劉惠宇,朱麗芳,謝冬玲

運動想像(motor imagery)是指在內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練運動活動,而不伴有明顯的身體運動[1]。近年來,國內(nèi)外研究提示,在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中結(jié)合運動想像可以改善腦卒中患者癱瘓上肢的運動功能[2-5];應(yīng)用于偏癱下肢功能恢復(fù)也有報道[6]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2006年1月～2008年12月在本科住院的部分初發(fā)前循環(huán)腦梗死(partial anterior circulation infarcts,PACI)偏癱患者62例,均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],并經(jīng)頭顱CT或MRI證實,病程1～3個月。排除標(biāo)準(zhǔn):①有抑郁癥或認(rèn)知功能障礙;②下肢有嚴(yán)重痙攣或疼痛;③感覺性失語。將62例患者分為運動想像組和對照組。其中運動想像組32例,男性22例,女性10例,平均年齡(61.22±8.31)歲;病變部位:腦葉 5例,基底節(jié)27例;病程平均40.6 d;對照組30例,男性21例,女性9例,平均年齡(60.63±9.11)歲;病變部位:腦葉4例,基底節(jié) 26例;病程平均 41.3 d。治療前兩組之間在性別、年齡、病程及病變部位等方面均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療和運動再學(xué)習(xí)治療[7]?？祻?fù)治療師每日以一對一方式訓(xùn)練1次,每次60 min,每周6次,療程1個月。

運動想像組患者同時接受運動想像訓(xùn)練。具體方法為:在運動再學(xué)習(xí)每項訓(xùn)練開始前,由治療師講解并做示范動作,要求患者認(rèn)真觀察,指導(dǎo)患者用健側(cè)下肢進行抗阻運動完成動作模仿訓(xùn)練,同時和患者一起分析動作特征,幫助患者了解和掌握完成正常的運動模式和感覺。患者能準(zhǔn)確掌握正常的運動模式和感覺后,在治療師“運動想像”指導(dǎo)語的提示下,將健側(cè)下肢運動模式及感覺轉(zhuǎn)換為患側(cè)下肢運動模式,在內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練5 min左右。訓(xùn)練結(jié)束后,給患者布置針對性的運動想像作業(yè),由經(jīng)過培訓(xùn)的家屬監(jiān)督完成。每次訓(xùn)練前先檢查作業(yè)完成情況,根據(jù)具體情況決定是強化訓(xùn)練還是開始新的訓(xùn)練項目。在運動想像治療中,強調(diào)讓患者把注意力集中于自身,利用全部的感覺進行訓(xùn)練,直到將正常運動模式儲存在記憶中為止。同時,要求患者在日常生活環(huán)境中主動使用這種訓(xùn)練方法進行自我運動學(xué)習(xí)。

1.3 評定方法 采用Fugl-Meyer運動功能評分法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評定患者治療前、后下肢運動功能;采用改良Barthel指數(shù)(Modified Bar-thel Index,MBI)[9]評定患者日常生活活動能力?？祻?fù)評定均由專人進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行采用配對設(shè)計t檢驗及獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

治療前兩組患者下肢FMA及MBI評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療1個月后,兩組患者的FMA、MBI評分均提高(P＜0.05),但運動想像組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者治療前后下肢FMA比較

表2 兩組患者治療前后MBI比較

3 討論

運動再學(xué)習(xí)療法是把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動功能的恢復(fù)視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練過程,強調(diào)患者主觀參與,按照科學(xué)的運動學(xué)習(xí)方法對患者進行再教育以恢復(fù)其運動功能的一套完整的方法。研究表明,在腦卒中偏癱患者的肢體運動功能恢復(fù)中,運動再學(xué)習(xí)的療效明顯優(yōu)于促進技術(shù)[10-11]。但如何利用人的主動性最大限度地促進大腦皮質(zhì)的功能重組,以及患者如何學(xué)習(xí)正常運動模式訓(xùn)練喪失的成分和/或作業(yè),還需要進一步完善。

已有研究顯示,運動想像可以改善腦梗死偏癱患者的運動功能[2-5],其主要依據(jù)是心理神經(jīng)肌肉理論(psychoneuromuscular theory,PM理論)。PM理論基于個體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲存了進行運動的運動計劃或流程圖(schema)這一概念,假定在實際活動時所涉及的運動流程圖在運動想像過程中可被強化和完善,因為想像涉及與實際運動同樣的運動流程圖[12]。近年來,正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)(positron emission tomography,PET)及功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用為直接研究腦卒中患者的功能恢復(fù)機制提供了新的依據(jù)。有研究顯示,腦卒中3周后運動功能已恢復(fù)者兩次PET檢查中,健側(cè)運動前區(qū)明顯激活,認(rèn)為健側(cè)運動前區(qū)激活是腦卒中患者運動功能重建的關(guān)鍵[13]。另有研究顯示,小腦和后頂葉皮質(zhì)在腦卒中后功能恢復(fù)中起中介作用[14-15]。這些研究提示,腦卒中患者可應(yīng)用運動想像部分活化損傷的運動網(wǎng)絡(luò)[12]。本研究結(jié)果顯示,治療1個月后,兩組患者的FMA和MBI評分均明顯提高,但運動想像組患者優(yōu)于對照組,與以往的研究結(jié)果[3]一致,其機制可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和損傷的運動網(wǎng)絡(luò)活化有關(guān)。

本研究采用運動想像訓(xùn)練結(jié)合運動再學(xué)習(xí)治療腦梗死患者偏癱下肢,通過視覺、聽覺和健側(cè)下肢動覺輸入運動再學(xué)習(xí)訓(xùn)練的運動模式,經(jīng)運動想像強化訓(xùn)練,激活正常運動流程圖運動信號,再由患者通過傳出神經(jīng)向效應(yīng)器肌肉發(fā)出運動信號,對患側(cè)下肢產(chǎn)生主動性重復(fù)刺激;經(jīng)長期反復(fù)訓(xùn)練能形成相應(yīng)的條件反射,改善神經(jīng)機能和神經(jīng)支配肌肉的機能,從而達到運動想像訓(xùn)練的目的,取得與運動訓(xùn)練相同的效果。對患者而言,一方面,運動想像訓(xùn)練能充分調(diào)動患者主動有意識的參與,使其更加積極主動地配合訓(xùn)練,增強自信心和主觀能動性;另一方面,本研究采用運動想像結(jié)合運動再學(xué)習(xí)的治療方案,兩者的訓(xùn)練項目保持一致,使患者獲得了運動技能學(xué)習(xí)的方法,解決了訓(xùn)練中患者“如何做”的問題,較好地克服了運動再學(xué)習(xí)療法的不足,有助于功能重組或再塑中樞神經(jīng)功能,提高了偏癱下肢的綜合能力。

本研究結(jié)果表明,運動想像結(jié)合運動再學(xué)習(xí)能顯著提高腦梗死偏癱患者下肢運動功能,具有療效確切、簡單易學(xué)、無需特殊設(shè)備的優(yōu)點,患者及家屬易于接受。患者和家屬經(jīng)過培訓(xùn),可自行在家進行訓(xùn)練,可較好解決因患者下肢功能障礙需要較長時間的康復(fù)治療所導(dǎo)致的治療師、治療場所及經(jīng)費的緊張問題 。但本研究收集的病例數(shù)較少,同時缺乏對不同類型患者的療效觀察,尚需增大樣本量作進一步研究。

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