焦東亮,許華山,汪恩煥,高艷,魏婷婷

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的慢性疾病,抑郁與癲癇共存被認(rèn)為是一種常見(jiàn)的神經(jīng)精神病學(xué)現(xiàn)象。癲癇伴發(fā)抑郁對(duì)患者造成的傷害比癲癇本身還要嚴(yán)重持久,不但會(huì)加重癲癇發(fā)作,而且嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[1-2],帶來(lái)許多社會(huì)問(wèn)題。目前對(duì)引起癲癇抑郁的因素多從神經(jīng)遞質(zhì)活性改變和腦功能改變等生物學(xué)的角度進(jìn)行研究[3-4],并取得了長(zhǎng)足進(jìn)展;但越來(lái)越多的臨床研究證實(shí),心理、社會(huì)因素在癲癇抑郁的發(fā)生過(guò)程中起著非常重要的作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2007年1月～2009年11月就診于蚌埠市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科住院及門(mén)診確診的成人癲癇患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①以1981年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟公布的癲癇發(fā)作分類(lèi)及診斷要點(diǎn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)而確診的癲癇患者;②年齡＞18歲;③文化程度小學(xué)以上;④無(wú)嚴(yán)重心肺疾病;⑤病程3個(gè)月以上;⑥所有患者在評(píng)價(jià)前12個(gè)月內(nèi)有發(fā)作,測(cè)定時(shí)身體狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者存在意識(shí)障礙、其他精神異常;②伴其他內(nèi)科、神經(jīng)科及精神科有可能影響智力的疾病;③伴其他影響生活質(zhì)量的急慢性疾病。

共有符合上述標(biāo)準(zhǔn)的癲癇患者84例,其中男性50例,女性 34例;年齡 18～58歲,平均(40.63±9.78)歲;未婚10例,已婚61例,離異 8例,喪偶5例;小學(xué)文化程度18例,初中文化程度35例,高中及以上文化程度31例;無(wú)工作21例,體力勞動(dòng)18例,腦力勞動(dòng)45例;單純部分性發(fā)作12例,復(fù)雜部分性發(fā)作20例,全面性發(fā)作52例;近3個(gè)月無(wú)發(fā)作8例,近3個(gè)月發(fā)作頻率＜1次/月23例,近3個(gè)月發(fā)作頻率≥1次/月53例;病程1～24年,平均(8.56±5.87)年;經(jīng)濟(jì)情況較差9例,一般48例,較好23例,很好4例(根據(jù)患者的主觀感受而不是收入水平評(píng)定)。

1.2方法 采用下列調(diào)查問(wèn)卷:①一般情況調(diào)查問(wèn)卷:根據(jù)調(diào)查的內(nèi)容自編的問(wèn)卷,包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)類(lèi)型、發(fā)作類(lèi)型、發(fā)作頻率、經(jīng)濟(jì)情況,病程、起病年齡等;②社會(huì)支持評(píng)定量表[5]127-129;③應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷[5]109-114;④一般自我效能量表:采用Schwarzer等編制的一般自我效能感量表(GSES)[6];⑤抑郁自評(píng)量表(SDS)[5]194-196。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,主要包括描述性分析、單因素方差分析、相關(guān)分析和多元回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素方差分析 伴發(fā)抑郁的患者(SDS標(biāo)準(zhǔn)分值≥50)為52例(61.2%),設(shè)為抑郁組,其中輕度抑郁(SDS標(biāo)準(zhǔn)分50～59)25例,中度抑郁(SDS標(biāo)準(zhǔn)分60～69)19例,重度抑郁(SDS標(biāo)準(zhǔn)分值≥70)8例。SDS標(biāo)準(zhǔn)分＜50的患者32例,設(shè)為癲癇組。

抑郁組的主觀支持分和支持總分與癲癇組有顯著性差異(P＜0.05)。應(yīng)對(duì)方式方面,抑郁組解決問(wèn)題、求助低于癲癇組(P＜0.01);自責(zé)、幻想、退避高于癲癇組(P＜0.01)。兩組自我效能感有顯著性差異(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 相關(guān)分析

2.2.1 SDS評(píng)分與各因素相關(guān)分析 抑郁與性別(r=0.234)、婚姻狀況(r=0.110)、學(xué)歷(r=0.017)、職業(yè)(r=-0.085)、發(fā)作類(lèi)型(r=-0.138)沒(méi)有相關(guān)性(均 P＞0.05),與發(fā)作頻率(r=0.531)、病程(r=0.471)、自責(zé)(r=0.784)、幻想(r=0.681)、退避(r=0.749)呈正相關(guān)(均 P＜0.01),與經(jīng)濟(jì)情況(r=-0.524)、客觀支持分(r=-0.402)、主觀支持分(r=-0.512)、支持的利用度(r=-0.405)、支持總分(r=-0.503)、解決問(wèn)題(r=-0.807)、求助(r=-0.801)、合理化(r=-0.374)、自我效能(r=-0.832)呈負(fù)相關(guān)(均P＜0.01)。

