張展志,路夷平,張能維,王桐生,劉 晨,宮 軻

(北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院,北京世紀(jì)壇醫(yī)院腹腔鏡中心 100038)

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)較之傳統(tǒng)的修補(bǔ)術(shù)如補(bǔ)片無張力疝修補(bǔ)術(shù)、疝環(huán)填充術(shù),有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)正常工作快等優(yōu)點(diǎn),而并發(fā)癥在經(jīng)驗(yàn)成熟的前提下沒有明顯的增加,腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)成為該疾病治療的趨勢[1],經(jīng)腹腔腹膜前(transabdominal preperitoneal,TAPP)與完全腹膜外(total extraperitoneal,TEP)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)為常規(guī)手術(shù)方式。但這2種手術(shù)之間的選擇一直存在爭議[2],故本中心利用近3年119例的手術(shù)病例情況分析并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 兩組患者共119例,TAPP組55例(男54例,女1例),年齡20～82歲;TEP組64例(男62例,女2例);年齡23～83歲。兩組患者臨床資料見表1,疝的分類按文獻(xiàn)[3]。

1.2 手術(shù)方法 T EP組:留置導(dǎo)尿,全麻。頭低健側(cè)傾。完全腹膜外間隙空間建立:臍下0.5 cm弧行切口,至皮下后轉(zhuǎn)為縱行切開腹白線達(dá)腹膜前脂肪組織,食指鈍性分離一個(gè)盡可能大的間隙,第一切口置入10 mm Trocar并用絲線縫合固定,接氣腹機(jī),注入CO2氣體。置入30°腹腔鏡,切口下約3 cm處正中置入5 mm Trocar,直視下向下分離達(dá)恥骨結(jié)節(jié)平面,于恥骨上約5 cm置入第2個(gè)5 mm T rocar,圓頭鉗充分分離,上達(dá)髂前上棘平面。游離疝囊及相關(guān)解剖標(biāo)記,圓頭鉗鈍性分離出疝囊,并將腹膜游離達(dá)盆壁化(腹膜與側(cè)腹壁充分分離),疝囊較大的斜疝過疝囊頸后剪斷,可吸收線結(jié)扎。自然顯露出髂恥疏、直、斜疝三角、股環(huán)、生殖血管、輸精管(子宮圓韌帶)、Cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管。放置補(bǔ)片:根據(jù)術(shù)中所見腹股溝解剖情況,將Bard3D-M AX繞鉗卷曲,從10 mm Trocar內(nèi)送入,展開充分覆蓋腹股溝肌恥骨孔(外界近髂前上棘平面、內(nèi)界近恥骨聯(lián)合、上界達(dá)疝環(huán)上界2 cm,下界達(dá)股環(huán)最下點(diǎn)約2 cm,補(bǔ)片充分嵌入腹膜與腹壁間),排出腹膜前間隙的CO2氣體,腹膜自然復(fù)位,植入的補(bǔ)片會像三明治一樣,夾在腹橫筋膜與腹膜之間,不會移位和卷曲[4],術(shù)區(qū)壓迫5 min,必要時(shí)使用腹帶加壓。

TAPP組:留置導(dǎo)尿,全麻。頭低健側(cè)傾。取臍下5 mm切口,氣腹針穿刺形成氣腹,置入10 mm 30°腹腔鏡,在患側(cè)腹直肌外緣臍稍下方和對側(cè)臍與髂前上棘連線中點(diǎn)處分別行10 mm、5 mm切口,置入相應(yīng) Trocar。置入抓鉗、電鉤,辨別臍正中、臍內(nèi)側(cè)韌帶和腹壁下動脈。檢查雙側(cè)腹腔溝內(nèi)外側(cè)窩,有無隱性疝,疝囊內(nèi)有無內(nèi)容物,若有粘連,使用電凝鉤松解粘連,將疝內(nèi)容物還納腹腔。從距離疝環(huán)邊緣2 cm處切開腹膜銳性或鈍性分離,向中線至臍內(nèi)側(cè)韌帶,向外止于內(nèi)環(huán)口外側(cè)3 cm,向下分離腹膜直達(dá) Cooper韌帶、髂恥束。小疝囊可完全剝出,還納腹腔;大疝囊予離斷,近端閉合結(jié)扎,遠(yuǎn)端曠置。將10 cm×15 cm補(bǔ)片,根據(jù)具體需要或適當(dāng)裁剪,繞鉗卷曲,從10 mm Trocar內(nèi)送入,覆蓋缺損區(qū),覆蓋直疝三角、腹股溝管內(nèi)環(huán)和股環(huán),錨釘固定于恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、腹腔溝韌帶、聯(lián)合腱上,避免在危險(xiǎn)三角區(qū)和神經(jīng)區(qū)域內(nèi)釘合。最后用可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜,置補(bǔ)片于腹膜外。

