岑裕銘,莫鴻忠

(廣西壯族自治區(qū)玉林市:1.骨科醫(yī)院;2.第一人民醫(yī)院 537000)

梗阻性膽管疾病比較常見,但病因復(fù)雜,單憑臨床癥狀診斷困難,磁共振成像(M RI)以其無創(chuàng)傷、分辨率高的特性在膽道疾病的診斷和術(shù)前評價中日益受到重視。尤其是磁共振胰膽管成像(M RCP)的應(yīng)用,解決了以往X線 ERCP及CT增強(qiáng)所需注射對比劑之難題。作者搜集經(jīng)手術(shù)病理檢查和臨床資料證實(shí)的37例患者的M RI影像表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析,進(jìn)一步認(rèn)識其診斷及臨床應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在37例患者中男24例,女13例;年齡23～68歲。其中膽管結(jié)石16例,膽管炎癥 2例,術(shù)后狹窄4例,惡性腫瘤15例,均經(jīng)手術(shù)病理檢查或臨床資料證實(shí)。

1.2 方法 使用Siemens 0.35T永磁開放式磁共振儀,使用體部線圈,患者取常規(guī)仰臥位,檢查前空腹8h以上,腹式呼吸較重者加腹帶,采用呼吸門控補(bǔ)償。常規(guī)序列為橫斷面,TSE T2WI,TSE T1WI,層厚 5～8mm,層距1mm;行斜冠狀面MRCP+壓脂,層厚4mm,層距 0mm;部分病例加冠狀面 TSE T2WI,TSE T1WI。行動態(tài)增強(qiáng)掃描11例。

2 結(jié) 果

2.1 良性梗阻的M RI表現(xiàn) 膽管結(jié)石16例,MRI表現(xiàn)為病變以上膽總管擴(kuò)張,擴(kuò)張的膽管在 MRCP呈“枯枝”狀,病變處膽總管杯口狀阻斷及充盈缺損改變,T1WI均表現(xiàn)為膽管內(nèi)單個或多個圓形、卵圓形低信號,T2WI表現(xiàn)為低信號充盈缺損13例(封3彩圖12),表現(xiàn)為等、混雜信號 3例;其中 1例做增強(qiáng)掃描見梗阻端膽總管壁呈輕度環(huán)形強(qiáng)化,但腔內(nèi)為無異常強(qiáng)化的充盈缺損。膽管炎癥2例、術(shù)后狹窄 4例(封3彩圖13a、b),T1WI、T2WI均表現(xiàn)為膽管內(nèi)外未見結(jié)石和軟組織腫塊信號,膽管壁不規(guī)則增厚,MRCP示狹窄端呈“漏斗”狀或環(huán)形狹窄,膽管輕、中度擴(kuò)張,可呈“枯枝”狀。

2.2 惡性腫瘤的M RI表現(xiàn) 病變處膽管狹窄、中斷及周圍軟組織腫塊信號,T1WI表現(xiàn)為低信號或等信號,T2WI表現(xiàn)為高信號或稍高信號,部分可見中心瘢痕、衛(wèi)星灶等,增強(qiáng)后呈中度強(qiáng)化。6例膽管癌中肝內(nèi)膽管癌2例,膽總管癌4例,MRI平掃與增強(qiáng)顯示病灶區(qū)腫塊影;M RCP表現(xiàn)為膽管截?cái)嘈宰枞?偏心性狹窄及腔內(nèi)充盈缺損,梗阻端以上膽管中、重度擴(kuò)張,4例為“軟藤”狀,2例為“枯枝”狀。胰頭癌6例表現(xiàn)為胰頭和鉤突增大(封3彩圖14a),軟組織腫塊形成,MRCP顯示膽總管胰頭段梗阻端,1例呈“截?cái)唷睜?2例呈“鳥嘴”狀(封 3彩圖14b),另3例呈“鼠尾”狀;胰頭段胰管不顯示,體尾部胰管擴(kuò)張,與擴(kuò)張膽總管形成“雙管征”,且呈分離狀態(tài),肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈“軟藤”狀。壺腹癌3例,十二指腸壺腹部及膽總管下端MRI平掃與增強(qiáng)顯示病灶區(qū)腫塊影,MRCP表現(xiàn)為膽總管下段偏心性狹窄,1例斷端呈“鼠尾”狀,另 2例呈“截?cái)唷睜?胰管全程擴(kuò)張,呈“雙管征”,兩者走行呈聚攏趨勢,擴(kuò)張的膽道呈“軟藤”狀。

2.3 M RI術(shù)前診斷與術(shù)病理檢查或臨床治療結(jié)果比較 見表1。

表1 M RI術(shù)前診斷與術(shù)后病理檢查或臨床治療結(jié)果比較(n)

3 討 論

膽管系阻塞性黃疸是較常見疾病引起的常見體征,B超、CT檢查是診斷膽管梗阻的常用方法,直接膽管造影,包括經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)和內(nèi)鏡逆行性胰管造影(ERCP)仍是診斷膽總管梗阻的金標(biāo)準(zhǔn),而PTC和ERCP屬于有創(chuàng)檢查,而隨著MRI技術(shù)的日臻完善,尤其是低場永磁MR技術(shù)性能的大輻度提高及價格的降低,從而使M RI落戶在基層醫(yī)院成為可能,讓更多的患者受益,為梗阻性膽管疾病提供了一種全新的無創(chuàng)檢查手段。

