官 威 李金英 姚 靜

吉林松原市吉林油田總醫(yī)院神經內科 松原 138006

我科自2006-01～2007-11應用rt-PA治療發(fā)病3 h以內的急性腦梗死患者30例,療效顯著,現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準:(1)發(fā)病3h之內的初次腦梗死;(2)頭顱CT排除腦出血,且無與神經功能缺損相對應的低密度改變;(3)癱瘓肢體肌力＜3級,持續(xù)時間超過1 h;(4)年齡18～80歲;(5)無昏迷等嚴重意識障礙(椎基底動脈系統(tǒng)除外);(6)血壓＜180/110 mmHg,排除出血性疾病;(7)查凝血功能(PLT、T T、PT、APTT、FIB)正常;(8)患者或其家屬簽署溶栓治療知情同意書。排除標準:(1)有出血傾向或出血素質;(2)21 d內有胃腸道或泌尿道出血病史,14 d內有重大手術,7 d內有動脈穿刺。全身活動性出血,血小板計數(shù)＜60×109/L;(3)顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤及可疑蛛網膜下腔出血;(4)近3個月內有腦卒中、腦外傷史和心肌梗死病史;(5)嚴重的心、肝、腎功能障礙;(6)妊娠;(7)正在使用肝素等抗凝治療;(8)血壓＞180/110 mmHg;(9)CT示大片的低密度病灶,低密度區(qū)域＞大腦半球1/3;(10)既往有顱內出血、出血性腦梗死病史。

1.2 分組 根據(jù)以上標準,隨機選取rt-PA溶栓組和對照組各30例。靜脈溶栓組:男18例,女12例;年齡33～75歲,平均54歲;伴高血壓20例,糖尿病9例,冠心病10例。對照組:男17例,女13例;年齡35～77歲,平均56歲;伴高血壓17例,糖尿病 10例,冠心病6例。2組病人在年齡、性別、既往史、并發(fā)癥和初始神經功能缺損評分均無統(tǒng)計學差異,具可比性。

1.3 給藥方法 溶栓組給予rt-PA總量0.9mg/kg,最大劑量90mg。10%劑量2min一次靜脈注入,其余1 h靜脈滴入;24 h經頭顱CT證實無出血者,用奧扎格雷鈉80mg,2/d次靜滴,連續(xù)14 d;對照組應用奧扎格雷鈉80mg,2次/d靜滴,連續(xù)14 d;2組均輔以腦保護劑(銀杏葉、血塞通、胞二磷膽堿等)。對于合并高血壓、冠心病、糖尿病者均給予相關治療。

1.4 輔助檢查 溶栓前做頭CT或(和)MRI+DWI+PWI、血常規(guī)、凝血功能、血糖、心電圖檢查,溶栓24 h后復查頭CT、凝血功能。

1.5 療效評定標準 參照1995年全國第4屆腦血管病學術會議制定的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》來判斷療效[1]?；局斡?神經功能缺損評分減少91%～100%,病殘程度為0級;顯著進步:神經功能缺損評分減少46%～90%,病殘程度為1～3級;進步:神經功能缺損評分減少18%～45%;無變化:神經功能缺損評分減少0%～17%。2組患者治療前及治療2周后分別進行NIHSS量表評分評定。

2 結果

治療組基本治愈 8例,顯著進步 12例,進步 9例,無變化1例,總有效率96.6%。對照組基本治愈2例,顯著進步8例,進步15例,無變化5例,總有效率 83.3%。治療組總有效率明顯高于對照組。

2.1 2組治療效果比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 不良反應 溶栓組發(fā)生顱內出血2例,鼻出血1例,對照組顱內出血1例,上消化道出血2例,2組均無死亡病例。

3 討論

急性腦梗死起病急,致殘率高,患者神經功能恢復較慢,溶栓是目前治療急性腦梗死的最有效方法[2]。因 80%～90%的超早期腦梗死是血栓堵塞腦動脈所致,只有盡早溶解血栓,再通閉塞的腦血管,才有可能挽救缺血半暗帶中的腦組織,避免缺血腦組織的壞死。組織型纖溶酶原激活物(t-PA)為高度選擇性溶栓藥。t-PA是由血管內皮細胞等組織合成的一種絲氨酸蛋白酶,是纖溶系統(tǒng)的主要生理性激活劑,自然情況的t-PA是單鏈形式,經纖溶酶作用后,裂解成雙鏈t-PA[3]?，F(xiàn)在臨床所用的rt-PA都是單鏈的rt-PA,半衰期為8min。rt-PA最大的優(yōu)點是具有纖維蛋白特異性,對纖維蛋白有高度親和力,即僅與血栓中的纖維蛋白結合,對血液中的纖維蛋白原無明顯纖溶作用,對全身纖溶系統(tǒng)影響不大,不產生全身纖溶狀態(tài),故有選擇性局部溶栓作用。腦梗死溶栓治療的目的是在處于缺血半暗帶中的腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前及時再通閉塞的血管,因此溶栓時間窗很重要[4]。顱內出血是溶栓治療最嚴重的并發(fā)癥,分實質性腦出血(PH)和出血性梗死(hemorrhagic infarction,HI)。一般認為3 h內接受 rt-PA治療并不增加HI的發(fā)生率,6 h后才開始接受rt-PA治療,HI的發(fā)生率、病死率明顯增加。目前,多以6 h為治療時間窗,3 h內應用rt-PA出血發(fā)生率低于10%[5]。因此,rt-PA靜脈溶栓治療超早期腦梗死(發(fā)病3 h內)安全有效。

[1]中華神經科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志,1996,6:381-383.

[2]吳江.神經病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:159.

[3]王雪紅,曾紅,樊琨,等.重組組織型纖溶酶原激活劑早期靜脈溶栓對急性腦梗死的療效[J].中華神經科雜志,2006,39:678.

[4]劉富東,洪麗蓉,方淳,等.急性腦梗死動靜脈聯(lián)合與單純靜脈溶栓治療的療效觀察[J].臨床神經病學雜志,2006,19:3.

[5]萬鴻平,胡小紅,鄧小容,等.超早期溶栓治療急性腦梗死的臨床研究[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(21):37-38.