石滴堅,程澤沛

(重慶市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 400014)

高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage,HIH)是臨床上常見的非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血,絕大多數(shù)是由高血壓伴發(fā)腦小動脈病變在血壓驟然升高的時候發(fā)生,具有發(fā)病急、致殘率和死亡率高、恢復慢及病理變化復雜等特征。相關(guān)研究表明,HIH患者常伴隨血漿細胞因子水平的改變,并參與腦組織繼發(fā)性損傷,直接影響其預后[1]。本文旨在探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)手術(shù)時機對血腫細胞因子水平變化的影響及其與預后的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 對象 2005年6月至2009年6月本科收治HIH患者70例,其中男42例,女 28例;年齡 17～80歲,平均(55.3±16.2)歲。符合下列診斷標準:(1)患者發(fā)病至入院時間小于24h;(2)經(jīng)CT或M RI檢查證實,排除腦動脈瘤及動靜脈畸形所致出血;(3)呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定。排除標準:(1)妊娠;(2)1周前有細菌或病毒感染;(3)有慢性疾病(如糖尿病、肝腎疾病、自身免疫性疾病、腫瘤等);(4)既往有卒中或腦外傷史及正在服用免疫抑制劑或抗炎藥物等。血腫量根據(jù)多田公式計算。70例患者按發(fā)病至手術(shù)時間分為Ⅰ組(超早期組,＜6h,n=39)和Ⅱ組(早期組,6～24h,n=31),兩組患者年齡、性別、出血量及高血壓病史等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 所有患者入院后均立即常規(guī)給予脫水降低顱內(nèi)壓、控制血壓、控制血糖、應用抗生素、早期營養(yǎng)支持等治療;同時在局麻下用直徑為3mm YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,采用CT定位法,精確定位顱內(nèi)血腫部位、范圍及在顱表的穿刺點,以血腫中心為靶點鉆透顱骨,將粉碎穿刺針緩緩送入血腫腔至其中心部位,保留穿刺針,經(jīng)側(cè)孔引流管緩慢抽吸血腫液態(tài)部分,后經(jīng)外套管插入血腫粉碎針,每次沖洗時先以低溫(4℃)生理鹽水10mL沖洗,同時從側(cè)孔收集沖洗液,離心后取上清液-20℃保存?zhèn)錅y,然后再行反復沖洗血腫腔,直至沖洗液基本清亮[2]。發(fā)病后 24、48、72、120、168h以同樣方法收集沖洗上清液一并送檢。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)檢測白細胞介素 1β(IL-1β),采取放免法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α),嚴格按試劑盒說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件,實驗數(shù)據(jù)以表示;多組間均數(shù)比較采用q檢驗,率的比較采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血腫沖洗液 TNF-α、IL-1β含量變化 Ⅰ組患者TNF-α于發(fā)病后48h達高峰,IL-1β于發(fā)病后72h達高峰,以后逐漸降低。Ⅱ組患者TNF-α于發(fā)病后72h達高峰,IL-1β于發(fā)病后120h達高峰。 Ⅰ組患者在出血后 48、72、120、168h TNF-α含量均低于Ⅱ組患者;在出血后72、120、168h IL-1β含量均低于Ⅱ組患者,見表1、2。

表1 兩組患者血腫沖洗液IL-1β含量變化(ng/mL

表1 兩組患者血腫沖洗液IL-1β含量變化(ng/mL

*:與Ⅰ組比較,P＜0.05。

出血后(h)組別 n 24 48 72 120 168Ⅰ組 3920.7±3.4 28.4±5.3 29.7±4.725.8±3.922.3±4.4Ⅱ組 3122.1±4.2 30.7±6.1 39.3±5.8*41.3±5.8*31.6±5.7*

表2 兩組患者血腫沖洗液TNF-α含量變化(ng/mL

表2 兩組患者血腫沖洗液TNF-α含量變化(ng/mL

*:與Ⅰ組比較,P＜0.05。

出血后(h)組別 n 24 48 72 120 168Ⅰ組 3951.7±5.9 55.3±7.2 50.2±8.348.4±7.245.4±6.9Ⅱ組 3153.2±6.3 67.2±8.5*74.7±7.9*68.5±6.6*63.1±8.1*

