蔣晉安,張少強,徐大道

(1.西安醫(yī)學院附屬醫(yī)院耳鼻喉科,陜西710077;2.西安交通大學第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,陜西710061)

隨著鼻內鏡手術在我國的逐漸普及,功能性鼻內鏡手術已成為治療鼻竇炎、鼻息肉的最有效手段[1]。其一次手術治愈率可達90%左右[2-3]。鼻內鏡鼻竇手術優(yōu)勢在于最大程度地保留了鼻腔鼻竇的基本功能[4]。經典的鼻內鏡鼻竇手術切除了鼻腔外側壁的天然屏障——鉤突,使全部竇腔暴露于氣流直接沖擊之下,進入鼻腔的帶有各種致病物質的氣流可直接沖擊竇腔,同時可造成上頜竇及篩竇竇腔的竇口過分擴大,使額竇及篩竇的分泌物流向上頜竇,為鼻竇炎的遷延不愈埋下了隱患。近年來如何最大程度保留鼻腔、鼻竇的生理功能和結構的完整性,已受到國內外學者越來越多的關注。探索新的手術方式,使之更加適應鼻腔、鼻竇生理學特征與黏膜炎癥轉歸規(guī)律,保證療效的長期穩(wěn)定,已成為治療慢性鼻竇炎臨床研究的主要內容。作者在臨床實踐工作中,根據我國鼻內鏡外科技術的發(fā)展現狀,提出了一種較為合理的手術方法。期望其能達到與經典鼻內鏡鼻竇手術相同的療效,并能保證療效的長期穩(wěn)定,減少術后并發(fā)癥。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年6～10月本科確診為慢性鼻竇炎患者(參考?？跇藴蔥4])80例,其中男 59例,女 21例;年齡21～53歲。Ⅰ型2期累及上頜竇、篩竇49例,并鼻中隔偏曲20例;累及雙側上頜竇21例,并鼻中隔偏曲8例。Ⅰ型1期僅累及單側上頜竇10例,并鼻中隔偏曲4例。隨機分為對照組40例,實驗組40例。全部患者鉤突均無明顯變異,術前均經正規(guī)保守治療無效。

1.2 手術方法 在鼻內鏡引導下手術,80例患者中大多數采用表麻、局部浸潤麻醉。對于Ⅰ型 2期累及上頜竇、篩竇,并鼻中隔偏曲患者5例,估計手術時間較長,且患者思想過于緊張,給予氣管插管全身麻醉。實驗組用浸有1%丁卡因30mL+0.1%腎上腺素4mL的棉片行鼻腔黏膜表面麻醉,并用1%利多卡因局部浸潤阻滯麻醉篩前、篩后神經。全麻手術者僅用浸有0.9%氯化鈉注射液40mL+0.1%腎上腺素4mL棉片,收縮鼻腔黏膜即可。有中鼻甲病變者先行常規(guī)處理。暴露鉤突后,予1%利多卡因鉤突膝部及尾端浸潤麻醉。將上頜竇反向咬骨鉗開口側自膝部后方下半月裂處斜行放入,然后調整開口使與鉤突膝部垂直,向前咬除部分鉤突,用彎吸引器探查上頜竇自然口。此時大多數患者上頜竇自然口可暴露。對于暴露仍困難者可酌情用鉤突刀切除鉤突尾端,以更好地暴露上頜竇自然口。用動力系統(tǒng)清除竇口周圍增生或阻塞性病變。對完整的開口不予擴大,對需要擴大的上頜竇自然口,可用上頜竇前切鉗將其后緣開放,用上頜竇反向咬骨鉗將其前緣開放,完整保留下緣,用30°或 70°鼻內鏡觀察上頜竇內情況,有囊腫者給予切除。保留竇腔內增厚、水腫黏膜。在30°鼻內鏡下開放篩竇氣房,竇腔內黏膜盡量予以保留。對合并鼻中隔偏曲者先進行寬敞側鼻腔的鼻竇開放術,再進行鼻中隔偏曲矯正術,最后開放對側鼻腔鼻竇。中鼻道開放創(chuàng)面可用小的膨脹海綿填塞,防止出血及術后粘連。鼻腔內用高膨脹海綿及少許凡士林紗條填塞。對照組行經典鉤突切除術。

1.3 術后處理 術后靜滴抗生素1周,術后2d拔出鼻腔填塞物,術后4d取出中鼻道處小的膨脹海綿。并予以生理鹽水、糜蛋白酶、地塞米松溶液沖洗鼻腔,減少滲出,減輕術腔黏膜充血水腫。絕大多數患者均在術后1周出院。出院后常規(guī)劑量口服第2代頭孢類抗生素7d,使用黏液促排劑(桃金娘油)、糖皮質激素鼻噴劑至少6個月。鼻腔生理鹽水沖洗每日1次,持續(xù)至少6個月。并定期回院行鼻內鏡檢查及術腔清理,直至術腔上皮化。術后隨訪1年以上。

1.4 療效評定標準 根據術后6個月鼻內鏡下術腔狀態(tài),并參考?？跇藴始盎颊叩闹饔^癥狀改善情況對療效進行整體評估[4]。主觀癥狀主要包括鼻堵、流膿涕、頭痛等。

