劉惠宇,朱麗芳,謝冬玲

運動想像(motor imagery)是指在內心反復地模擬、排練運動活動,而不伴有明顯的身體運動[1]。近年來,國內外研究提示,在常規(guī)康復訓練中結合運動想像可以改善腦卒中患者癱瘓上肢的運動功能[2-5];應用于偏癱下肢功能恢復也有報道[6]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2006年1月～2008年12月在本科住院的部分初發(fā)前循環(huán)腦梗死(partial anterior circulation infarcts,PACI)偏癱患者62例,均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的的診斷標準[7],并經頭顱CT或MRI證實,病程1～3個月。排除標準:①有抑郁癥或認知功能障礙;②下肢有嚴重痙攣或疼痛;③感覺性失語。將62例患者分為運動想像組和對照組。其中運動想像組32例,男性22例,女性10例,平均年齡(61.22±8.31)歲;病變部位:腦葉 5例,基底節(jié)27例;病程平均40.6 d;對照組30例,男性21例,女性9例,平均年齡(60.63±9.11)歲;病變部位:腦葉4例,基底節(jié) 26例;病程平均 41.3 d。治療前兩組之間在性別、年齡、病程及病變部位等方面均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)神經內科常規(guī)藥物治療和運動再學習治療[7]?？祻椭委煄熋咳找砸粚σ环绞接柧?次,每次60 min,每周6次,療程1個月。

運動想像組患者同時接受運動想像訓練。具體方法為:在運動再學習每項訓練開始前,由治療師講解并做示范動作,要求患者認真觀察,指導患者用健側下肢進行抗阻運動完成動作模仿訓練,同時和患者一起分析動作特征,幫助患者了解和掌握完成正常的運動模式和感覺?；颊吣軠蚀_掌握正常的運動模式和感覺后,在治療師“運動想像”指導語的提示下,將健側下肢運動模式及感覺轉換為患側下肢運動模式,在內心反復地模擬、排練5 min左右。訓練結束后,給患者布置針對性的運動想像作業(yè),由經過培訓的家屬監(jiān)督完成。每次訓練前先檢查作業(yè)完成情況,根據具體情況決定是強化訓練還是開始新的訓練項目。在運動想像治療中,強調讓患者把注意力集中于自身,利用全部的感覺進行訓練,直到將正常運動模式儲存在記憶中為止。同時,要求患者在日常生活環(huán)境中主動使用這種訓練方法進行自我運動學習。

1.3 評定方法 采用Fugl-Meyer運動功能評分法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評定患者治療前、后下肢運動功能;采用改良Barthel指數(shù)(Modified Bar-thel Index,MBI)[9]評定患者日常生活活動能力?？祻驮u定均由專人進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行采用配對設計t檢驗及獨立樣本t檢驗。

2 結果

治療前兩組患者下肢FMA及MBI評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療1個月后,兩組患者的FMA、MBI評分均提高(P＜0.05),但運動想像組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者治療前后下肢FMA比較

表2 兩組患者治療前后MBI比較

3 討論

運動再學習療法是把中樞神經系統(tǒng)損傷后運動功能的恢復視為一種再學習或再訓練過程,強調患者主觀參與,按照科學的運動學習方法對患者進行再教育以恢復其運動功能的一套完整的方法。研究表明,在腦卒中偏癱患者的肢體運動功能恢復中,運動再學習的療效明顯優(yōu)于促進技術[10-11]。但如何利用人的主動性最大限度地促進大腦皮質的功能重組,以及患者如何學習正常運動模式訓練喪失的成分和/或作業(yè),還需要進一步完善。

已有研究顯示,運動想像可以改善腦梗死偏癱患者的運動功能[2-5],其主要依據是心理神經肌肉理論(psychoneuromuscular theory,PM理論)。PM理論基于個體中樞神經系統(tǒng)已儲存了進行運動的運動計劃或流程圖(schema)這一概念,假定在實際活動時所涉及的運動流程圖在運動想像過程中可被強化和完善,因為想像涉及與實際運動同樣的運動流程圖[12]。近年來,正電子發(fā)射斷層掃描技術(positron emission tomography,PET)及功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)技術的發(fā)展及應用為直接研究腦卒中患者的功能恢復機制提供了新的依據。有研究顯示,腦卒中3周后運動功能已恢復者兩次PET檢查中,健側運動前區(qū)明顯激活,認為健側運動前區(qū)激活是腦卒中患者運動功能重建的關鍵[13]。另有研究顯示,小腦和后頂葉皮質在腦卒中后功能恢復中起中介作用[14-15]。這些研究提示,腦卒中患者可應用運動想像部分活化損傷的運動網絡[12]。本研究結果顯示,治療1個月后,兩組患者的FMA和MBI評分均明顯提高,但運動想像組患者優(yōu)于對照組,與以往的研究結果[3]一致,其機制可能與調節(jié)神經遞質和損傷的運動網絡活化有關。

