(shí)施手術(shù)。但有些較復(fù)雜頗具危險(xiǎn)的異物,不能急于取出。應(yīng)根據(jù)異物性質(zhì)、形狀、嵌頓部位、有無(wú)合并癥和患兒本身有無(wú)其他疾病等因素綜合考慮,不同異物應(yīng)采取不同方法取出。

3.1 圓形嵌頓異物的處理 小兒圓形或球形異物以金屬硬幣及玻璃球?yàn)橹?一般卡在食道入口處,嵌頓時(shí)間較長(zhǎng),會(huì)引起食道入口水腫,壓迫喉腔引起呼吸困難,應(yīng)盡早取出。一般金屬硬幣都以冠狀位卡在食道入口處,食道與異物之間前后有縫隙,作者主張用Foley氏管拉網(wǎng)取出,因?yàn)榇朔椒ú僮骱?jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短暫,一般 5min內(nèi)完成,無(wú)副損傷,門診可實(shí)施,術(shù)后無(wú)任何并發(fā)癥[2-4],適合各年齡段患者,特別適于合并其他疾病不能耐受鏡檢手術(shù)者。美國(guó)消化道異物處理指南不推薦此方法,認(rèn)為Foley氏導(dǎo)管不能控制異物,氣道不能受到保護(hù),取出異物后無(wú)法評(píng)估原有食道疾病損傷程度[5]。作者通過(guò)臨床實(shí)踐,認(rèn)為此方法操作性強(qiáng),只要?dú)饽以谑车纼?nèi)能拖住異物,一般都能從口中彈出。即使脫落到口內(nèi),立即手取或鉗夾出口外即可。本科在門診用此方法取出大量吞硬幣及鈍性食道異物患兒。作者認(rèn)為,Foley氏導(dǎo)管對(duì)食道損傷小,原有食道疾病視異物性質(zhì)、形狀、位置、食道內(nèi)停留時(shí)間、采用手術(shù)方法及有無(wú)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥等綜合評(píng)估,對(duì)圓形邊緣鈍的異物取出是一個(gè)較好的選擇。

球類異物可用異物網(wǎng)或取物籃取出。但小兒球類異物一般嵌頓緊,與食道之間無(wú)縫隙,用異物網(wǎng)或取物籃難以套住異物,又因異物表面光滑,用異物鉗夾也難以抱住異物。如果取不出,異物長(zhǎng)時(shí)間壓迫食道,易引起黏膜水腫,加之異物機(jī)械刺激,如異物卡在入口處,使環(huán)咽肌收縮甚緊,造成異物嵌頓加劇,強(qiáng)行鉗夾,無(wú)疑會(huì)損傷食道黏膜及環(huán)咽肌,極易造成食管穿孔。因此,在無(wú)法取出時(shí),可在明視下用食道鏡向下推送至胃內(nèi),使其從腸道自然排出。術(shù)后密切觀察大便,一般術(shù)后2d內(nèi)從便中排出。美國(guó)消化道異物處理指南指出,小的頓性異物越過(guò)食道,未從便中排出,無(wú)任何癥狀可觀察4周[5]。每周進(jìn)行一次X線檢查,足以跟蹤其進(jìn)程。

3.2 尖銳不規(guī)則形異物的處理 食管異物隨著物品的豐富,種類也隨之增多,這給異物取出增加了更多的難度。如處理不當(dāng),就會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至死亡。如在下咽腔或環(huán)咽肌水平上可在喉直達(dá)鏡下鉗取,本組1例別針異物卡在食道入口上,在喉直達(dá)鏡下成功取出。如在環(huán)咽肌以下應(yīng)在全麻下用食管鏡取出。采取氣管內(nèi)插管全身麻醉(簡(jiǎn)稱全麻),更適于嬰幼兒,避免術(shù)中食道鏡壓迫氣管而發(fā)生窒息,同時(shí)全麻能使食道上端的環(huán)咽肌、咽下縮肌松弛,有利于管鏡的插入,減少黏膜損傷,不易發(fā)生食道穿孔或食道周圍炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。本組71例是在全麻下用金屬食管鏡取出,未出現(xiàn)并發(fā)癥。說(shuō)明麻醉是取復(fù)雜異物確保安全的前提。尖銳嵌頓異物,特別是懷疑扎入食道壁內(nèi)者絕不能強(qiáng)取,術(shù)中試圖將尖端游離,轉(zhuǎn)位,并使尖端朝下,操作始終在明視下進(jìn)行,并用鏡唇加以保護(hù),避免損傷食道壁而引起食道穿孔,進(jìn)一步繼發(fā)縱隔感染。本組2例分別為金屬鉤及電線卡,由于尖端部已刺入食道壁,經(jīng)成功轉(zhuǎn)位后順利取出。對(duì)具有危險(xiǎn)性的異物應(yīng)估計(jì)異物的難取程度,術(shù)前試夾同樣異物樣本,選擇最佳出鏡角度,避免劃傷黏膜,以最小阻力退出[7]。如鏡下試取失敗,可根據(jù)異物在食管位置采用頸側(cè)切開或開胸取出[8]。本組4例經(jīng)頸側(cè)切開及開胸分別取出燒杯形金屬鉤、骨片、金屬拉環(huán)及食道探子等。其典型病例為一男孩,1歲,誤吞一似燒杯形金屬鉤 10h,兩尖端朝上,且一端已刺入食道壁,當(dāng)日在全麻下用食管鏡試取。術(shù)中發(fā)現(xiàn)一端已刺入環(huán)咽肌內(nèi),鉗夾試圖將尖端部退出送入鏡內(nèi),由于刺入很牢固,無(wú)法松動(dòng)退出,未敢強(qiáng)取,立即退鏡。當(dāng)晚行左頸側(cè)切開于食道入口處取出異物,術(shù)后禁食、補(bǔ)液、抗炎治療 1周,10d痊愈出院。另外,誤吞金屬拉環(huán)1例,病史長(zhǎng)達(dá)2年,因頻繁嘔吐,以懷疑食道重復(fù)畸形、食道異物收入院。入院后經(jīng)CT檢查示左上中縱隔內(nèi)囊氣腔條片狀不規(guī)則致密影,造影示T2～3水平不規(guī)則息室充盈影,考慮食道已出現(xiàn)息室樣改變,如鏡下試取,發(fā)生食管穿孔并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)很高,通過(guò)頸側(cè)切開在明視下取出一易拉罐拉環(huán)后39d治愈。

