劉長福,霍霄鯤,楊庭樹,智光,徐勇,韓寶石

隨著積極再灌注治療的廣泛開展,急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者的死亡率顯著降低[1],存活的大部分AMI患者逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕乃?chronic heart failure,CHF)。本研究旨在通過多普勒組織成像(Doppler tissue imaging,DTI)技術(shù)觀察抗醛固酮治療對急性心肌梗死患者各階段心功能變化的影響,為臨床早期防治心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2002年1月～2004年1月在我院心內(nèi)科住院的心肌梗死患者,共入選130例,分為螺內(nèi)酯組61例,給予螺內(nèi)酯與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)等常規(guī)治療聯(lián)合;對照組69例,給予ACEI等常規(guī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):重度心衰(NYHA心功能＞Ⅲ級)、心律失常、瓣膜病和先心病等。兩組基線資料見表1。

1.2 研究方法 應(yīng)用Sequit 512彩色多普勒超聲診斷儀(Acuson,西門子公司,德國),探頭頻率3.5 MHz,同時應(yīng)用二次諧波成像技術(shù)和DTI技術(shù),DTI選用脈沖速度模式。所有患者均先行常規(guī)超聲心動圖檢查;顯示清晰二維圖像后,將系統(tǒng)程序設(shè)置于DTI速度模式程序中,分別取心尖四腔和心尖兩腔切面。在心尖四腔切面,將脈沖DTI取樣容積置于二尖瓣環(huán)的側(cè)壁和室間隔;在心尖兩腔切面取二尖瓣環(huán)的前壁和下壁,測其運動速率,每一測量值均連續(xù)測量3個心動周期,取其平均數(shù),并計算舒張早期與晚期主峰速度比(e/a)及二尖瓣環(huán)4個位點平均收縮速度(主峰s波速度,);每位患者上述測量均于治療前,治療后6個月、12個月分別進(jìn)行一次。以上操作均由固定人員實施。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果用(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對 t檢驗,組間差異采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,多組數(shù)據(jù)兩兩比較采用方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 超聲心動圖 治療6個月后,兩組患者左室舒張期室徑(LVEDD)、收縮期室徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的變化均無顯著性差異(P＞0.05)。治療12個月后,螺內(nèi)酯組LVEF增加(P=0.02),LVEDD顯著減小(P=0.036)。對照組上述各項指標(biāo)均無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表1 患者一般資料比較(例)

表2 兩組常規(guī)超聲心動圖指標(biāo)比較

表3 兩組DTI指標(biāo)比較

3 討論

應(yīng)用DTI檢測二尖瓣環(huán)運動速度頻譜評價左室功能是一種簡單實用的新方法。心肌缺血時,首先受累的是心內(nèi)膜及內(nèi)膜下層心肌,所以室壁運動異常首先出現(xiàn)于長軸方向,而DTI能定量反映心室長軸方向的收縮、舒張速度的改變[2-3]。Waggoner等研究發(fā)現(xiàn),DT I是評價左室收縮和舒張功能的一種有效的超聲心動圖方法[4]。

心肌梗死后心室重構(gòu)過程分為早期和晚期心室重構(gòu),早期心室重構(gòu)是指心肌梗死后早期由于梗死區(qū)壞死心肌斷裂、細(xì)胞間隙縮小、細(xì)胞伸長或心肌細(xì)胞滑動,使梗死區(qū)心肌不成比例的變薄和擴張,導(dǎo)致早期局部心腔扭曲和擴張,而出現(xiàn)梗死區(qū)膨展。晚期心室重構(gòu)是指心肌梗死后血流動力學(xué)異常和神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活所促發(fā)的心室重構(gòu),其中神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活所導(dǎo)致的心室重構(gòu)起著決定性作用。

心肌梗死后使用神經(jīng)內(nèi)分泌激素拮抗劑,如ACEI、ARB、β受體阻滯劑,以拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激素的過度反應(yīng)和對心肌細(xì)胞的毒性作用,可以有效延緩和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),從而防止心力衰竭進(jìn)展,心肌梗死患者應(yīng)用上述藥物明確獲益。然而臨床發(fā)現(xiàn),接受ACEI治療的患者數(shù)月后醛固酮水平再度升高,即“醛固酮逃逸”現(xiàn)象[5-6]。RALES研究已證實,慢性心力衰竭患者應(yīng)用螺內(nèi)酯抗醛固酮治療可改善左室重構(gòu)和膠原沉積;EPHESUS研究發(fā)現(xiàn),急性心肌梗死后左室功能低下的患者應(yīng)用選擇性醛固酮受體阻滯劑依普利酮可降低心血管死亡率。這些研究提示抗醛固酮治療是改善心室重構(gòu)的重要措施之一。Fayssoil研究發(fā)現(xiàn),螺內(nèi)酯是治療心力衰竭的重要措施,同時提示應(yīng)定期檢測血鉀[7]。本研究未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥。

本研究發(fā)現(xiàn),螺內(nèi)酯組6個月時 LVEDD、LVEF均有改善趨勢,但無顯著性差異,但已增加,提示其比LVEF評價收縮功能更敏感。12個月時 LVEDD、LVEF和值改善均達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義,顯示相關(guān)性良好,提示應(yīng)用螺內(nèi)酯對上述指標(biāo)的改善為持續(xù)性效應(yīng)。對照組各項指標(biāo)在6、12個月時雖然表現(xiàn)出改善趨勢,但均無顯著性差異。提示在ACEI治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合使用螺內(nèi)酯抗醛固酮治療,可進(jìn)一步改善心臟功能,逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu),6個月時心功能已開始改善。但而反映舒張功能的指標(biāo)e/a在螺內(nèi)酯組和對照組的改善均無顯著性差異。提示心肌梗死患者長期服用螺內(nèi)酯和ACEI主要改善收縮功能,而未能改善舒張功能。

[1]Kosmala W,Kucharski W,Przewlocka Kosmala M,et al.Comparison of left ventricular function by tissue Doppler imaging in patients with diabetes mellitus without sy stemic hypertension versus diabetes mellitus with sy stemic hypertension[J].Am J Cardiol,2004,94:395-399.

[2]Fujimoto S,Oki T,T abata T,et al.Novel approach to the quantitation of regional left ventricular systolic and diastolic function using tissue Doppler imaging to create a myocardial velocity profile and gradient[J].Circ J,2003,67:416-422.

[3]Silva CE,Ferreira LD,Peix oto LB,et al.Study of the myocardial contraction and relaxation velocities through Doppler tissue imaging echocardiography:A new alternative in the assessment of the segmental ventricular function[J].Arq Bras Cardiol,2002,78:200-211.

[4]Waggoner AD,Bierig SM.Tissue Doppler imaging:a useful echocardiography method for cardiac sonography to assess systolic and diastolic ventricular function[J].J Am Soc Echocardiogr,2001,14:1143-1152.

[5]van de Wal RM,Plokker HW,Lok DJ,et al.Determinants of increased angiotension-Ⅱlevels in severe chronic failure patients despite ACE inhibition[J].Int J Cardiol,2006,106:367-372.

[6]Prakash E."Aldosterone escape"or refractory hyperaldosteronism[J].Medscape General M edicine,2005,7:25-27.

[7]Fayssoil A.Aldosterone antagonists in patients with heart failure[J].JAM A,2010,303:833.