徐立新,楊 芳,吉 明,張小紅,熊 鑫,王義亮

(重慶三峽中心醫(yī)院,重慶萬(wàn)州404000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨變形和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)再生為特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾病。治療上多以保守治療為主。針對(duì)經(jīng)保守治療療效欠佳的患者,作者自2008年1月至2009年1月應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨性關(guān)節(jié)炎57例,并與單純行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療55例進(jìn)行療效比較,獲得滿意效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對(duì)象來(lái)源 112例均為本院經(jīng)確診為膝骨性關(guān)節(jié)炎患者,按隨機(jī)數(shù)字表,分配至治療組和對(duì)照組。符合統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的112例患者中,治療組(膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合康復(fù)訓(xùn)練)57例,男37例,女 20例,年齡40～ 65歲,平均55.9歲,病程6個(gè)月至10年,Lysholm膝關(guān)節(jié)功能術(shù)前評(píng)分為(16.76±0.51)分(總分50分)。對(duì)照組(單純膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù))55例,男32例,女23例,年齡43～72歲,平均58.2歲,病程 8個(gè)月至 10年,Lysholm膝關(guān)節(jié)功能術(shù)前評(píng)分(15.82±0.21)分。兩組患者年齡、性別、病程及病情程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.1.2 對(duì)象選擇

1.1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2007年修訂KOA診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)近1個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;(2)X線片(站立或負(fù)重位)提示:關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;(3)關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠,WBC＜2 000個(gè)/mL;(4)中老年患者(≥40歲);(5)晨僵小于或等于30 min;(6)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。(注:綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查,符合(1)+(2)或(1)+(3)+(5)+(6)或(1)+(4)+(5)+(6),可診斷膝關(guān)節(jié) OA。)

1.1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的保守治療3～6個(gè)月以上無(wú)效者;(3)60歲以下的患者,要求選擇關(guān)節(jié)鏡下清理,暫時(shí)減輕癥狀,延緩TKR的時(shí)間;(4)膝關(guān)節(jié)間隙只有輕度、中度變窄或基本正常,或癥狀、體征與X線片表現(xiàn)不符的患者。

1.1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、精神、腫瘤等疾病以及孕婦;(2)同時(shí)服用激素類藥物,可能對(duì)治療效果造成影響者。

1.2 研究方法

1.2.1 設(shè)計(jì)方案 排除不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的,在符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例中,按照納入標(biāo)準(zhǔn)再次進(jìn)行篩選,對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行指標(biāo)的采集,然后按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,在治療過(guò)程中、治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后分別對(duì)受試者采集指標(biāo),最后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)措施 對(duì)照組:作者采用美國(guó)史賽克關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)(Stryker),操作方法:連續(xù)硬膜外麻醉,安放氣囊止血帶,采用生理鹽水作為灌注液擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔,采用前內(nèi)、前外側(cè)入路,術(shù)中徹底檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、髁間窩、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室,清除增生的滑膜、皺襞、脂肪組織,磨削股骨髁間窩和脛骨踝間前棘增生的骨贅,解除踝間窩狹窄,磨削影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨性阻擋。修整磨損的半月板和臺(tái)階狀軟骨缺損區(qū)。清除關(guān)節(jié)內(nèi)剝脫分離和不穩(wěn)定的軟骨碎片,取出游離體,徹底止血。術(shù)中大量生理鹽水沖洗,清除關(guān)節(jié)內(nèi)致痛物質(zhì)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)常規(guī)注入透明玻璃質(zhì)酸鈉20 mg,紗墊加壓包扎,以后每周關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1次玻璃酸鈉20 mg(共5次),注射前抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。術(shù)后處理:術(shù)后膝關(guān)節(jié)常規(guī)冰敷 1～2 d,10～20 min/次,第4天開(kāi)始下床行走,2周后拆線。膝關(guān)節(jié)清理術(shù)同對(duì)照組:康復(fù)訓(xùn)練分為4個(gè)階段。(1)2周內(nèi),進(jìn)行滑板、踝泵、直腿抬高、推髕骨訓(xùn)練、臥位膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練、短弧股四頭肌訓(xùn)練,盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,2～3 d扶雙拐下地,術(shù)肢不負(fù)重;(2)2～4周,訓(xùn)練項(xiàng)目同(1),膝關(guān)節(jié)能完全伸直,屈曲90°,開(kāi)始逐漸行走,25%、50%、75%、100%負(fù)重,下肢加彈力帶、沙袋訓(xùn)練肌力,根據(jù)肌力訓(xùn)練情況,扶拐耐受量負(fù)重行走;(3)4～8周,繼續(xù)加強(qiáng)肌力訓(xùn)練和本體感覺(jué)訓(xùn)練,在這一階段使關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本達(dá)到正常;(4)8～12周,堅(jiān)持肌力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練,恢復(fù)日常生活活動(dòng),活動(dòng)度正常,可以完全負(fù)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),采用χ2檢驗(yàn)和 t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常,癥狀體征消失,日?；顒?dòng)不受限,Lysholm膝關(guān)節(jié)功能術(shù)后評(píng)分大于或等于45分;良:伸膝受限小于5°,有輕微疼痛,不需用藥,日?；顒?dòng)基本不受限,Lysholm膝關(guān)節(jié)功能術(shù)后評(píng)分大于或等于40分;可:伸膝受限小于10°,疼痛,需定期服用消炎鎮(zhèn)痛藥維持日?；顒?dòng),Lysholm膝關(guān)節(jié)功能術(shù)后評(píng)分大于或等于30分;差:伸膝活動(dòng)受限小于10°,膝關(guān)節(jié)疼痛、積液,日?；顒?dòng)受限,Lysholm膝關(guān)節(jié)功能術(shù)后評(píng)分小于30分。