表1 兩組患者各項(xiàng)分值比較

2.2.2 一般情況與社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式、自我效能感的相關(guān)分析 性別、婚姻狀況、學(xué)歷、職業(yè)、發(fā)作類(lèi)型與社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式、自我效能感之間沒(méi)有明顯的相關(guān)性,而發(fā)作頻率與解決問(wèn)題、求助、自我效能呈負(fù)相關(guān),與自責(zé)、幻想、退避呈正相關(guān)。病程與解決問(wèn)題、求助、自我效能、合理化、主管支持、支持總分呈負(fù)相關(guān),與自責(zé)、幻想、退避呈正相關(guān);經(jīng)濟(jì)情況與自責(zé)、幻想、退避呈負(fù)相關(guān),與解決問(wèn)題、求助、自我效能、合理化、主觀支持、對(duì)支持的利用度和支持總分呈正相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 一般情況與社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式、自我效能感的相關(guān)性(r)

2.3 多元逐步回歸分析 以SDS標(biāo)準(zhǔn)分值為因變量,以其他因素為自變量,進(jìn)行多元逐步回歸分析,篩選標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05。結(jié)果自我效能感、求助、自責(zé)、經(jīng)濟(jì)情況、近3個(gè)月發(fā)作頻率進(jìn)入回歸方程,對(duì)解釋抑郁情緒的發(fā)生有實(shí)際意義(R2=0.787,F=62.251),可以解釋總變異的78.7%。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著癲癇治療手段不斷更新,癲癇的發(fā)作頻率有了明顯降低,抑郁成為嚴(yán)重影響癲癇患者生活質(zhì)量的因素。雖然大量研究證實(shí),癲癇伴發(fā)抑郁的發(fā)生與生物因素有關(guān),但心理社會(huì)因素也起了很重要的作用,本研究探討了生物因素(發(fā)作類(lèi)型、病程、發(fā)作頻率)和心理社會(huì)因素(性別、婚姻狀況、學(xué)歷、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)情況、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式、自我效能等)對(duì)癲癇后抑郁障礙發(fā)生的影響。

3.1 癲癇后抑郁的發(fā)生率 據(jù)報(bào)道,反復(fù)發(fā)作癲癇的患者抑郁發(fā)生率為20%～55%[7]。本研究結(jié)果顯示,癲癇伴發(fā)抑郁的發(fā)生率為61.2%,考慮本研究評(píng)定抑郁使用的是SDS,本量表主要用于門(mén)診患者的粗篩和患者近期的情緒狀態(tài)的評(píng)定;癲癇患者在不同的發(fā)作時(shí)期和狀態(tài)可能會(huì)存在不同的情緒狀態(tài),導(dǎo)致抑郁情緒的發(fā)生不穩(wěn)定;在癲癇伴發(fā)抑郁的早期或癲癇控制較好的發(fā)作間期,抑郁癥狀可能不典型或無(wú)癥狀,不符合DSM-Ⅳ或ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn),常被患者和醫(yī)生忽略,不能及時(shí)治療[8];或者認(rèn)為是癲癰患者的一種常規(guī)心理反應(yīng),而不予重視[9]。神經(jīng)科醫(yī)生必須增強(qiáng)癲癇和抑郁共病的意識(shí),對(duì)癲癇伴發(fā)的抑郁進(jìn)行早期評(píng)估,早期治療。

表3 SDS評(píng)分相關(guān)因素的多元逐步回歸分析結(jié)果

3.2 發(fā)作頻率和病程 本研究顯示,發(fā)作頻率和病程均與癲癇抑郁的發(fā)生密切相關(guān),這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究一致。如Baker等對(duì)歐洲15個(gè)國(guó)家5000例癲癇患者的生活質(zhì)量(QOL)研究認(rèn)為,改善患者QOL的關(guān)鍵在于更好地控制癲癇的發(fā)作,減少藥物的副反應(yīng)[10]。由于癲癇的反復(fù)發(fā)作,特別是全身性發(fā)作,造成患者的生理機(jī)能損害,產(chǎn)生頭痛、頭昏、胃腸不適、四肢乏力、疲乏等軀體癥狀,使患者記憶減退、學(xué)習(xí)困難、社交活動(dòng)受限。而長(zhǎng)期服藥的不良反應(yīng),又造成對(duì)藥物的恐懼心理,認(rèn)為癲癇是治不好的病,是丟人的病,怕別人知道會(huì)影響入學(xué)、就業(yè)或婚嫁問(wèn)題,從而形成一系列的心理問(wèn)題,導(dǎo)致抑郁的產(chǎn)生。

