吳小未,劉興洲,黃光,欒國(guó)明,陳樹(shù)花,張瑋

Rasmussen腦炎是一種罕見(jiàn)的兒童時(shí)期起病為主的疾病,其特征是難治性癲癇發(fā)作伴進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)衰退和單側(cè)大腦半球進(jìn)行性萎縮。早期診斷及外科手術(shù)治療是阻止患兒神經(jīng)功能進(jìn)一步缺損的有效手段。單光子放射計(jì)算機(jī)斷層顯像術(shù)(single photon emission computed tomography,SPECT)在致癇灶定位方面起著重要作用[1]。SPECT技術(shù)評(píng)估腦血流量(cerebral blood flow,CBF)變化的不足在于低的時(shí)間分辨性;而經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler,TCD)是一種無(wú)創(chuàng)技術(shù),可以連續(xù)檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度(cerebral blood flow velocity,CBFV),具有高度時(shí)間分辨性。由于CBFV的變化與CBF的改變密切相關(guān)[2],本文采用TCD技術(shù)檢測(cè)患者大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)的血流速度,分析癇性發(fā)作與腦血流速度變化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2005年Bien等[3]介紹的歐洲學(xué)者對(duì)Rasmussen腦炎共識(shí)為診斷標(biāo)準(zhǔn),選取Rasmussen腦炎確診患兒,且患兒經(jīng)TCD檢測(cè)后行大腦半球切除術(shù),術(shù)后病理證實(shí)Rasmussen腦炎診斷成立。

1.2 臨床資料 共入組Rasmussen腦炎確診患兒8例,男性3例,女性 5例;發(fā)病年齡 2～12歲,平均 7歲;平均病程17個(gè)月;3例病前有前期感染史,其中2例發(fā)病前出現(xiàn)流涕、鼻塞、發(fā)熱,1例發(fā)病前2個(gè)月患水痘,發(fā)病前十余天出現(xiàn)流涕、鼻塞癥狀;其余5例病因不明。

本組患兒以單純部分性發(fā)作形式起病多見(jiàn)(6/8),隨著病程發(fā)展逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性偏癱及智力減退,病程中存在多種癲癇發(fā)作形式:單純部分性發(fā)作7例,部分性發(fā)作伴泛化4例,自動(dòng)癥3例,復(fù)雜部分性發(fā)作2例,全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作2例,部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)8例。

系列頭MRI檢查可表現(xiàn)為新病灶陸續(xù)出現(xiàn)、病變范圍擴(kuò)大,患側(cè)大腦半球進(jìn)行性萎縮。典型病例(病例8)見(jiàn)圖1:起病時(shí)雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ(chēng)(圖A);病后6個(gè)月左額葉沿中央前溝兩側(cè)腦灰質(zhì)可見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng) T2信號(hào),局部腦組織腫脹,腦溝變淺(圖B);病后9個(gè)月病變累及左側(cè)額葉、顳葉,左側(cè)額葉病變范圍明顯擴(kuò)大(圖C),左側(cè)顳葉為新出現(xiàn)病變(圖D);病后21個(gè)月左側(cè)額葉及顳葉受累部位進(jìn)一步擴(kuò)大,左側(cè)顳葉明顯萎縮(圖 E)。

圖1 某患兒系列頭 MRI檢查

每位患兒行長(zhǎng)時(shí)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)均記錄到多次癲癇發(fā)作。當(dāng)臨床癥狀表現(xiàn)為單純部分性發(fā)作時(shí),腦電圖記錄到病灶側(cè)顳葉癲癇樣放電。本組患兒中有5名表現(xiàn)為病灶側(cè)背景活動(dòng)異常,3名顯示雙側(cè)背景活動(dòng)異常、以病灶側(cè)為著,背景活動(dòng)異常表現(xiàn)為不規(guī)則的慢波。

1.3 檢測(cè)方法 應(yīng)用德國(guó)DWL儀器,以2 MHz超聲探頭經(jīng)后顳窗檢測(cè)雙側(cè)MCA,深度為 50～58 mm。由專(zhuān)人進(jìn)行臨床觀察,從沒(méi)有癲癇臨床發(fā)作開(kāi)始,出現(xiàn)單純部分性發(fā)作,直至此次發(fā)作癥狀消失為止進(jìn)行連續(xù)檢測(cè),每10 s采集 1次數(shù)據(jù),時(shí)間45 min～3.5 h。如其間無(wú)癲癇發(fā)作,則數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計(jì)。觀察其平均血流速度(mean velocity,Vm)。過(guò)程中各種參數(shù),包括發(fā)射功率、增益、深度等保持不變。檢測(cè)期間,患兒頭部無(wú)明顯抽搐,可以保持探頭相對(duì)固定。