2.2 兩組患者臨床療效觀察 參照腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準進行療效評定[3]。缺損分降低90%以上為治愈;降低46%～89%為顯著進步;降低18%～45%為進步;l8%以下為無效;治愈、顯著進步和進步均被認為有效。Ⅰ組患者總有效率高(84.6%),住院時間短〔(9.3±5.2)d〕,與Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計學意義,見表 3。

表3 兩組患者臨床療效觀察(n)

3 討 論

動物實驗顯示,HIH后炎癥反應是出血后神經(jīng)元繼發(fā)性損害及神經(jīng)功能障礙加重的重要因素[4],白細胞介素類和腫瘤壞死因子活性增加可導致腦微血管通透性及血腦屏障通透性增加、血腦屏障崩潰、炎性細胞侵入和腦水腫[5]。相關(guān)臨床研究證實,HIH術(shù)后療效與其出血灶及周圍腦組織炎性細胞因子,如IL-1β、TNF-α等含量及動態(tài)變化密切相關(guān)[6-7]。郭富強等[8]研究發(fā)現(xiàn)出血早期(6h內(nèi))血腫周圍組織損傷較輕,24～72h損傷最重,72h以后損傷逐漸好轉(zhuǎn)。腦血腫周圍組織細胞因子的分泌和表達是引起細胞凋亡進而導致腦出血繼發(fā)性腦損傷的主要原因之一,因此在腦組織細胞凋亡到死亡的“時間窗”內(nèi)如能積極采取有效干預措施.則對減輕腦出血后血腫周圍組織的繼發(fā)性損傷有重要的積極作用[8]。由于受取材條件限制,常通過血清、腦脊液(CSF)中炎性細胞因子的變化來間接判斷腦出血后炎癥反應情況,但其不能準確反應出血灶及周圍腦組織炎性細胞因子的實際變化情況[6]。在本研究中作者對70例行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的HIH患者連續(xù)觀察血腫沖洗液TNF-α、IL-1β的動態(tài)變化,非常接近地反映了腦出血后出血灶周圍組織的炎性細胞因子的實際變化情況。HIH手術(shù)時機多年來看法頗不一致,目前由于神經(jīng)影像技術(shù)對血腫的準確定位,國內(nèi)外多數(shù)學者認為采用早期或超早期手術(shù)對降低病死率和改善早期治療效果具有積極意義[9-10]。本研究比較了行超早期微創(chuàng)碎吸術(shù)手術(shù)(＜6h)和早期微創(chuàng)碎吸術(shù)手術(shù)(6～24h)兩組患者血腫沖洗液 TNF-α、IL-1β含量的動態(tài)變化情況及預后,結(jié)果提示超早期手術(shù)患者其 TNF-α、IL-1β含量達峰時間早,達峰后 TNF-α、IL-1β含量開始明顯下降。早期手術(shù)患者 TNF-α、IL-1β 含量達峰時間較晚,且 TNF-α、IL-1β 水平較高,其臨床有效率低于超早期手術(shù),住院時間較長?？赡茉蚴窃诎l(fā)病后6h內(nèi)清除血腫,即超早期手術(shù)可迅速解除血腫對腦組織的壓迫,改善局部腦循環(huán),減輕腦缺氧和腦水腫,阻斷顱內(nèi)壓升高的惡性循環(huán),避免或盡快解除因血腫壓迫導致的腦疝。同時減少腦出血后炎癥介質(zhì)的釋放,避免炎癥免疫瀑布的形成,及時終止血腫周圍腦組織細胞凋亡,提高了術(shù)后生存率并降低致殘率。因此從及時中止HIH后炎癥反應及腦組織細胞凋亡、避免繼發(fā)性免疫損害進而改善預后的角度看,盡可能早對HIH患者實施微創(chuàng)碎吸術(shù)(＜6h)是值得臨床推廣的方法。

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