蔡 敏

(重慶市中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400013)

血管性癡呆(vascular dementia,VD)是指各種腦血管疾病導致的認知功能障礙臨床綜合征,在歐洲和美國是僅次于阿爾茨海默病(AD)的第2常見癡呆癥,在亞洲和許多發(fā)展中國家,VD的發(fā)病率隨年齡直線上升,中國65歲以上的老年人癡呆的發(fā)病率為3.9%,其中VD占68.5%,居首位。VD的主要危險因素是高血壓、糖尿病、心臟病和腦卒中等。2005年3月至2008年4月對本院收治的85例VD患者進行綜合治療,取得良好療效,以M MSE、長谷川癡呆量表(HDS)、Blessed癡呆量表(blessed dementia scale,BDS)、日常生活能力量表(ADL)評價其療效,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 85例 VD患者中男45例,女40例,年齡 60～87歲,平均(71.2±3.6)歲,均有智能障礙。另選擇性別、職業(yè)和受教育程度相匹配的認知功能正常老年人100例為對照組。

1.2 治療方法 所有VD患者均采用綜合療法,包括:(1)積極控制原發(fā)病(高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病等),同時應(yīng)用擴血管藥物及改善代謝的藥物(尼莫同、神經(jīng)節(jié)苷脂、都可喜等),如有合并癥則對癥處理。(2)中藥治療,可根據(jù)中醫(yī)的辨證施治法進行治療,多次腦卒中引起的血管性癡呆可選取半夏、天麻、當歸、紅花、丹參等藥。(3)分期治療,急性期(發(fā)病后1個月內(nèi)):積極治療基礎(chǔ)疾病,使用改善腦細胞代謝的藥物,密切觀察病情,加強基礎(chǔ)護理及功能訓練。恢復期(發(fā)病后1～6個月)和后遺癥期(6個月以上):除了一些基礎(chǔ)療法外,要全面進行康復訓練,并進行積極的心理支持療法。對患者進行危險因素、影像學、頸部血管彩色超聲多普勒檢查結(jié)果分析。

1.3 療效評定標準 癡呆療效評定標準分為臨床基本控制、顯效、有效和無效。(1)以MMSE得分作為主要參考指標,并結(jié)合ADL和癥狀改善等作出綜合評價。MMSE參考指標:治療后積分較治療前上升大于20%為有效,大于40%為顯著,接近滿分為基本控制。(2)日常生活能力:采用ADL,ADL共14項,包括軀體自理量表(physical self-main-tenancyscale,PSMS。如上廁所、進食、穿衣、修飾、行走、洗澡等)及工具性日常生活能力量表(instrumental activities of daily living scale,IADL。如打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、吃藥和自理經(jīng)濟等)?？偡譃?00分,低于75分者列入觀察對象。顯效:治療后量表積分上升大于 2/3;有效:上升1/3～2/3;無效:上升小于1/3。(3)HDS:包括定向力、記憶功能、常識、計算、物體銘記命名回憶等。正常值:文盲大于16分,小學大于20分,中學大于24分。(4)BDS,又名常識-記憶力-注意力測驗(information-memory-concentration test,IMCT),是一種常用的篩查認知功能缺損的短小工具。主要檢查近記憶、遠記憶和注意力等,這些能力常在癡呆早期即受累,測驗敏感性較好。改良的中文版共25項,涉及常識、定向、記憶、注意等。其中10項與MMSE完全一樣。比較患者治療前后MMSE、ADL、BDS(IMCT)、HDS積分的變化,并與對照組進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,采用t檢驗,均衡性檢驗采用χ2檢驗;危險因素的分析采用 Logistic回歸模型,計算回歸系數(shù)、P值、OR值及其95%可信區(qū)間(95%CI)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后患者的MMES和HDS積分比較 表1顯示,癡呆組治療后 MMSE、HDS、ADL評分較治療前顯著升高(P＜0.05);BDS評分較治療前顯著下降,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 治療前后患者的MMES和 HDS積分比較(分)

