許瑞芬 張 本 于振劍 王 剛 王聰哲 岳玲梅 馮 倩

2008年 5月 12日發(fā)生在我國四川汶川的 8.0級大地震給受災(zāi)群眾的生命財產(chǎn)造成了不可估量的損失,同時也給受災(zāi)群眾的心理造成了重大的精神創(chuàng)傷。缺乏自我調(diào)節(jié)與保護的災(zāi)區(qū)兒童更是災(zāi)難后身心健康易受傷害的弱勢群體。

急性應(yīng)激障礙(Acute Stress Disorder ASD)是遭受重大精神創(chuàng)傷后發(fā)生的一類精神疾病,國內(nèi)外的研究顯示,各種自然或人為的災(zāi)難發(fā)生后,如不及時對 ASD實施早期心理干預(yù)和醫(yī)學(xué)治療,該類疾病易演變成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post traumaric Stress Disorder,PTSD)[1]。開灤精神衛(wèi)生中心派往汶川災(zāi)區(qū)心理救援小分隊一行 5人于 2008年 5月 19日至 6月 14日在四川省安縣北川受災(zāi)群眾安置點展開心理救援工作。在20多天的時間里,救援人員對 1527名受災(zāi)群眾開展了心理救援工作,同時隨機對 137名 18歲以下兒童進行了 ASD的檢查和診斷,并對 ASD的相關(guān)因素進行了調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 對象 從北川地震重災(zāi)區(qū)遷移到安縣受災(zāi)群眾安置點和當?shù)厥転?zāi)較輕的群眾安置點中隨機抽取了親身經(jīng)歷汶川大地震的 137名幸存兒童作為調(diào)查對象,年齡均在 18周歲以下,平均年齡為 12.97± 2.47歲。 其中男 73例(53.28%),女64例(46.72%)。在進行心理危機調(diào)查與干預(yù)前,均得到了本人和監(jiān)護人的同意。北川縣受災(zāi)情況嚴重,房屋基本倒塌或被山石掩埋,人員傷亡慘重。受災(zāi)兒童遭受了巨大的精神創(chuàng)傷,孩子們心情緊張、恐懼、痛苦悲傷、做惡夢。救援人員深入到一個又一個帳篷里 ,開展心理救援工作,和他們親切交談,了解受災(zāi)的經(jīng)歷和心中的精神創(chuàng)傷,幫助他們?nèi)ッ鎸?zāi)難,樹立戰(zhàn)勝創(chuàng)傷性體驗的堅強信念。

1.2 工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 包括一般社會人口學(xué)資料(姓名、性別、年齡、民族、受教育年限、地震時所在地 )、圍創(chuàng)傷期 (包括地震當時創(chuàng)傷經(jīng)歷,地震中受傷情況,被埋入廢墟情況,親屬傷亡以及目睹親人傷亡和地震發(fā)生過程的主觀體驗和應(yīng)激性反應(yīng)),應(yīng)對地震災(zāi)難的心理態(tài)度和心理生理反應(yīng)(包括對地震災(zāi)難的抱怨,認為地震災(zāi)難是對自己的懲罰,自己的運氣不好,不能自控的在大腦中浮現(xiàn)災(zāi)難的情景,努力回避災(zāi)難相關(guān)的事情,肌肉震顫,出汗,緊張不安,心跳加快,抑郁悲傷 ),重現(xiàn)災(zāi)難性情景時的心理生理狀況等內(nèi)容。