3.3 經(jīng)濟(jì)狀況 經(jīng)濟(jì)狀況也是抑郁發(fā)生的影響因素之一。癲癇多為慢性反復(fù)發(fā)作的疾病,病程長(zhǎng),發(fā)作頻繁,導(dǎo)致患者治療費(fèi)用支出多。經(jīng)濟(jì)條件不良的患者,檢查和治療受到影響。對(duì)老藥物副作用的恐懼心理和對(duì)新藥價(jià)格昂貴的回避心理促使患者尋求非正規(guī)治療,從而使病情加重,不同程度地導(dǎo)致抑郁。

3.4 社會(huì)支持 社會(huì)支持雖然沒(méi)有進(jìn)入回歸方程,但是方差分析顯示,抑郁組的主觀支持分和支持總分與癲癇患者組有顯著性差異。在社會(huì)支持中,主觀感知到的支持比客觀能得到的支持以及對(duì)支持的利用度更影響患者的心理健康水平,這從某種程度上驗(yàn)證了Thoits的觀點(diǎn),即感受到的支持比客觀支持更有意義,社會(huì)支持的效果與被感知到的支持程度相一致[11]。但這并不是說(shuō)客觀支持沒(méi)有意義,實(shí)際上,雖然主觀體驗(yàn)到的社會(huì)支持存在較大的個(gè)體差異,但它總是有一定的客觀基礎(chǔ)的。臨床醫(yī)生、護(hù)士加強(qiáng)對(duì)癲癇患者的各方面的支持和關(guān)注還是必要的。

3.5 應(yīng)對(duì)方式 有研究表明,消極應(yīng)對(duì)方式與抑郁情緒密切相關(guān)[12]。本研究顯示,癲癇伴發(fā)抑郁患者的應(yīng)對(duì)方式主要以幻想、自責(zé)、退避等消極不成熟應(yīng)對(duì)方式為主;求助、自責(zé)進(jìn)入回歸方程。而預(yù)測(cè)系數(shù)反映出求助應(yīng)對(duì)方式比自責(zé)對(duì)抑郁的影響更大。求助因子在癲癇抑郁發(fā)生過(guò)程中的重要作用表明,癲癇患者在調(diào)解心理平衡的過(guò)程中自身力量的不足,需要外界的幫助。鼓勵(lì)患者建立尋求社會(huì)支持的應(yīng)對(duì)方式,相對(duì)于改善自責(zé)、幻想、退避應(yīng)對(duì)方式更為積極,更有意義。而且這一點(diǎn)與癲癇患者主觀支持分低是一致的。

3.6 自我效能 本研究顯示,自我效能在癲癇抑郁發(fā)生中有重要作用,不但進(jìn)入了回歸方程,而且從回歸系數(shù)上比求助、自責(zé)、經(jīng)濟(jì)情況、近3個(gè)月發(fā)作頻率對(duì)抑郁的發(fā)生影響更大。自我效能是美國(guó)斯坦福大學(xué)心理學(xué)家Bandura在1977年提出的概念[13],指并不是壓力情境本身,而是感覺(jué)不能控制它們的無(wú)能感。高自我效能的人在遇到壓力情境時(shí)能感覺(jué)“盡在掌握中”,所以心理健康水平較高。癲癇患者的自我效能低,在心理上失去了控制感,對(duì)自我行為能力的認(rèn)知與評(píng)價(jià)嚴(yán)重下降。

總之,影響癲癇伴發(fā)抑郁產(chǎn)生的因素包括生物、心理、社會(huì)3個(gè)方面,而且這3個(gè)方面的因素并不是單獨(dú)起作用,而是互相關(guān)聯(lián),共同影響癲癇抑郁的發(fā)生。本研究顯示,生物因素中的發(fā)作頻率和病程,社會(huì)因素中的經(jīng)濟(jì)情況,均與社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式、自我效能感等心理因素相關(guān),提示在針對(duì)癲癇抑郁的治療過(guò)程中,要從生物、心理、社會(huì)3個(gè)方面綜合進(jìn)行,要注意到它們之間的相關(guān)性,以利于更好地、有針對(duì)性地開(kāi)展治療。