2.2 危險因素 VD各種危險因素的分布情況及單因素分析結(jié)果顯示,心肌梗死、心律失常、起搏器心律、吸煙和飲酒史以及婚姻狀況與VD無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);高血壓、糖尿病、冠心病、心臟傳導阻滯、TIA、COPD、高血脂癥、貧血史以及年齡與VD的聯(lián)系具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表2。

表2 VD各種危險因素的分布情況以及單因素分析結(jié)果(n)

2.3 多因素分析 將單因素分析中統(tǒng)計學有顯著意義的變量引入Logistic回歸模型進行分析,其結(jié)果說明,貧血、高血壓、糖尿病、TIA和冠心病史在VD與對照組之間差異有統(tǒng)計學意義,與 VD有關(guān)(P＜0.05);而其他因素在VD與對照組之間差異均無統(tǒng)計學意義,與 VD無關(guān),見表3。

表3 VD各種危險因素的多因素分析結(jié)果

2.4 頸部血管彩色超聲多普勒檢查 85例患者中行頸部血管彩色超聲多普勒檢查75例,75例患者頸部動脈均有粥樣硬化,部分有斑塊形成,其中12例伴有輕-中度血管狹窄。

2.5 影像學檢查 85例患者均進行頭顱CT和(或)MRI檢查,主要表現(xiàn)為腦萎縮、腦白質(zhì)疏松(LA)以及大小不等的單一或多發(fā)的梗死灶、出血灶、腦軟化灶等。其中腦萎縮75例(88.37%),TIA 67例(79.07%),腦梗死 77例(90.69%),其中單灶性梗死14例(16.28%),多灶性梗死63例(74.44%);梗死灶部位:基底節(jié)區(qū) 31例,腦葉22例,丘腦6例,內(nèi)囊8例,腦干6例,小腦4例;腦出血 4例,病灶分別位于丘腦、基底節(jié)、顳葉、額葉等。

2.6 治療效果 基本控制12例(14.3%),顯效 29例(33.9%),有效32例(39.3%),無效10例(12.5%),總有效率為87.5%。

3 討 論

VD是指在缺血性、出血性及急、慢性缺血缺氧性腦血管疾病引起的腦組織損害基礎(chǔ)上,產(chǎn)生的以高級神經(jīng)認知功能障礙為主的一組臨床綜合征。具有以下至少3項精神活動受損:語言、記憶、視空間技能、情感、人格和其他認知功能(如計算力、抽象判斷力)。它是僅次于AD造成老年期癡呆的第2位原因。目前VD的分類較多,但常見和較公認的類型有6種:(1)多灶性梗死性癡呆;(2)單一腦梗死灶性癡呆;(3)多發(fā)腔隙性腦梗死性癡呆;(4)腦白質(zhì)疏松癥;(5)出血性腦卒中引起的癡呆;(6)低灌注性癡呆。因VD的產(chǎn)生與腦卒中的發(fā)生、發(fā)展有密切的因果關(guān)系,故一般認為VD應(yīng)與腦卒中有共同的危險因素。這些危險因素包括高血壓、動脈硬化、糖尿病、高血脂、高凝狀態(tài)等。而高血壓是VD所有危險因素中最重要的,長期高血壓造成腦內(nèi)多發(fā)小動脈壞死,是造成VD的主要原因之一[1]。長期高血壓導致小動脈損害,血管阻力增加,使血流量大為減少,高血壓被認為是一個可以改變的腦血管疾病的首位危險因素[2]。心臟病是一個潛在的危險因素。栓子主要來源于有病的心臟,心律紊亂時可導致血流量急劇降低,Ott等[3]研究發(fā)現(xiàn),心房顫動與 VD和認知功能損害呈顯著正相關(guān)。