本研究采用運動想像訓練結合運動再學習治療腦梗死患者偏癱下肢,通過視覺、聽覺和健側下肢動覺輸入運動再學習訓練的運動模式,經運動想像強化訓練,激活正常運動流程圖運動信號,再由患者通過傳出神經向效應器肌肉發(fā)出運動信號,對患側下肢產生主動性重復刺激;經長期反復訓練能形成相應的條件反射,改善神經機能和神經支配肌肉的機能,從而達到運動想像訓練的目的,取得與運動訓練相同的效果。對患者而言,一方面,運動想像訓練能充分調動患者主動有意識的參與,使其更加積極主動地配合訓練,增強自信心和主觀能動性;另一方面,本研究采用運動想像結合運動再學習的治療方案,兩者的訓練項目保持一致,使患者獲得了運動技能學習的方法,解決了訓練中患者“如何做”的問題,較好地克服了運動再學習療法的不足,有助于功能重組或再塑中樞神經功能,提高了偏癱下肢的綜合能力。

本研究結果表明,運動想像結合運動再學習能顯著提高腦梗死偏癱患者下肢運動功能,具有療效確切、簡單易學、無需特殊設備的優(yōu)點,患者及家屬易于接受。患者和家屬經過培訓,可自行在家進行訓練,可較好解決因患者下肢功能障礙需要較長時間的康復治療所導致的治療師、治療場所及經費的緊張問題 。但本研究收集的病例數(shù)較少,同時缺乏對不同類型患者的療效觀察,尚需增大樣本量作進一步研究。

[1]Porro CA,Feancescato MP,Cettolo V,et al.Primary motor and sensory cortex activation during motor performance and motor imagery:a functional magnetic resonance imaging study[J].J Neurosci,1996,16:7688-7698.

[2]Crosbie JH,Mcdonough SM,Gimore DH,et al.T he adjunctive role of mental practice in rehabilitation of the upper limb after hemiplegic stroke a pilot study[J].Clin Rehabil,2004,18:60-68.

[3]王剛,何建永,張德清,等.“運動想像”療法對恢復期腦卒中患者功能恢復的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2006,21(12):1096-1098.

[4]劉惠宇,朱麗芳,謝冬玲,等.運動想象結合運動再學習療法對腦梗死偏癱患者上肢功能恢復的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2006,28(8):528-530.

[5]姚保龍,蔣小毛,霍文璟,等.運動想像和促進技術對偏癱肩痛康復療效的影響[J].中國康復理論與實踐,2006,12(1):29-30.

[6]尹明慧,李波,孟長軍,等.足部運動想像改善腦卒中偏癱下肢運動功能的臨床研究[J].中國康復理論與實踐,2009,15(7):660—661.

[7]中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經內科雜志,1996,29:379-380.

[8]Carr JH,黃永禧.中風患者的運動再學習方案[M].北京:北京醫(yī)科大學出版社,1999:25-78.

[9]繆鴻石,朱鏞連.腦卒中的康復評定和治療[M].北京:華夏出版社,1996:9.

[10]王剛,張德清,何建永,等.運動再學習方法對腦卒中患者功能恢復的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2005,27:162-164.

[11]郭輝,紀樹榮.運動再學習療法對偏癱患者下肢運動功能的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2002,24:300-301.

[12]Page SJ,Levine P,Sisto S,et al.A randomized efficacy and feasibility study of imagery in acute stroke[J].Clin Rehabil,2001,15:233-240.

[13]Nelles G,Spiekermann G,Jueptner M,et al.Evolution of functional reorganization in hemiplegic stroke:a serial positron emission tomographic activation study[J].Ann Neurol,1999,46:901-909.

[14]Ward NS,Brown MM,T hompson AJ,et al.Neural correlates of outcome after stroke:a cross-sectional fM RI study[J].Brain,2003,126:1430-1448.

[15]Small SL,Hlustik P,Noll DC,et al.Cerebellar hemispheric activation ipsilateral to the paretic hand correlates functional recovery after stroke[J].Brain,2002,125:1544-1557.