回歸分析顯示,生物、心理、社會(huì)3方面均有因素進(jìn)入回歸方程,從回歸系數(shù)來(lái)看,自我效能感、求助、自責(zé)等心理因素對(duì)抑郁的發(fā)生影響更大,特別是自我效能,這就提示我們,提高癲癇患者的自我效能可能會(huì)更好地預(yù)防和治療癲癇患者的抑郁。這與目前有關(guān)自我效能在醫(yī)學(xué)臨床研究應(yīng)用結(jié)果相一致。近年來(lái),自我效能理論廣泛地應(yīng)用于人類(lèi)行為的研究,包括心理健康和臨床,特別應(yīng)用到了一些慢性病的康復(fù)治療中[14-16]。國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究發(fā)現(xiàn),對(duì)一些慢性病患者進(jìn)行自我效能的干預(yù),可以明顯改善患者的心理狀況、生活質(zhì)量和生活滿(mǎn)意度等,并減少對(duì)衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)的使用[17-20]。但有關(guān)癲癇患者自我效能的研究較少。提高癲癇患者的自我效能將是改善癲癇患者的抑郁,提高癲癇患者生活質(zhì)量的有力措施,針對(duì)癲癇患者自我效能進(jìn)行心理治療,是癲癇治療中有待于研究的重要部分。

[1]任巧玲,侯東強(qiáng).癲癇患者的生活質(zhì)量以及與焦慮、抑郁情緒的相關(guān)性研究[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2007,26(1):33-35.

[2]趙秀鶴,遲兆富,劉學(xué)伍.成年癲癇患者生活質(zhì)量及影響因素分析[J].山東醫(yī)藥,2006,46(1):40-41.

[3]Giovacchini G,T oczek M T,Bonwetsch R,et al.5-HT 1A receptorsare reduced in temporal lobe epilepsy after partial-volume correction[J].Nucl Med,2005,46(7):1128-1135.

[4]Kuzniecky RI.Neuroimaging of epilepsy:therapeutic implications[J].Neuro Rx,2005,2(2):384-393.

[5]汪向東,王希林,馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)增訂版[M].北京:中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社,1999.

[6]Schwarzer R,Aristi B.Optimistic self-beliefs:Assessment of general perceived self-efficacy in thirteen cultures[J].Word Psychol,1997,3(1-2):177-190.

[7]Gilliam F,Santos J,Vahle V,et al.Depression in epilepsy:ignoring clinical expression of neuronal network dysfunction?[J].Epilepsia,2004,45:28-33.

[8]Jagadheesan K,Garg AK,Nizamie SH.Risk factors and outcome of mood disorders in epilepsy:a case-control study[J].Seizure,2003,12(2):121-125.

[9]Prueter C,Norra C.Mood disorders and their treatment in patients with epilepsy[J].Neuropsy chiatry Clin Neurosci,2005,17(1):20-28.

[10]Baker GA,Jacoby A,Buck D,et al.Quality of life of people with epilepsy:a European study[J].Epilepsia,1997,38(3):353-356.

[11]Thoits PA.Dimensions of life events that influence psychological distress:an evaluation and synthesis of the literature[M].//Kaplan H.Psychological Stress.New York:Academic Press,1983:33-103.

[12]Haghighatgou H,Peterson C.Coping and depressive symptoms among Iranian students[J].Soc Psychol,1995,135(2):175-180.

[13]Bandura A.Self-efficacy:The Exercise of Control[M].New York:Freeman,1997:133-134.

[14]Fu DB,Fu H,McGowan P,et al.Implementation and quantitative evaluation of chronic disease self managenent programme in Shanghai,China:randomized controlled trial[J].Bull World Health O rgan,2003,81(3):174-182.

[15]Bodenheimer T,Lorig K,Holman H,et al.Patient self-manageanent of chronic disease in Primary care[J].JAM IA,2002,288(19):2469-2475.

[16]傅東波,沈貽諤.上海慢性病自我管理項(xiàng)目對(duì)自我效能的影響評(píng)價(jià)[J].中國(guó)健康教育,2003,19(10):740-742.

[17]蔣曉蓮,薛詠紅,汪國(guó)成.自我效能研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2004,18(5):763-766.

[18]楊惠勤,毛建國(guó).某社區(qū)慢性病自我管理健康教育對(duì)自我效能的影響[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2003,15(7):313-315.

[19]Wong K,Wong FK,Chan MF.Effects of nurse initiated telephone follow-up on self-efficacy among patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].J Adv Nurs,2005,49(2):210-222.

[20]Farrell K,Wirks M N,Martin JC.Chronic disease self-management improved with enhanced self-efficacy[J].Clin Nurs Res,2004,13(4):289-308.