2.2 兩組療效比較 治療組優(yōu)良率為94.74%,對(duì)照組優(yōu)良率為90.91%。兩組療效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表2。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較 治療結(jié)束后6個(gè)月隨訪1次,治療組總復(fù)發(fā)率為1.85%(治療結(jié)束后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)治療時(shí)有效病例中1例復(fù)發(fā)),對(duì)照組復(fù)發(fā)率為15.25%(9例),兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

KOA是臨床極其常見(jiàn)的一種疾病,其發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而大大增加,大于55歲年齡組發(fā)病率高達(dá)80%,有癥狀和活動(dòng)障礙者占1/8左右。

近年來(lái)一些學(xué)者報(bào)道經(jīng)2年以上療效觀察認(rèn)為,KOA行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)效果并不比對(duì)照組優(yōu)越。王予彬和王惠芳[2]認(rèn)為,KOA是生物學(xué)和生物力學(xué)因素導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨退變引起的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙,隨著病情的發(fā)展,將進(jìn)一步影響膝關(guān)節(jié)周圍動(dòng)、靜穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的功能,出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。因此,關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)僅僅是KOA治療的一個(gè)組成部分,KOA微創(chuàng)術(shù)后必須根據(jù)患者術(shù)前病情及膝關(guān)節(jié)周圍動(dòng)、靜穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的功能狀況選擇相應(yīng)的治療措施。而趙金忠和眭述平[3]也研究發(fā)現(xiàn),在膝骨關(guān)節(jié)炎的診治中,關(guān)節(jié)鏡技術(shù)確實(shí)可以在微創(chuàng)的前提下,緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。雖能清除病理性關(guān)節(jié)軟骨,并刺激具有分化能力的骨原細(xì)胞向軟骨分化,使軟骨面再生修復(fù),但不能從根本上解決關(guān)節(jié)軟骨退變問(wèn)題。因此,單純通過(guò)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)組隨訪治療效果明顯不及治療組。因膝關(guān)節(jié)損傷在組織學(xué)上的纖維化出現(xiàn)較早,如果術(shù)后不及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉,4 d左右即可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,2周就會(huì)導(dǎo)致結(jié)締組織增生、纖維粘連,使關(guān)節(jié)喪失功能,因此,手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練與手術(shù)具有同等重要意義。患者的合作程度直接影響到康復(fù)的結(jié)果,應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下,在不引起患者疼痛及不影響睡眠的情況下將康復(fù)貫穿于治療的全過(guò)程。指導(dǎo)患者按照各階段制定的康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行訓(xùn)練,可有效防止關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮等并發(fā)癥,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)患者早日回歸社會(huì)[4]。

[1]周鵬程,陳滔,朱美忠.基層醫(yī)院開(kāi)展全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎的體會(huì)[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(23):3014.

[2]王予彬,王蕙芳.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與康復(fù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:198.

[3]趙金忠,眭述平.通過(guò)脛骨近端斜行截骨和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[J].中國(guó)矯形外科雜志,2002,7(8):772.

[4]鞏敬,孟慶軍,楊欽娟.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的探討[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2010,5(1):75.