1.5 并發(fā)癥發(fā)生率評估 以并發(fā)出血、紙樣板損傷、上頜竇口閉鎖、額隱窩閉鎖為術后并發(fā)癥發(fā)生的原始數據。

1.6 統(tǒng)計學方法 對治愈率原始數據和術后并發(fā)癥發(fā)生情況做統(tǒng)計學處理,行χ2檢驗。

2 結 果

2.1 療效及并發(fā)癥 實驗組與對照組術后療效及并發(fā)癥比較見表1。

表1 兩組患者術后療效及并發(fā)癥比較

2.2 治愈率與并發(fā)癥發(fā)生率 以表1前3項及鼻內鏡下術腔狀態(tài)(參考?？跇藴蔥5])作為治愈率的原始數據,以后 4項作為并發(fā)癥發(fā)生率的原始數據,行χ2檢驗,兩組治愈率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),實驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),見表2、3。

表2 兩組治愈率比較(n)

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

3 討 論

20世紀70年代興起的鼻內鏡鼻竇手術已將慢性鼻竇炎一次手術治愈率提高到90%左右[2-3]。多年來臨床實驗證明經典鼻內鏡鼻竇手術具有照明充足、黏膜保留完整、病變切除徹底、引流充分通暢等多種優(yōu)點,已成為當代手術的主體方式[6]。但隨著時間的推移,原有已恢復正常的鼻竇黏膜再次發(fā)生炎性病變,其發(fā)生病變的原因已越來越多地受到國內外學者的關注。

鉤突為鼻竇防御體系的第一道門戶[7]。經典鼻內鏡鼻竇手術切除鉤突后破壞了這一天然屏障,破壞了鼻腔鼻竇的原有結構,使竇腔暴露于氣流的直接沖擊之下,進入鼻腔的含有各種致病物質的氣流直接進入各個竇腔,為鼻竇的再次發(fā)生炎癥埋下隱患。而且此術式因切除鉤突頂端時,對正常的最前篩房、額隱窩有干擾,易導致此部位繼發(fā)感染及術后粘連,存在額隱窩閉鎖、篩泡水腫的可能和前顱底、紙樣板損傷的危險[8]。因此如何既能解決鼻竇的通暢引流又能最大程度保留鼻腔、鼻竇的生理功能和結構的完整性,成為目前鼻竇手術中亟待解決的問題。

鉤突上游離緣和后上方篩泡前下壁之間為一弧形裂隙,即為下半月裂,作者在切除部分鉤突時即利用這一天然弧形裂隙,用上頜竇反向咬骨鉗經鉤突后方放入該裂隙中,自后向前咬除部分鉤突,可避免損傷鉤突后方篩泡,并能最大程度保留鼻腔結構的完整性,且簡單易行,易于掌握。

本研究結果顯示,實驗組術后療效及治愈率與對照組差異無統(tǒng)計學意義,且術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,表明保留部分鉤突的鼻內鏡鼻竇手術既減少了術中對鉤突中上段不必要的損傷,最大程度保留了鼻腔、鼻竇的生理功能和天然屏障,更加符合鼻腔的生理功能,又可獲得與經典鼻內鏡鼻竇手術相同療效及更少的術后并發(fā)癥。

許庚[6]提出保留或重塑鉤突的鼻內鏡鼻竇手術,可完整地保留鉤突。但該術式由于操作區(qū)域狹窄,對手術者的技術要求及器械要求較為嚴格,且增加了術后復查時清理術腔的難度,易造成術后中鼻道狹窄,術后鼻腔噴用類固醇激素時,藥物不易到達竇腔,不能有效發(fā)揮其抗炎作用,可能會影響術后黏膜上皮化的進程,且其可行性尚需大量臨床資料所證實。陳維斌等[8]提出的鉤突尾端切除術,由于切除尾端時易破壞上頜竇自然口下緣,而上頜竇自然口下緣為其引流最重要的途徑,可影響術后引流。故作者認為術中盡量不切除鉤突尾端,除非術中上頜竇自然口暴露困難。作者提出的這種手術方式有效地結合了上述兩種術式,更加符合我國目前鼻內鏡手術發(fā)展的現狀。當然該術式也有其局限性,尚僅限于鉤突無明顯變異的病例,且由于鉤突頂端與額隱窩及額竇開口關系密切,在不切除鉤突頂端而開放額竇尚有一定困難,故僅限于病變累及上頜竇、篩竇、蝶竇的患者。由于術中不能完整地保留鉤突,對鼻腔的天然結構仍有一定破壞,仍不是一種最佳的手術方式。隨著鼻內鏡手術及相關理論的發(fā)展,希望能有最佳的手術方式出現,并能得到大量臨床應用的驗證,作者也在積極地做這方面的探索。

[1]張永燦,周紅.鼻內窺鏡手術治療鼻腔鼻竇海綿狀血管瘤6例報道[J].山東醫(yī)藥,2009,49(2):9.

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[4]許超,彭燕,孫權蓉,等.經鼻內鏡鼻竇手術300例臨床療效觀察[J].重慶醫(yī)學,2006,35(7):572.

[5]中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年,?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33:134.

[6]許庚.保留或重塑鉤突的內鏡鼻竇手術[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(1):3.

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[8]陳維斌,黃永平,凌群恩.鉤突尾端切除術治療單純性上頜竇炎86例(160側)報道[J].中國醫(yī)藥導報,2007,42(4):244.