1.2.2 美國精神科學(xué)會 DSM-IV分類與診斷標準中的ASD診斷標準 根據(jù) DSM-IV分類與診斷標準對受試者進行精神醫(yī)學(xué)檢查。急性應(yīng)激障礙(ASD)的特征是:A.病人曾遭遇,并存在經(jīng)歷、目睹死亡或死亡威脅或危及自己或他人身體的完整性、有強烈的害怕、無助感或恐懼反應(yīng);B.表現(xiàn)出來的焦慮癥狀、分離性癥狀、和其他癥狀的發(fā)生和發(fā)展。引發(fā)ASD的創(chuàng)傷性事件和 PTSD的相同。在經(jīng)歷該痛苦事件時或以后,有 3種或更多分離性癥狀:①麻木與脫離或缺乏情緒反應(yīng)的主觀感覺;②對周圍環(huán)境的覺察能力減低;③現(xiàn)實解體;④人格解體;⑤分離性遺忘。C.持續(xù)性地再體驗創(chuàng)傷性事件的;D.極力回避能喚起創(chuàng)傷回憶的刺激明顯的;E.明顯的焦慮或警覺性增高的癥狀;F.癥狀的嚴重程度必須引起臨床意義上的痛苦、明顯妨礙了個體的正常功能或損害了個體完成社會任務(wù)的能力;G.障礙持續(xù)至少 2日,至多 4周且障礙出現(xiàn)在創(chuàng)傷時間 4周以內(nèi);H.障礙不是由于物質(zhì)或軀體情況的直接生理效應(yīng)所致。

1.2.3 艾森克人格問卷[2]艾森克人格問卷(Eysenck Personality Questionnaire,EPQ)是由 E、P、 N、 L 4個量表組成 ,E表示內(nèi)-外傾向,P表示心理變態(tài)傾向(精神質(zhì)),N表示情緒的穩(wěn)定性(神經(jīng)質(zhì)),L用以測定受試者的掩飾作用。

1.3 調(diào)查程序 在救援指揮部統(tǒng)一安排下,在獲得受災(zāi)群眾允許后,救援人員深入救災(zāi)帳篷,詳細地了解了災(zāi)民的受災(zāi)過程、所見所聞以及心理體驗和心理感受。在征得受災(zāi)兒童親屬及其本人的同意后,一同訪視了 18周歲以下的兒童。對創(chuàng)傷事件的危害性進行分析和評估。針對他們的創(chuàng)傷性事件的影響因素以及心理反應(yīng),給予有針對性的心理干預(yù)。由被試自行填寫或由救援人員逐項詢問后為其填寫一般情況調(diào)查表,然后逐個讀每個問卷的指導(dǎo)語,由被試獨立填寫問卷。被試不能獨立完成問卷的,由心理救援人員代替填寫。根據(jù) DSM-IV分類與診斷標準中的 ASD診斷標準做出 ASD的診斷。診斷由兩名醫(yī)生共同做出。

1.4 統(tǒng)計方法 i2檢驗、t檢驗和相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 社會人口學(xué)資料 137例中男 73例(53.28%),女 64例(46.72%);平均年齡 12.97±2.47歲;文化程度:高中或中專 5例 (3.65%),初中 55例 (40.15%),小學(xué) 77例 (56.20%);受教育年限 6.32± 2.30年;民族:羌族 85例 (62.04%),漢族 51例 (37.23%),藏族 1例 (0.73%)。

2.2 地震時創(chuàng)傷經(jīng)歷 無親屬震亡 108例(78.83%);一級親屬震亡 6例 (4.38%),二級親屬震亡 26例 (18.98%);一、二級親屬震亡 3例(2.19%);地震中 19人被埋,有昏迷者 16例(11.68%)。

2.3 急性應(yīng)激障礙的檢出情況 在 137例受災(zāi)兒童中,共檢出 ASD患者 11例,檢出率 8.03%。其中男 5例(45.45%),女6例(54.54%)。女性 ASD的檢出率高于男性 ,但i2經(jīng)無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)。

2.4 急性應(yīng)激性反應(yīng)癥狀發(fā)生率 137例受災(zāi)群眾中地震后出現(xiàn)緊張不安 112例(81.75%),驚恐 90(65.69%),心情壓抑 33例(25.98%),精神痛苦 36例(26.38%),不食不語 5例 (3.65%),不眠 28例 (18.99%),噩夢 24例 (17.52%),神志不清 9例(6.57%),精神麻木 15例(10.95%),不能回憶地震經(jīng)歷 16例(11.68%)。

