葉海燕,閆 軍

(重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院兒科 400050)

高膽紅素血癥(簡稱高膽)是新生兒常見病之一,新生兒黃疸是新生兒期由于血中膽紅素濃度升高造成皮膚及鞏膜黃染,新生兒期間接膽紅素易透過血腦屏障,可引起部分新生兒發(fā)生膽紅素腦病導(dǎo)致遠期智力低下、聽力損害及神經(jīng)異常等,對早產(chǎn)兒、高危兒采取預(yù)防和干預(yù)在醫(yī)學(xué)界已達成共識,有關(guān)足月兒高膽發(fā)生率增多已有很多報道,甚至有健康足月兒發(fā)生核黃疸的報道[1]。因而探討足月兒高膽的病因,積極治療高膽,對預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生具有積極意義。現(xiàn)將本科2004年2月至2009年2月收住院的足月兒高膽242例相關(guān)因素分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組所有患兒均為以黃疸為主訴入院或在住院期間出現(xiàn)黃疸的足月兒。男138例,女104例,男女之比1.33∶1;年齡 1h至42d,其中小于 2d 16例,3～7d 98例,8～14d 60例,＞14d 68例。黃疸出現(xiàn)時間小于2d 38例,2～7d 110例,＞7d 94例。

1.2 方法 新生兒高膽的診斷標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻[2],即血清總膽紅素水平:24h內(nèi)大于或等于 103μ mol/L,24～48h≥154μ mol/L,48～ 72h≥205μ mol/L,72h 以 上 大 于 或 等 于257μ mol/L。血清總膽紅素檢測采用重氮法,血清膽紅素小于257μ mol/L為輕度高膽,257～342μ mol/L為中度高膽,＞342μ mol/L為重度高膽。母乳性黃疸、新生兒溶血病、核黃疸的診斷參考《實用新生兒學(xué)》第3版相關(guān)內(nèi)容。母乳性黃疸分為早發(fā)型和遲發(fā)型;感染相關(guān)因素指高膽患兒同時有明確的感染存在,如肺炎、敗血癥、臍炎、膿皰疹等;圍產(chǎn)期相關(guān)因素指高膽患兒有明顯的可加重或延長生理性黃疸的病理因素存在,如咽下綜合征、頭顱血腫、母親有妊娠高血壓綜合征、分娩過程中有窒息、羊水胎糞污染、應(yīng)用催產(chǎn)素、熱卡不足、胎糞排出延遲等;其他因素包括紅細胞增多癥及不明原因等。

1.3 治療 所有病例根據(jù)病情分別給予肝酶活性誘導(dǎo)劑、清蛋白、光療、媽咪愛、思密達等綜合治療,合并感染者給予抗生素治療。

2 結(jié) 果

除2例需要換血治療而轉(zhuǎn)上級醫(yī)院外,其余患兒經(jīng)治療后黃疸均降至正常范圍,未發(fā)生高膽所致腦損害。

242例高膽患兒中母乳性黃疸122例(50.4%),其中早發(fā)型86例(35.5%),遲發(fā)型36例(14.9%);ABO血型不合溶血40例(16.5%),感染相關(guān)因素 38例(15.7%),圍產(chǎn)期相關(guān)因素30例(12.4%),其他12例(5.0%)。242例患兒中輕、中、重度高膽分別為42.6%、37.2%、20.2%。重度高疸49例中早發(fā)型母乳性黃疸14例(28.6%),ABO血型不合溶血10例(20.4%),感染相關(guān)因素 8例(16.3%),圍產(chǎn)期相關(guān)因素 7例(14.3%)。見表 1。

表1 242例足月兒不同程度高膽的相關(guān)因素及程度〔n(%)〕

3 討 論

黃疸是新生兒期最常見癥狀,由多種病因所致,男性多于女性,本組結(jié)果與國內(nèi)報道相符[3]。新生兒高膽臨床表現(xiàn)隨病因不同而變化,本組以非感染因素為主,其中母乳性黃疸最多(50.4%),其次因素依次為ABO血型不合溶血(16.5%)、感染相關(guān)因素(15.7%)、圍產(chǎn)期相關(guān)因素(12.4%)、其他(5.0%)。