依據(jù)臨床癥狀學(xué)、腦電圖、頭MRI結(jié)果,將大腦半球分為病灶側(cè)和病灶對(duì)側(cè),TCD連續(xù)檢測(cè)MCA,將沒(méi)有癲癇臨床發(fā)作和此次發(fā)作癥狀停止判定為癲癇間歇期,將單純部分性發(fā)作臨床癥狀存在判定為癲癇發(fā)作期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 11.5軟件,Vm以(±s)表示,采用病灶側(cè)與病灶對(duì)側(cè)的自身配對(duì)t檢驗(yàn),并分析其變化率。

2 結(jié)果

2.1 癲癇間歇期 病灶側(cè)與病灶對(duì)側(cè)M1段Vm相差＞14%者3例,其中2例病灶側(cè)較病灶對(duì)側(cè)低,1例較病灶對(duì)側(cè)高。見(jiàn)表1。

2.2 癲癇發(fā)作期 病灶側(cè)與病灶對(duì)側(cè)M1段Vm相差＞14%者6例,其中5例病灶側(cè)較病灶對(duì)側(cè)高,1例較病灶對(duì)側(cè)低。見(jiàn)表2。

2.3 癲癇發(fā)作期與間歇期血流速度變化 各患者病灶側(cè)Vm發(fā)作期較間歇期增加14%以上,其中5例增加35.84%～48.14%,平均增加(31.68±13.25)%。病灶對(duì)側(cè)發(fā)作期較間歇期增加-0.74%～22.63%,平均增加(12.04±9.55)%(P＜0.001)。見(jiàn)表3。

表1 各患者癲癇間歇期Vm(cm/s)

表2 各患者癲癇發(fā)作期Vm(cm/s)

表3 各患者癲癇發(fā)作期較間歇期Vm增加率(%)

3 討論

1958 年Rasmussen首先報(bào)道了3例病因不明,臨床表現(xiàn)為持續(xù)性部分發(fā)作性癲癇伴慢性進(jìn)行性偏癱和認(rèn)知功能障礙的患兒,手術(shù)后病理提示大腦皮質(zhì)、白質(zhì)慢性炎癥改變和血管周?chē)涮赚F(xiàn)象,稱(chēng)之為Rasmussen腦炎[4]。目前其病因及發(fā)病機(jī)制未明確,有報(bào)道在癲癇首次發(fā)作前6個(gè)月有感染性或炎性疾病史,提示病毒感染的可能[5]。

本組8例患兒均具有 Rasmussen腦炎的3大主要特征:多種癲癇發(fā)作形式、進(jìn)行性偏癱及智力減退,癲癇發(fā)作形式包括:單純部分性發(fā)作、部分性發(fā)作伴泛化、自動(dòng)癥、復(fù)雜部分性發(fā)作、全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)。系列頭顱MRI檢查可見(jiàn)進(jìn)行性大腦半球萎縮,病灶側(cè)常見(jiàn)以額顳葉為主進(jìn)行性萎縮,急性病灶與慢性病灶并存,皮層水腫與萎縮并存。Rasmussen腦炎患兒腦電圖異常表現(xiàn)各有不同,早期以單側(cè)背景活動(dòng)異常為主,后期可累及雙側(cè),背景活動(dòng)中的慢波與大腦半球炎癥、萎縮相關(guān)。

SPECT反映的是局部腦血流量。Rasmussen腦炎患者的癲癇間歇期SPECT檢查顯示,病程早期低代謝區(qū)主要見(jiàn)于病灶側(cè)的額、顳區(qū),后期可擴(kuò)散至后頭部及枕區(qū);發(fā)作期SPECT檢查病灶側(cè)呈高代謝。English等報(bào)道了5例Rasmussen腦炎在臨床、腦電圖、CT和SPECT中具有高度一致的致癇灶定位意義,SPECT成像的灌注不足區(qū)與臨床確定的致癇灶解剖定位相符[6]。Tessonnier等的研究表明,對(duì)表現(xiàn)為單側(cè)大腦半球腦血流灌注不足的可疑 Rasmussen腦炎病例,腦灌注SPECT能早期診斷并且指導(dǎo)沒(méi)有MRI明確病灶病例的腦活組織檢查[7]。

