高翠蓮 王彩靜 李 輝 王勤周

1)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院護(hù)理部 濟(jì)南 250012 2)山東大學(xué)趵突泉校區(qū)校醫(yī)院 濟(jì)南 250012 3)濟(jì)南市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 濟(jì)南 250012

血管性帕金森綜合征(vascular parkinsonism,VP)是由腦血管疾病引起的具有典型帕金森病(Parkinson disease,PD)表現(xiàn)的一組臨床綜合征。吞咽困難是VP的常見并發(fā)癥,而由吞咽功能障礙導(dǎo)致的吸人性肺炎以及惡病質(zhì),則是VP高病死率的一個(gè)重要原因[1]。我院對76例VP患者給予早期功能康復(fù)治療,并對其療效進(jìn)行對比分析,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 伴隨吞咽功能障礙的76例患者均來自2007-10～2009-09神經(jīng)內(nèi)科住院病例,VP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:除2項(xiàng) PD的癥狀外(靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少,姿勢不穩(wěn)定),伴錐體束征;有原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈硬化或腦卒中病史;左旋多巴的治療效果欠佳;排除藥物或其他原因引起的帕金森綜合征。全部患者意識清醒,生命體征穩(wěn)定,吞咽障礙分級明確,排除語音理解困難者或家屬不同意合作者。所有符合條件者在治療前和治療后60 d,評估吞咽障礙程度、判斷治療效果。將76例患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組和康復(fù)治療組,各38例。2組年齡、性別、病情及洼田氏飲水試驗(yàn)方面無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 洼田氏飲水試驗(yàn)評定法[2]患者取坐位,在常溫下飲溫水30 ml,5 s內(nèi)1次飲盡,無嗆咳為I級(正常);＞5 s,1次飲盡無嗆咳或分多次以上飲盡,無嗆咳為Ⅱ級(可疑);能1次飲盡,但有嗆咳為Ⅲ級(輕度異常);分2次以上飲盡,且有嗆咳為Ⅳ級(中度異常);常嗆咳,難以飲盡為V級(重度異常)。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療組:VP患者進(jìn)行常規(guī)治療和護(hù)理,嚴(yán)重吞咽障礙不能進(jìn)食的患者給予鼻飼進(jìn)食,未予吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2 康復(fù)治療組:①心理疏導(dǎo):VP并發(fā)吞咽障礙時(shí),患者最基本生理需求受到影響,產(chǎn)生緊張、焦慮、悲觀、煩躁、厭食,甚至拒食。應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo),增進(jìn)交流和溝通,講解康復(fù)訓(xùn)練方法,創(chuàng)造安靜、舒適的生活環(huán)境,增強(qiáng)患者自信心,使之積極主動(dòng)配合治療。②攝食前的訓(xùn)練(間接訓(xùn)練法)針對與吞咽有關(guān)的器官進(jìn)行功能干預(yù),包括:咽反射訓(xùn)練、閉鎖聲門練習(xí)、聲門上吞咽練習(xí)以及空吞咽練習(xí)等。③攝食干預(yù)(直接訓(xùn)練法):VP吞咽障礙者進(jìn)行攝食前訓(xùn)練后,經(jīng)過調(diào)整進(jìn)食姿勢和改變食物形態(tài)能咽下食物者開始攝食訓(xùn)練?；颊邤z食的體位、食物的形態(tài)、食物在口中的位置、攝入食物一口量等應(yīng)根據(jù)患者的吞咽功能情況來選擇。④序貫營養(yǎng)支持:根據(jù)患者體質(zhì)量、身高及疾病需求計(jì)算每日所需量,以鼻飼為主,當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時(shí),可加上部分胃腸外營養(yǎng)劑。腸外營養(yǎng)主要是通過靜脈輸注營養(yǎng)混合液(內(nèi)含脂肪乳、氨基酸、水溶性和脂溶性維生素、微量元素及電解質(zhì)等)。⑤預(yù)防吸入性肺炎:VP出現(xiàn)吞咽障礙的病人極易導(dǎo)致吸入性肺炎而危機(jī)生命,防止誤吸是預(yù)防關(guān)鍵,具體措施有留置胃管時(shí)采取頭偏向一側(cè)或頭抬高體位;及時(shí)清理口腔分泌物;保持正常胃內(nèi)殘留液量;加強(qiáng)吸痰,保持呼吸道通暢;誤吸時(shí)及時(shí)清理呼吸道,監(jiān)測肺部變化。