母乳性黃疸居第1位(50.2%),而母乳性黃疸又以早發(fā)型為主,早發(fā)型與生理性黃疸相似,但前者在生后5～7d膽紅素值可超過生理性黃疸標(biāo)準(zhǔn),本組早發(fā)型黃疸86例,其中,中、重度黃疸占59.3%。多數(shù)學(xué)者認為發(fā)生早發(fā)型母乳性黃疸是因為生后沒有正常進乳,新生兒早期母乳喂養(yǎng)不足,開奶延遲,腸道菌群建立晚,腸蠕動差,胎糞排出延遲,引起肝腸循環(huán)增加,從而引起未結(jié)合膽紅素增高[4]。此類患兒由于處于新生兒早期,血腦屏障功能不完善,足月兒也可造成暫時性或永久性腦損傷[5-6]。遲發(fā)型母乳性黃疸多與母乳中含一32.20 β二醇及未脂化長鏈脂肪酸高活性脂蛋白酶有關(guān),最新觀點認為母乳中葡萄糖醛酶分裂腸道內(nèi)的結(jié)合膽紅素,增加膽紅素的肝腸循環(huán),升高血中膽紅素水平而出現(xiàn)黃疸[7]。本組遲發(fā)型母乳性黃疸36例,其中,中、重度高疸占 69.4%,但這類患兒由于血腦屏障功能完善,發(fā)生核黃疸的風(fēng)險低。

ABO血型不合溶血雖是新生兒早期高膽的重要病因,但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,尤其是實驗室檢測水平的進展,只要加強出生前有關(guān)溶血的檢查及處理,能夠減少ABO血型不合溶血發(fā)生率,以及降低發(fā)生溶血時紅細胞水平的破壞率。本組ABO血型不合溶血居第2位(16.5%),未發(fā)現(xiàn) Rh溶血,可能與病例少有關(guān),但Rh溶血進展快,病情重,早期易引起核黃疸,臨床中要警惕。

本組感染相關(guān)因素居第3位(15.7%),新生兒期感染主要包括肺炎、臍炎、膿胞瘡、上呼吸道感染、敗血癥等各種細菌感染,細菌及其毒素可以引起溶血、中毒性肝炎而誘發(fā)高膽。其中新生兒肺炎占大多數(shù),新生兒肺炎時由于缺氧,直接影響膽紅素代謝,所以在感染相關(guān)因素中肺炎引起的高膽其程度往往較重,其危害性也較大。

本組圍產(chǎn)期相關(guān)因素居第4位(12.4%),說明高膽與圍產(chǎn)期相關(guān)因素有很大關(guān)系,其中圍產(chǎn)期相關(guān)因素與產(chǎn)時關(guān)系密切,周曉玉等[8]認為圍產(chǎn)期相關(guān)因素致胎兒宮內(nèi)窘迫引起產(chǎn)時缺氧、高碳酸血癥、低血糖、酸中毒等均可抑制肝酶活性,影響肝臟處理膽紅素能力。母親產(chǎn)前用催產(chǎn)素、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)等均是新生兒高膽的高危因素[9]。有研究認為催產(chǎn)素有抗利尿作用,可使孕婦血漿滲透壓及血清鈉降低,胎兒血液也處于低滲狀態(tài),引起紅細胞滲透性腫脹,通透性及脆性增加而發(fā)生溶血。有文獻報道高膽發(fā)生率及膽紅素值均與催產(chǎn)素劑量成正比,當(dāng)催產(chǎn)素用量低于2.5u時,臍血膽紅素水平與對照組無差異,用量為2.5～5u時則明顯高于對照組[10]。因此使用催產(chǎn)素應(yīng)慎重,在臨床中要嚴格掌握指征,并注意控制劑量。有報道剖宮產(chǎn)足月兒生理性體重下降較對照組明顯,血清膽紅素也高于對照組,更易發(fā)生低血糖,提示剖宮產(chǎn)可能導(dǎo)致母親泌乳不足,進而引起黃疸[11]。

總之,足月兒高膽可由多種因素引起,母乳性黃疸等非感染因素占大多數(shù),且絕大多數(shù)是可以預(yù)防的,故應(yīng)加強母乳喂養(yǎng),積極處理孕期疾病,嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征,減少人為催產(chǎn)的比例,加強對高危妊娠、高危分娩的監(jiān)測,并及時處理窒息、感染等新生兒期疾病,同時作好遺傳咨詢、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前診斷等,可以有效控制并減少高膽的發(fā)生,改善其預(yù)后,對高危兒娩出后進行膽紅素監(jiān)測,可及早診斷和防治高膽的發(fā)生。

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