3.3 并發(fā)癥原因及處理經(jīng)驗(yàn) 食管異物并發(fā)癥的發(fā)生取決于異物性質(zhì)、形狀、食管內(nèi)存留時(shí)間、進(jìn)食狀況以及處理方法等。美國(guó)消化道異物處理指南報(bào)道發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥高達(dá)35%[5]。國(guó)內(nèi)報(bào)道不盡相同,本組83例中發(fā)生并發(fā)癥13例,占15.7%。食管異物引起食管黏膜損傷最常見(jiàn),并發(fā)食管穿孔是引發(fā)進(jìn)一步感染的病理基礎(chǔ),13例并發(fā)癥中食道穿孔11例,穿孔原因可是異物自身引起,尖銳或不規(guī)則異物如在體內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng),嵌頓較緊或尖端已刺入食道壁,此時(shí)不及時(shí)就醫(yī),自行采取強(qiáng)行吞食,就會(huì)加劇異物對(duì)食管黏膜及肌層的損傷,很可能促發(fā)食管穿孔;也可以是醫(yī)源性并發(fā)癥,如治療方法不當(dāng)、強(qiáng)取異物或強(qiáng)行下鏡或多次下鏡都會(huì)因?yàn)椴僮鬟^(guò)程中管鏡對(duì)食管壁的擠壓或壓迫異物造成食管黏膜和肌層損傷,引起食管穿孔,繼發(fā)食管周圍組織器官發(fā)炎,形成膿腫。食管異物最嚴(yán)重的并發(fā)癥是食管-主動(dòng)脈瘺形成的假性動(dòng)脈瘤(AEF)突然破裂大出血,保守治療,死亡率很高[9]。本組死亡1例就是典型的個(gè)案。患兒,男,2歲,誤吞紐扣電池1d,伴吞咽困難,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院3d內(nèi)行3次食管鏡檢查,取出紐扣電池異物,術(shù)后第5天出現(xiàn)發(fā)熱,進(jìn)食嗆咳,行食管鋇餐透視示氣管-食管瘺,給予保守對(duì)癥治療。第20天出現(xiàn)嘔血,引起失血性休克,給予抗休克治療,病情穩(wěn)定后急轉(zhuǎn)至本院。入院后仍予保守治療,3d后再次大出血,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

小兒食管異物一旦引起并發(fā)癥,要及時(shí)處理。食管黏膜損傷不必特殊處理,一般禁食1～2d,消炎治療。次日可飲水觀察,無(wú)異常后恢復(fù)正常飲食。并發(fā)氣管-食管瘺者應(yīng)予鼻飼,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),待瘺口自然愈合,一般不會(huì)超過(guò)2個(gè)月,如無(wú)愈合希望,需行手術(shù)修補(bǔ)。并發(fā)縱隔氣腫時(shí)應(yīng)給予鎮(zhèn)靜、吸氧等處理,必要時(shí)可考慮氣管切開,以利縱隔引流。并發(fā)頸深部或縱隔膿腫應(yīng)適時(shí)切開引流,充分沖洗后,可于頸深部軟組織內(nèi)、食管內(nèi)、縱隔內(nèi)放置引流管[10],控制感染,同時(shí)禁食,鼻飼,必要時(shí)予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。并發(fā)食管-主動(dòng)脈瘺其典型的臨床特征為Chiair三聯(lián)征,即胸骨后疼痛,信號(hào)性動(dòng)脈出血,無(wú)癥狀間歇期后致命性大出血。對(duì)于有食管異物或術(shù)后幾天內(nèi)(多為5d至3周)突然嘔吐鮮血[10],即可能是大動(dòng)脈瘺形成假性動(dòng)脈瘤或大靜脈破裂先兆出血征象,一旦出現(xiàn)信號(hào)性出血,為緊急開胸探查的指征,應(yīng)與胸外科配合立即行開胸修補(bǔ)破裂血管或引入人工血管搭橋、血管內(nèi)放入支架等手術(shù)有可能獲救。

總之,重在預(yù)防,正確處理復(fù)雜食管異物是預(yù)防食管穿孔及其引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵,麻醉是確保尖銳復(fù)雜異物成功取出及安全的保障,及時(shí)準(zhǔn)確診治嚴(yán)重并發(fā)癥是防止死亡發(fā)生的重要措施。

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