3.1 膽管梗阻性擴(kuò)張的M RI診斷依據(jù) 有資料統(tǒng)計(jì)認(rèn)為當(dāng)膽總管橫徑大于7mm、術(shù)后膽總管橫徑大于10mm時視為膽道擴(kuò)張,進(jìn)而確定有膽道梗阻存在;當(dāng)胰管大于3mm時,認(rèn)為有擴(kuò)張[1-4]。膽道梗阻必然導(dǎo)致膽液流速減緩或潴留,T2WI表現(xiàn)為高信號改變,產(chǎn)生“膽道造影”的效果。根據(jù)孫澤民等[3]報(bào)道膽系梗阻分輕、中、重度,膽總管直徑大于13mm,肝內(nèi)膽管樹擴(kuò)張范圍達(dá)2/3者為重度;膽總管直徑大于7mm,僅肝門區(qū)膽管擴(kuò)張者為輕度。本組16例膽管結(jié)石中膽總管嵌頓性結(jié)石表現(xiàn)為重度擴(kuò)張4例,15例惡性腫瘤中表現(xiàn)為重度擴(kuò)張9例。

3.2 膽管梗阻性擴(kuò)張病因及MRI征象特點(diǎn)分析 本組病例采用低場MRI掃描,對梗阻性膽管疾病的定性診斷準(zhǔn)確率為91.9%,其中膽管結(jié)石為93.8%,膽管炎癥為100%,惡性腫瘤為86.7%,定位準(zhǔn)確率為100%。本組定性準(zhǔn)確率略高于文獻(xiàn)報(bào)道的低場M RCP的準(zhǔn)確率(81.1%)[5]。本研究結(jié)果顯示,良性病變主要有結(jié)石、炎癥及術(shù)后狹窄等。13例膽總管結(jié)石在MRI斷面圖象清楚顯示,膽總管梗阻端可見單個或多個圓形、卵圓形低信號,M RCP示狹窄端呈杯口狀阻斷及充盈缺損,膽管擴(kuò)張多呈“樹枝”狀;3例直徑小于5mm的膽總管結(jié)石在MRCP圖象上不能顯示,其原因是由于膽管內(nèi)小的結(jié)石易被擴(kuò)張膽管內(nèi)大量膽汁的高信號影遮蓋而漏診;2例膽總管炎癥MRCP示梗阻狹窄段長并逐漸變細(xì)。15例惡性腫瘤在MRI斷面圖象上顯示病變處膽管狹窄、中斷及不規(guī)則軟組織腫塊影,T1WI表現(xiàn)為低信號或等信號,T2WI表現(xiàn)為高信號或稍高信號,增強(qiáng)后呈中度強(qiáng)化;MRCP可表現(xiàn)為膽管梗阻端呈“截?cái)唷睜罨颉傍B嘴”狀、“鼠尾”狀等,呈偏心性狹窄、中斷;阻塞端膽管腔內(nèi)及周圍可見不規(guī)則軟組織腫塊影,梗阻端以上膽管中、重度擴(kuò)張,擴(kuò)張的膽管呈“軟藤”狀。其中 6例胰頭癌患者可見“雙管征”,典型者呈分離趨勢,胰頭段胰管不顯示,而胰體、尾段胰管擴(kuò)張;其中4例肝內(nèi)膽管重度擴(kuò)張,呈“軟藤”狀,膽道梗阻端呈截?cái)嘈浴⑵男元M窄,可能與胰頭腫塊大小有關(guān)。3例壺腹癌的“雙管征”走行呈聚攏趨勢,且胰管全程擴(kuò)張可與胰頭癌鑒別。

3.3 良惡性病變的鑒別 良性低位梗阻病變主要有結(jié)石和炎癥等。閱讀文獻(xiàn)總結(jié)良、惡性膽道梗阻性病變鑒別要點(diǎn)如下[1-6],(1)直接征象(梗阻端腫塊):良性病變無腫塊,結(jié)石一般可在相應(yīng)梗阻部位見到高信號的胰膽管中有圓形或卵圓形低信號或混雜信號的充盈缺損,而膽管炎可看到膽管壁不規(guī)則增厚;惡性病變多顯示為不規(guī)則腫塊影。(2)間接征象:①結(jié)石于梗阻末端呈杯口狀,炎癥示梗阻狹窄段逐漸變細(xì),惡性腫瘤示梗阻端呈“截?cái)唷睜?、“鼠尾”狀、“鳥嘴”狀;②良性病變所致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張較惡性者為輕,多呈“枯枝”狀,惡性病變所致肝內(nèi)膽管多為中、重度擴(kuò)張,呈“軟藤”狀;③膽道梗阻:惡性多為完全性梗阻,良性多為不完全性梗阻。當(dāng)M RI平掃未能顯示腫塊影,鑒別膽管炎與惡性腫瘤存在一定困難,增強(qiáng)掃描對鑒別診斷有較大幫助。

總之,M RI斷面圖象能顯示梗阻性膽管病變的直接征象和周圍結(jié)構(gòu)改變,M RCP圖象能滿意顯示梗阻端的形態(tài)及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度,定位準(zhǔn)確率達(dá)100%。作者認(rèn)為將MRI斷面圖象與M RCP圖象結(jié)合,仔細(xì)分析病變的直接和間接征象,可提高膽管梗阻性疾病定性和定位診斷的準(zhǔn)確性,尤其是MRCP的表現(xiàn)對定性診斷有一定的特征性,能為膽道梗阻的診治及術(shù)后評估提供可靠依據(jù)。

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