1.4 療效判定 根據(jù)吞咽功能恢復(fù)狀況對飲食訓(xùn)練療效進(jìn)行評價(jià):(1)顯效:吞咽障礙癥狀基本消失,飲水試驗(yàn)提高l～2級,營養(yǎng)狀況良好,無并發(fā)癥。(2)有效:吞咽障礙癥狀明顯改善,飲水試驗(yàn)提高1級,營養(yǎng)狀況良好。(3)無效:吞咽障礙癥狀改善不明顯或無變化,飲水試驗(yàn)無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)學(xué)指標(biāo) 2組治療后血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)評分比較,見表1?？祻?fù)治療組的各項(xiàng)營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)均顯著高于常規(guī)治療組(P＜0.05)。

表1 2組 TP、ALB、Hb、TLC 指標(biāo)比較

2.2 2組療效比較 康復(fù)治療組患者總有效率為36.84%,常規(guī)治療組為15.79%。2組相比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),見表 2。

表2 2組患者吞咽功能恢復(fù)效果比較 例(%)

2.3 并發(fā)吸入性肺炎比較 見表3。

表3 2組患者并發(fā)吸入性肺炎比較 例(%)

3 討論

VP患者致死的重要原因?yàn)榉窝?而引起肺炎的主要原因是吞咽困難與誤吸。Ding R等[3]報(bào)道,吞咽障礙患者的誤吸率為48%～55%,而國內(nèi)報(bào)道吸人性肺炎的發(fā)生率高達(dá)48.6%[4]。吞咽困難易致脫水、營養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥,吸人性肺炎則加重了這方面的危害,且嚴(yán)重影響患者的生命安全及康復(fù)。所以,對VP伴吞咽障礙患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練,能降低病死率,改善預(yù)后,提高患者生存質(zhì)量。

以往解決VP合并吞咽困難患者的進(jìn)食問題均采用鼻飼方法,缺乏積極的吞咽康復(fù)訓(xùn)練。我們針對VP患者由于中樞神經(jīng)病變所引起的口一咽相的吞咽障礙,以能獲得經(jīng)口攝取為目的,早期進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練前為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、整潔的生活環(huán)境,專業(yè)護(hù)士隨時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo),以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。做好口腔護(hù)理,加強(qiáng)口腔黏膜、舌及咀嚼肌的按摩,反復(fù)發(fā)音運(yùn)動(dòng),以提高吞咽肌群的活動(dòng)能力,力爭使患者成功配合攝食、吞咽的每一個(gè)環(huán)節(jié),減少吸人性肺炎、窒息、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生,使患者及時(shí)得到足夠的營養(yǎng),增強(qiáng)生活信心,早日康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn),通過康復(fù)訓(xùn)練,可有效改善患者進(jìn)食狀態(tài),促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù),取得良好效果。并且訓(xùn)練方法安全、簡便易行,容易被患者接受,各階層醫(yī)院均可開展,具有很好的臨床價(jià)值。

[1]Pfeiffer RF.Gastrointestinal dysfunction in Parkinson's disease[J].Lancet Neurol,2003,2:107-166.

[2]西大幸子,孫后良.腦卒中患者攝食、吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000:7-18.

[3]Ding R,Logemann JA.Pneumonia in stroke patients:a retrospective study[J].Dysphagia,2000,15:51-57.

[4]于瑩,張麗霞.吞咽困難病人的預(yù)見性指導(dǎo)[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17:39-40.