陳思遠,孟申,田汨

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的康復從長時間臥床到早期康復治療經(jīng)歷了漫長而曲折的過程。1972年Wenger提出以運動療法為基礎的急性心肌梗死康復療法[1],急性心肌梗死后早期運動負荷量的大小與患者的康復、預后關系密切。近10余年來,急診冠脈造影及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的應用使得急性心肌梗死患者活動時間及運動強度進一步提前和增加。但是在我國,更廣泛的地域無法對急性心肌梗死的患者進行急診冠脈造影及PCI,大家對于這類患者早期運動仍心存疑慮。本文對36例早期未進行PCI術的急性心肌梗死患者平板負荷試驗結(jié)果進行分析,以期為此類患者的早期運動提供一些依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1995年～2000年期間收住我科并進行早期康復治療的急性心肌梗死患者36例,其中男性33例,女性3例;年齡33～69歲,平均(52.44±9.61)歲;梗死部位:廣泛前壁5例,前間壁7例,高側(cè)壁3例,下壁11例,下壁+后壁7例,下壁+后壁+右室 3例。所有患者均接受常規(guī)心肌梗死治療,并在病情穩(wěn)定后開始早期康復治療。

1.2 方法

1.2.1 康復程序 10例經(jīng)溶栓治療并符合溶栓臨床再通標準的患者采用本院急性心肌梗死2周康復程序,余26例患者采取本院急性心肌梗死4周康復程序。

1.2.2 平板負荷試驗 全部患者于康復程序結(jié)束時,使用NEC-STS 7100A運動負荷系統(tǒng)行次極量癥狀限制性運動平板心電圖負荷試驗檢查。將患者的年齡、性別、身高、體重等參數(shù)輸入運動負荷系統(tǒng),得出最大心率的預計值,以預計值的75%作為負荷試驗的靶心率。

2 結(jié)果

患者于發(fā)病后15～57 d,平均(29.83±10.14)d進行低水平運動平板心電圖負荷試驗。其中24例采用改良的Bruce方案,12例采用標準的Bruce方案。

20例患者在運動中達到靶心率,4例因下肢疲乏提前終止試驗,另外12例患者因心電圖改變及出現(xiàn)胸悶、胸痛等臨床癥狀提前終止試驗。運動時間1.18～14.43 min,平均(9.37±3.23)min;最大運動速度2.30～8.10 km/h,平均(4.55±1.53)km/h;最大運動坡度為 0.00%～18.0%,平均(12.17±3.54)%;達到的最大代謝當量1.5～13.00 MET s,平均(6.63±2.89)MET s。

運動中心電圖ST段抬高者 7例,ST段壓低≥0.1 mV者12例;另16例患者運動負荷試驗陰性,1例患者因運動時間過短不能評價。心梗的部位與運動試驗的結(jié)果、運動時間、達到心率、最大運動速度、最大運動坡度、代謝當量等均無顯著相關。運動結(jié)束后根據(jù)患者的運動速度、坡度以及心電圖ST段改變估測出患者的心臟功能容量 1.00～13.00 METs,平均(5.42±3.12)MET s。陰性組和陽性組之間在運動中達到心率、最大運動速度以及心臟功能容量方面有顯著性差異;陽性組的最大運動坡度和達到的最大代謝當量低于陰性組,但無顯著性差異(P=0.093,P=0.065)。見表1。

運動中有4例患者出現(xiàn)室上性心律失常,均為單發(fā)的室上性早搏;2例患者出現(xiàn)室性心律失常,均為單發(fā)室性早搏,無室性心動過速發(fā)生。以上6例患者在運動結(jié)束后心律失常消失。所有患者未出現(xiàn)血壓下降。

表1 運動負荷試驗陽性和陰性患者運動負荷試驗的結(jié)果比較

3 討論

急性心肌梗死的治療近50年來飛速發(fā)展,隨著溶栓治療、急診介入治療等手段的介入,心?；颊叩纳媛视辛撕艽蟮奶岣?。但是醫(yī)學界關于急性心肌梗死患者何時開始運動尚不一致,目前一般傾向于早期活動。

因為運動可使心肌耗氧量增加,同時由于舒張期冠脈灌注時間縮短,誘發(fā)心肌缺血,因此運動試驗有一定的危險性。國內(nèi)的研究多在急性心肌梗死后4～8周進行運動試驗[2]。我們的研究是在醫(yī)學監(jiān)護下指導患者早期活動[3],最早者于發(fā)病后15 d進行次極量運動試驗;運動試驗距離發(fā)病時間最長的患者發(fā)病時并發(fā)惡性室性心律失常、心室纖顫,經(jīng)心肺復蘇后心律轉(zhuǎn)復,隨后并發(fā)較長時間心力衰竭,經(jīng)積極治療后,心功能穩(wěn)定的情況下進行運動試驗。所有患者在運動試驗中無惡性心律失常及血液動力學障礙發(fā)生。我們的研究顯示,對于早期康復的急性心肌梗死患者進行次極量運動負荷試驗是安全的。

對于急性心肌梗死的患者于出院前進行平板負荷試驗可以判定患者的冠脈功能狀態(tài)、血流動力學反應,發(fā)現(xiàn)惡性心律失常及心臟事件的高?；颊?并可以確定患者的運動能力,指導患者的日常生活[4-5]。我們的研究發(fā)現(xiàn),運動負荷試驗陽性者的運動時間縮短、心臟功能容量降低,運動能力較試驗陰性者更差。運動中出現(xiàn)非梗死部位ST段改變提示多支病變,對于此類患者我們建議其進行冠脈造影,進行再血管化治療。我們根據(jù)運動負荷試驗的結(jié)果制定個體化的運動處方指導患者出院后的日常生活和工作。根據(jù)運動試驗獲得的數(shù)據(jù):如出現(xiàn)ST段有意義的改變、出現(xiàn)心絞痛時的心率等,對指導患者出院后自我監(jiān)控心率、控制并調(diào)整活動量很有幫助。早期進行運動負荷試驗還可以改善患者的心理狀態(tài),消除患者對運動訓練的恐懼心理[6]。

急性心肌梗死患者早期平板負荷試驗是安全的,對于患者制定正確的治療方案、適宜的運動計劃和生活指導具有重要的意義。

[1]Ades PA,G reen NM,Coello CE.Effects of exercise and cardiac rehabilitation on cardiovascular outcomes[J].Cardiol Clin,2003,21(3):435-448.

[2]胡鍵.急性心肌梗塞后早期運動試驗陽性標準的探討[J].中國醫(yī)科大學學報,1990,19(4):285-288.

[3]何威,田汨,陳思遠,等.急性心肌梗死早期康復治療35例臨床分析[J].中國康復理論與實踐,2000,6(3):108-111.

[4]戴若竹,林榮,郭炳章,等.早期運動負荷試驗對改善急性心肌梗塞患者生活質(zhì)量的影響[J].中國康復理論與實踐,1998,4(3):105-108.

[5]王秀紅,蘇凱.運動負荷試驗評估恢復期心肌梗死患者的結(jié)局和轉(zhuǎn)歸[J].中國臨床康復,2005,23:25.

[6]郭蘭.急性心肌梗塞后早期運動平板運動試驗的臨床應用[J].中國康復醫(yī)學雜志,1997,12(6):250.