TCD常用指標(biāo)Vm為完整心動(dòng)周期的平均最高流速,其生理意義最大。Vm較少受心率、收縮力、外周阻力影響,代表供血強(qiáng)度[8]。由于與癇性發(fā)作相關(guān)的循環(huán)系統(tǒng)或代謝系統(tǒng)改變同時(shí)影響雙側(cè)大腦半球,患兒的單純部分性癲癇發(fā)作具有發(fā)作形式的刻板性,腦電圖記錄的癲癇臨床發(fā)作期病灶側(cè)的癲癇樣放電具有可重復(fù)性,由此推測(cè),本組 Rasmussen腦炎單純部分性發(fā)作的臨床發(fā)作期及間歇期MCA平均血流速度的變化可以間接反映與癇性發(fā)作相關(guān)的腦血流量的變化。

Rasmussen腦炎以額顳葉皮層局部性萎縮常見(jiàn),而MCA供應(yīng)額、頂、顳和枕葉皮層血流,故本項(xiàng)目以MCA為主要檢測(cè)血管。Sorteberg等發(fā)現(xiàn),同一人的雙側(cè)血流速度無(wú)顯著性差異,雙側(cè)MCA相差14%視為異常[9]。故本組取兩側(cè)變化率＞14%作為異常的標(biāo)準(zhǔn)。研究顯示,癲癇發(fā)作期較間歇期變化率增高,提示癲癇發(fā)作可能誘發(fā)雙側(cè)大腦半球腦血流不對(duì)稱(chēng),且發(fā)作期灌注明顯增加。Niehaus等曾報(bào)道,單純部分性癲癇患者的病灶側(cè)MCA在癲癇發(fā)作期血流速度明顯增加[10],我們的結(jié)果與之相符。癲癇肢體活動(dòng)的傳導(dǎo)過(guò)程中相關(guān)的活動(dòng)對(duì)CBF的影響小,在反復(fù)刺激運(yùn)動(dòng)皮層導(dǎo)致與單純部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作相似的肌陣攣時(shí),MCA Vm增加＜10%[11]。本組患兒發(fā)作期血流速度增加應(yīng)是致癇神經(jīng)元活動(dòng)的結(jié)果。

與癲癇發(fā)作相關(guān)的血流速度變化相當(dāng)復(fù)雜。Niehaus等報(bào)道了單純部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作期間腦灌注的改變:腦電圖癲癇樣波放電的同側(cè)MCA平均血流速度增加且逐漸上升至基線(xiàn)以上70%;在癇性發(fā)作的后期,與癲癇活動(dòng)擴(kuò)散有關(guān)的對(duì)側(cè)大腦半球MCA平均血流速度僅輕度增加(＜30%)[10]。本組8名患兒在癲癇發(fā)作期病灶對(duì)側(cè)MCA Vm增加＜25%,與之相符。

Rasmussen腦炎患兒在單純部分性癲癇臨床發(fā)作同時(shí),腦電圖可見(jiàn)病灶側(cè)顳區(qū)癲癇樣波放電;癲癇臨床發(fā)作伴隨病灶同側(cè)MCA血流速度迅速增加,而病灶對(duì)側(cè)MCA僅有較小的血流增加甚至減低,這種不對(duì)稱(chēng)的血流速度改變不能用與癇性發(fā)作相關(guān)的循環(huán)系統(tǒng)或代謝系統(tǒng)改變來(lái)解釋,因?yàn)檠獕夯虻吞妓嵫Y應(yīng)該誘發(fā)雙側(cè)MCA血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng),具有同一的潛伏期和程度。因此,我們的 TCD檢測(cè)結(jié)果提示,在Rasmussen腦炎單純部分性癲癇臨床發(fā)作期,病灶側(cè)MCA供血區(qū)可表現(xiàn)為血流速度異常增高的高流速灌注區(qū)。雖然在Rasmussen腦炎患者中的TCD檢測(cè)結(jié)果不是特異性的,但是在癲癇發(fā)作期病灶側(cè)致癇灶的供血?jiǎng)用}血流速度顯著性增加值得我們關(guān)注,這有可能有助于癲癇側(cè)向性定位診斷。

致謝:承蒙北京協(xié)和醫(yī)院高山副教授提供課題設(shè)計(jì)修改建議。

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