2.5 對地震災(zāi)難認知的比率 137例受災(zāi)兒童中對地震災(zāi)難抱怨 7例(5.11%),災(zāi)難是對自己的懲罰 5例(3.65%),自己運氣不好 14例(10.22%)。

2.6 應(yīng)對災(zāi)難(情景再現(xiàn))心理生理癥狀 137例中心跳加快 36例 (26.28%),出汗 16例(11.68%),沒感覺 15例 (10.95%),恐懼 78例 (56.93%),悲傷哭泣 48例 (35.04%),心神不安 62例(45.26%),肌肉震顫 8例(5.84%)。

2.7 急性應(yīng)激障礙的相關(guān)變量和相關(guān)系數(shù) ASD和下述變量呈現(xiàn)顯著性相關(guān),包括:A.震亡組別;B.一級人數(shù);C.不能自控的在大腦中浮現(xiàn)災(zāi)難的情景;D.努力回避災(zāi)難相關(guān)的事情;E.恐懼;F.壓抑;G.痛苦;H.心跳加快;I.緊張不安;J.抑郁悲傷;K.惡夢;L.不語不食;M.神經(jīng)質(zhì);N.PCL總分,見表1。

2.8 艾森克人格問卷評分 P=50.73± 9.69,E=52.08±14.02,N=52.26± 7.74,L=43.94± 9.61。

表 1 急性應(yīng)激障礙的相關(guān)變量及相關(guān)(r)

3 討 論

里氏 8.0級的汶川大地震給當?shù)厝罕姷纳敭a(chǎn)帶來了極其嚴重威脅和巨大損失。給人們的身體和心理帶來了創(chuàng)傷后果,嚴重干擾了人們身心的正?；顒?。此次大地震是我國 1次少見的突發(fā)災(zāi)難事件,災(zāi)難后兒童親身經(jīng)歷和目睹他人受害會給缺乏自我保護的兒童們的生理、心理等帶來無法抵御的直接傷害和間接傷害,可造成嚴重的精神創(chuàng)傷。與災(zāi)難心理應(yīng)激有關(guān)的精神醫(yī)學(xué)問題包括急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder,ASD)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 (post-traumaric stress disorder,PTSD)、人格改變以及各種心身疾病等。

創(chuàng)傷事件指個體親自體驗、目睹、或遭遇某一或數(shù)件涉及到真正的(或幾乎會招致)死亡或嚴重損傷,或者涉及到自己或他人軀體的完整性會遭到威脅的事件。伴有強烈的害怕、失助、或恐懼反應(yīng)。 ASD正是由于這種創(chuàng)傷性事件引起的一種常見的精神疾病,ASD也是創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)最早的病理性心理反應(yīng)。 ASD常在強烈的精神創(chuàng)傷數(shù)分鐘至數(shù)小時發(fā)病,持續(xù)時間至少 2日 ,嚴重 4周。 ASD會演變成 PTSD,PTSD癥狀是常在急性創(chuàng)傷癥狀的一種延續(xù)[3]。個體體驗了一種重大創(chuàng)傷性事件并發(fā)生 ASD時,他們就易患 PTSD[1]。此次調(diào)查應(yīng)用了應(yīng)用美國精神科學(xué)會 DSM-IV分類與診斷標準中的 ASD診斷標準。

調(diào)查資料顯示,汶川大地震造成了重大的財產(chǎn)損失和親人的震亡,137例受災(zāi)兒童中親人震亡比率 25.55%,13.87%人被埋,11.68%昏迷,地震災(zāi)難對經(jīng)歷者造成了重大的心理傷害。 137例兒童中地震后出現(xiàn)精神緊張(112例 81.75%)、驚恐(90例 ,65.69%)、惡夢(78例,6.93%)的比率非常高。重大精神創(chuàng)傷給兒童的心身健康造成了嚴重的影響。