1.3 觀察指標(biāo) 計(jì)量指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、總住院費(fèi)用,術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。計(jì)數(shù)指標(biāo):腹膜前損傷、血腫、血清腫、腸梗阻、尿潴留、術(shù)后6周疼痛、腸道損傷、切口感染和復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床資料

2 結(jié) 果

兩組在手術(shù)時(shí)間和總住院費(fèi)用方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在術(shù)中出血和術(shù)后住院時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。術(shù)后隨訪6個(gè)月到3年,兩組在術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。其中由于腹膜前血管損傷造成明顯出血影響視野,TEP中轉(zhuǎn)TAPP 2例,因其主要體現(xiàn)TEP的手術(shù)難度,仍舊統(tǒng)計(jì)在 TEP資料組。

表2 兩組患者手術(shù)情況

表3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥

3 討 論

3.1 TAPP與TEP手術(shù)時(shí)間差別的分析 TEP手術(shù)空間小,操作難度大,發(fā)生腹膜前損傷的概率大[5],因而手術(shù)時(shí)間長。但像剛開展無張力修補(bǔ)術(shù)時(shí)一樣,學(xué)習(xí)曲線是解釋的關(guān)鍵,有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的學(xué)習(xí)曲線在30例左右[6]。而本研究中手術(shù)醫(yī)師為有豐富經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)專家,免除了學(xué)習(xí)曲線對結(jié)果的影響。相同的熟練程度,加之TEP組手術(shù)不需要釘合和切開與縫合腹膜,使TEP組平均手術(shù)時(shí)間(57.8±13.4)min已明顯低于 TAPP組(77.4±16.6)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

3.2 TAPP和TEP費(fèi)用差別原因的分析 TAPP是在腹腔內(nèi)打開腹膜,解剖腹膜前間隙,將補(bǔ)片與Cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣和聯(lián)合肌腱釘合,最后縫合關(guān)閉腹膜。該方法解剖清晰、手術(shù)操作空間大,但由于要使用釘合器及可吸收縫線,手術(shù)費(fèi)用高。而TEP直接進(jìn)入腹膜前間隙而不進(jìn)腹腔,其解剖視野與TAPP相當(dāng),又可省去釘合器釘合及縫合腹膜的步驟,減少了手術(shù)耗材費(fèi)用。本研究證實(shí) T EP手術(shù)費(fèi)用(7 108±677)元明顯少于 TAPP組(7 572±1 577)元,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)。這是由于TEP操作過程中不必縫合關(guān)閉腹膜,并可以對腹膜前間隙進(jìn)行充分的分離,以植入足夠大的補(bǔ)片,從而減少了鈦釘?shù)氖褂?節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用。此結(jié)果與國內(nèi)的最新研究結(jié)果吻合[7]。

3.3 TAPP與TEP的各自特點(diǎn) TAPP在多發(fā)疝的治療上有優(yōu)勢[8],對有既往腹膜前手術(shù)的患者,尤其是傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的患者適合,因?yàn)橹辉趦?nèi)面打開腹膜,不經(jīng)過前腹壁的手術(shù)路徑。本研究中TEP中轉(zhuǎn) TAPP 2例,中轉(zhuǎn)原因?yàn)榧韧中g(shù)區(qū)域粘連,視野不清,損傷血管造成出血,轉(zhuǎn) TAPP后在良好視野下,妥善止血。TAPP術(shù)中患者所需要的CO2壓力小,患者吸收的 CO2少,心肺功能影響小[9]。由于腹膜有縫隙,可以使手術(shù)區(qū)血腫、血清腫的概率減小,但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TEP進(jìn)入腹膜前間隙未通過腹腔,因此,一般認(rèn)為后者不易產(chǎn)生腹腔內(nèi)并發(fā)癥[10],由于沒有破壞了腹膜的完整性,引起腹痛和腸梗阻的概率要小一些,但兩組數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 術(shù)式的選擇 Lal等[11]報(bào)道TEP手術(shù)可以在硬膜外麻醉下進(jìn)行,這樣住院費(fèi)用可以大大降低。由于TEP手術(shù)時(shí)間短,手術(shù)費(fèi)用低,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥無明顯增加,有較好的應(yīng)用前景,應(yīng)以此種術(shù)式作為成人腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的首選術(shù)式[12]。TEP和TAPP的手術(shù)適應(yīng)證為除嵌頓疝以外的所有成人腹股溝疝。對于心肺功能較差和有既往下腹部手術(shù)史的病例,理論上應(yīng)優(yōu)先選擇 TAPP,但本研究未能證明其優(yōu)越性,需以后進(jìn)一步研究。

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