程春瑞,歐書欽,馬 渝,文玉明

(重慶市急救醫(yī)療中心 400014)

應(yīng)激性高血糖在ICU危重患者中有較高的發(fā)病率[1],高血糖也預(yù)示不良的臨床結(jié)局[2]。將血糖降至正常水平可以降低患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率,也能降低住院費(fèi)用和縮短住院時(shí)間[3-7]。因此,危重患者強(qiáng)化血糖控制已成為共識。但是,嚴(yán)格的血糖控制會增加低血糖的發(fā)生率,而低血糖可能有增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究旨在觀察危重高血糖患者的血糖控制在正常和略高于正常時(shí)患者死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率等臨床情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006～2008年收入本院ICU血糖超過8.0 mmol/L的患者105例,其中內(nèi)科85例(心肌梗死和心力衰竭22例,腦卒中29例,呼吸系統(tǒng)疾病18例,重癥胰腺炎 7例,其他9例),外科 19例(外傷 17例,腹膜炎2例),婦產(chǎn)科 1例(產(chǎn)后大出血)。入選標(biāo)準(zhǔn):血糖超過8.0 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有糖尿病史、糖代謝異常的其他疾病、胰島B細(xì)胞瘤等。本組共105例,年齡22～88歲,男56例,入院時(shí)血糖8.5～31.4 mmol/L。有研究表明,在危重患者,將血糖控制在低于6.1 mmol/L組,其死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率會顯著低于血糖超過10 mmol/L組[3],故按目標(biāo)血糖4.4～6.1 mmol/L和 6.2～8.0 mmol/L分為A、B兩組,A組 55例,B組50例。入院時(shí)兩組患者基線情況如表1。

入院時(shí)患者靜脈血在自動生化儀上檢測首次血糖,大于8.0 mmol/L者每小時(shí)監(jiān)測血糖(強(qiáng)生Ultra穩(wěn)豪型血糖儀),并且靜脈泵入胰島素(氯化鈉生理鹽水50 mL+甘舒林R 50 u),采用簡化 Portland方案,血糖控制目標(biāo)為 4.4～6.1 mmol/L和6.2～8.0 mmol/L。血糖小于2.8 mmol/L時(shí)靜脈推注50%GS 20～40 mL,然后10%GS靜脈滴注,每 0.5 h檢測血糖,如血糖仍低于2.8 mmol/L再注射50%GS 20～40 mL,直至血糖大于或等于4.4 mmol/L并維持在4.4 mmol/L以上。當(dāng)血糖在目標(biāo)范圍內(nèi),對不能進(jìn)食的患者,每日靜脈滴注葡萄糖時(shí),按2～4 g葡萄糖加1 u胰島素,緩慢滴注。靜脈泵入胰島素2～4 d后改為多次皮下注射甘舒林R,皮下注射劑量根據(jù)血糖調(diào)整。

表1 入院時(shí)兩組患者基線情況

1.2 觀察指標(biāo) 入院時(shí)血糖、終點(diǎn)血糖、每日胰島素用量、低血糖(血糖小于或等于 2.8 mmol/L,同一患者發(fā)生1次或以上記1次)、呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間、住院天數(shù)、住院期間死亡率和并發(fā)癥(至少有如下并發(fā)癥之一者:肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、MODS、心力衰竭、腎功能衰減、休克等)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包,對分類變量采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn);數(shù)值變量采用表示,采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組終點(diǎn)血糖分別為(5.37±0.52)mmol/L和(7.18±0.95)mmol/L(P＜0.001);低血糖的發(fā)生率分別為12.7%和2.0%(P=0.039);每日胰島素用量分別為(66.66±28.67)u和(49.57±26.53)u(P＜0.001);呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間分別為(3.04±3.54)d和(1.96±2.26)d(P=0.157);住院天數(shù)分別為(7.88±5.4)d和(6.35±3.021)d(P=0.137);并發(fā)癥發(fā)生率分別為38.1%和32.0%(P=0.545);住院期間死亡率分別為21.8%和 28.0%(P=0.863)。見表2。

表2 兩組患者治療結(jié)果比較

3 討 論

應(yīng)激是ICU患者高血糖常見的原因。研究表明高血糖在諸多方面對患者造成損害,如免疫能力降低、損害缺血性心臟病的部分保護(hù)機(jī)制、促進(jìn)血栓形成、激活炎性因子、損傷內(nèi)皮功能以及激活氧化因子等[1]。觀察性研究表明高血糖和不良臨床結(jié)局間存在正向關(guān)聯(lián),包括延長住院時(shí)間、增加感染發(fā)生率、出院后的殘障和死亡率。

本研究提示,危重的高血糖患者,將其血糖控制在正常和接近正常的水平,其住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,盡管住院期間死亡率傾向血糖高的一組,但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而血糖控制正常組的低血糖發(fā)生率明顯高于血糖略高的一組。

血糖正常的一組使用胰島素更多,可能與強(qiáng)化治療有關(guān),每日劑量略大于國內(nèi)學(xué)者的報(bào)道,他們研究表明7 d后胰島素使用量會下降[7]。本研究顯示兩組間胰島素用量存在差異,但是死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

血糖控制正常的一組比略高于正常的一組有更高的低血糖發(fā)生率,分別為12.7%和2.0%(P=0.039),盡管本研究沒有提示低血糖增加了死亡率,但有研究顯示低血糖是危重高血糖患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4,9],低血糖可能部分抵消良好血糖控制給患者帶來的益處。因此,理想的情況是既能獲得良好的血糖控制又能保持較低的低血糖發(fā)生率。

本研究沒有發(fā)現(xiàn)血糖正常和略高于正常之間的在住院時(shí)間、呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與部分研究結(jié)論相似[7-9]。但與 Berghe等[3-5]的研究結(jié)論有所不同。這種不同可能和本研究中兩組經(jīng)治療后總體血糖水平相對較低,或血糖變異略小,或組間血糖值差異較小有關(guān)。有研究顯示,血糖變異程度是預(yù)測重癥患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究提示,在血糖接近正常時(shí),可能能獲得和血糖控制正常相似的臨床效果。

本研究與最近發(fā)表的研究結(jié)論也有所不同[10],在該研究中血糖控制在10 mmol/L比4.5～6.0 mmol/L的死亡率低。其原因可能為研究的樣本量較少,NICE-SUGAR研究的低血糖發(fā)生率相對低,以及未對血糖大于8.0 mmol/L的患者納入研究等因素有關(guān)。

本研究本身存在的局限性:研究樣本量相對少,也沒有對患者其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層,本組患者胰島素輸注的時(shí)間相對較短也可能是導(dǎo)致兩組患者上述指標(biāo)沒有差異的原因,因?yàn)橛醒芯刻崾驹贗CU胰島素使用超過3 d的患者才能獲益[5]。

在危重高血糖患者,使用胰島素將血糖控制在6.2～8.0 mmol/L與控制在4.4～6.1 mmol/L相比,其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但低血糖發(fā)生率更低。

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