此調(diào)查結(jié)果顯示,汶川大地震兒童 ASD的檢出率為 8.03%,其檢出率與曹日芳等報告的汶川地震災(zāi)區(qū)中小學(xué)生ASD的發(fā)生率 (7.04%)[4]相近;但明顯低于張本等對唐山大地震所致孤兒回顧性調(diào)查(47%)[6],亦明顯低于張本等報告的汶川地震災(zāi)區(qū)成人 ASD的發(fā)生率(50.8%)[6],此結(jié)果符合ASD可發(fā)生任何年齡,但多見于青年人的調(diào)查[7]。女性兒童ASD的發(fā)生率高于男性兒童,但在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異。唐山大地震 ASD的調(diào)查是依據(jù)幸存者本人回憶資料進行評估和診斷的,而汶川大地震 ASD的診斷是以受試者的現(xiàn)時心理體驗和臨床特征為依據(jù)而進行評估和診斷的,所以更具有客觀性。

兒童的 ASD與不良心理認知相關(guān),包括對災(zāi)難的抱怨,認為自己的運氣不好,災(zāi)難是對自己的懲罰,但在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異。張本等報告的汶川地震災(zāi)區(qū)成人 ASD及其相關(guān)中的不良心理認知呈顯著相關(guān)。這可能與兒童經(jīng)歷的生活事件少、社會閱歷缺乏、經(jīng)驗不足等因素有關(guān)。此外,對外界刺激強度造成后果的嚴重程度以及對個人應(yīng)對能力的評估,仍然受到個性的影響,從而也就對心理應(yīng)激強度或精神緊張程度有直接的影響[8]。本調(diào)查采用艾森克人格問卷(EPQ),結(jié)果顯示 ASD發(fā)生與神經(jīng)質(zhì)顯著相關(guān)(P＜0.006)。由此提示有神經(jīng)質(zhì)特點的人(N分高)容易發(fā)生 ASD。

在 PTSD的總體風(fēng)險預(yù)測中,PCL-17篩查(總分 ＜50)125人,91.24%;陽性 (總分≥50)12人,8.76%。篩查出的ASD11人中陽性(總分≥50)9人,占總診斷的 81.82%;總篩查陽性的占 75%;陰性(總分＜50)2人。此結(jié)果顯示,PTSD發(fā)生與 ASD呈顯著正相關(guān)(P＜0.001),所以應(yīng)對災(zāi)區(qū)兒童特別是診斷為 ASD的兒童進行長期的心理援助,以提高災(zāi)區(qū)兒童面對困難和應(yīng)對挫折的能力,預(yù)防和減少 PTSD的發(fā)生。

[1]Classen C,Koopma C,Hales R,et al.Acute Stress disorder as a Predictor of Posttraumatic Stress Symptom[J].Am J Psychiatry,1998,155:620-624

[2]龔耀先.修訂.艾森克個性問卷手冊 [M].長沙:湖南醫(yī)學(xué)院,1986:1-14

[3]張本,徐廣明.評定創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的兩難 [J].國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊,2003,3(2):71-74

[4]曹日芳,王永光,趙國秋,等.汶川地震后中小學(xué)急性應(yīng)激障礙及其發(fā)生情況 [J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2009,18(7):682-684

[5]張本,王學(xué)義.唐山大地震孤兒遠期心身健康的調(diào)查研究 [J].中國心理衛(wèi)生雜志,2000,14(1):17-19

[6]張本,許瑞芬,于振劍,等.汶川大地震急性應(yīng)激障礙檢出率及相關(guān)因素的調(diào)查研究 [J].中國健康心理學(xué)雜志,2009,17(10):1158-1160

[7]沈漁村.精神病學(xué) [M].5版 .北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:620-620

[8]楊德森.基礎(chǔ)精神醫(yī)學(xué) [M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1994:247-247