孫相國等[4]研究認為,卒中再發(fā)是VD的危險因素,其可能的機制:卒中再發(fā)使病灶累積或增大,病灶部位增多,大腦缺血缺氧進一步加重,從而導致智能障礙的發(fā)生率增高。本組大部分患者合并高血壓、高血脂,眼底動脈均有不同程度硬化,行頸部血管彩色超聲多普勒檢查的64例患者均有動脈粥樣硬化,卒中反復發(fā)作26例,占34.88%。作者認為,對于易發(fā)生腦卒中的高危人群,應(yīng)積極控制危險因素,并常規(guī)行頸動脈超聲檢查,以便及早發(fā)現(xiàn)病變,及早進行臨床干預,這是防治VD的前提。患者常常有腦卒中病史,本組患者中,有高血壓、動脈硬化史73例,占85.7%,腦卒中史44例,占51.8%,TIA史30例,占 35.7%,高血脂 39例,占 46.4%,冠心病 35例,占41.1%。與文獻報道一致。針對這種發(fā)病情況,宜采用西藥治療。

VD的診斷目前尚無明確統(tǒng)一的標準[5-8],主要有DSM-Ⅳ(美國精神病協(xié)會的精神障礙與統(tǒng)計手冊,4版)、ADDTC(美國加利福尼亞州Mzheimer病診斷和治療中心,1992)、NINDSAIREN(美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學研究所國際協(xié)會,1993)、ICD-10(世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類,HIS和DSM-Ⅳ),診斷的一致性越高、越嚴格的標準(如NINDS-AIREN),臨床實際應(yīng)用越困難。診斷VD最重要的臨床決定因素是卒中,CVD的嚴重程度是另一個重要的決定因素。臨床工作中可參考中國防治認知功能障礙專家共識[9]。晏勇[10]建議診斷標準中可增加VD分型。目前根據(jù)CT或病理分為巨大梗死型、MID、某部位梗死型、腔隙狀態(tài)、白質(zhì)疏松、皮質(zhì)下動脈硬化性腦病、腦出血型、伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病、混合型(AD與VD混合)等類型,這些分類既不全面也欠合理,因此,增加統(tǒng)一分型實屬必要。

VD的治療主要包括改善認知功能、認知康復和伴隨癥狀的治療,對VD常見的抑郁狀態(tài)和睡眠障礙需要對癥處理。具體藥物治療應(yīng)按照《老年期癡呆防治指南》進行。由于患者存在不同程度的功能障礙及心理問題,因此,積極進行功能康復訓練及心理支持療法也很有必要。對癥治療涉及多種藥效學機制,包括膽堿酯酶抑制藥(ChEI)、神經(jīng)營養(yǎng)藥和神經(jīng)保護藥、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗藥(NMDA)、抗氧化藥、改善微循環(huán)、益智藥、激素替代治療和抗炎治療等。從循證醫(yī)學的角度,目前,有證據(jù)表明級別最高的治療藥物為ChEI和NMDA。其他多為經(jīng)驗性治療或缺乏高級別臨床證據(jù)的支持。

段曉宇和江新梅[11]研究顯示,MMSE敏感性、特異性均較好,HDS特異性最好,而BDS在排除癡呆診斷中意義較大。主觀測試與客觀評價結(jié)合是全面評估智能水平的有效途徑。因簡易量表得分受多種因素影響,更適用于大樣本篩查。本組85例患者采用綜合療法治療后,MMSE、HDS、ADL評分顯著提高,和治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);BDS評分較治療前顯著下降(P＜0.05)。治療的總有效率達87.5%,取得了良好療效。血管性癡呆屬可逆性癡呆,采用藥物、心理、康復的綜合治療方法,能改善大部分患者的預后,提高其生活質(zhì)量。

目前認為,VD是唯一可以預防的癡呆。預防的關(guān)鍵在于控制發(fā)生的危險因素,如高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、高鹽飲食等。卒中復發(fā)與癡呆之間密切相關(guān),所以,應(yīng)重點預防卒中的復發(fā)。雖然有關(guān)VD治療的研究仍在積極進行,但迄今為止,還沒有任何藥物被批準用于VD的治療。繼續(xù)尋找治療VD更為有效的手段,如AChEI與美金剛、其他益智藥或神經(jīng)保護藥聯(lián)合使用將有可能成為下一步的研究方向。

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