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新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 克拉瑪依 834000

急性腦梗死(ACI)是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病和多發(fā)病,其發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率和病死率均高。現(xiàn)有資料證實(shí)氧自由基在缺血后的腦損傷中起關(guān)鍵作用。在缺血性腦血管病急性期,由于細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載,導(dǎo)致花生四烯酸代謝亢進(jìn),促進(jìn)自由基的產(chǎn)生,已經(jīng)證明自由基的產(chǎn)生和腦缺血后神經(jīng)細(xì)胞損傷的加重密切相關(guān)[1]。自由基可使構(gòu)成細(xì)胞膜的磷脂中的不飽和脂肪酸過(guò)氧化,從而使腦細(xì)胞的損傷加重,引起腦水腫和神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步壞死。依達(dá)拉奉是一種新型的自由基清除劑,體外試驗(yàn)證實(shí)可以抑制脂質(zhì)過(guò)氧化和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。在大鼠腦缺血模型中,依達(dá)拉奉能夠減輕腦水腫、腦組織損傷,延緩神經(jīng)元死亡和神經(jīng)功能障礙。[2]我院2004年開(kāi)始使用依達(dá)拉奉治療ACI,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn):①符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],臨床診斷為頸動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死,并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí),排除腦出血;②首次發(fā)病或既往發(fā)病的肢體癱瘓后遺癥不影響神經(jīng)功能評(píng)分的再次發(fā)病患者;③40～80歲住院患者,性別不限;④發(fā)病24 h以內(nèi);⑤無(wú)腎臟疾病及其他全身嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.1.2 病例淘汰標(biāo)準(zhǔn):①肝功能損害;②腎功能損害或尿中有蛋白;③對(duì)依達(dá)拉奉過(guò)敏或不能耐受者。

1.1.3 病例資料:選擇2006-01～2009-06在我院內(nèi)科住院的196例ACI患者,均符合入選標(biāo)準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為治療組98例和對(duì)照組98例。治療組98例中男 48例,女 50例,年齡(65±5)歲;對(duì)照組 98例中男 55例,女43例,年齡(62±7)歲。2組一般資料及神經(jīng)功能缺損程度比較,差異無(wú)顯著性(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 2組患者入院后均給予抗血小板聚集、脫水、擴(kuò)容等腦梗死常規(guī)藥物治療。依達(dá)拉奉組患者給予依達(dá)拉奉30mg加入生理鹽水 100 ml靜滴,2次/d,連用20～25 d。2組均根據(jù)患者的病情對(duì)伴發(fā)的高血壓、糖尿病、高血脂癥等予以針對(duì)性治療。

1.3 觀察指標(biāo) 神經(jīng)功能缺損評(píng)定采用1995年全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議制定的中國(guó)卒中量表(CSS)、日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)定采用Barthel指數(shù)量表[4];隨時(shí)記錄不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 CSS評(píng)分:0～15分為輕度神經(jīng)功能缺損;16～30分為中度神經(jīng)功能缺損;31～45分為重度神經(jīng)功能缺損。

1.4.2 ADL評(píng)分:0～100分,用于評(píng)估患者進(jìn)行日常生活的能力。評(píng)分0～20分為極嚴(yán)重殘疾,25～45分為嚴(yán)重殘疾,50～70分為中度殘疾,75～95分為輕度殘疾,100分為正常。

1.4.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):治療效果按照全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議修定的《臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]?；救?神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%,病殘程度 0級(jí),可恢復(fù)工作和操持家務(wù);顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少 46%～90%,病殘程度1～3級(jí),部分生活自理;進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%;無(wú)變化:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少或增加在17%以內(nèi);惡化:神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加 18%以上;死亡。總有效率 =(基本痊愈 +顯著進(jìn)步 +進(jìn)步)/總例數(shù) ×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前神經(jīng)功能缺損程度比較 2組患者治療前神經(jīng)能缺損程度比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05),結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 2組治療前后CSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較 治療前2組神經(jīng)功能評(píng)分及 ADL評(píng)分比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05);治療后14 d和21 d,2組之間差異顯著(P＜0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 療效 治療組總有效率為 89.8%,對(duì)照組總有效率為60.2%,2組比較差異有顯著性(P＜0.05)。見(jiàn)表 3。

表1 2組治療前神經(jīng)功能缺損程度比較 (例)

表2 2組治療前后CSS、ADL評(píng)分比較 (分)

表3 2組療效比較 例(%)

2.4 不良反應(yīng) 治療組出現(xiàn)惡心1例,轉(zhuǎn)氨酶升高2例,皮疹2例;對(duì)照組發(fā)熱 1例,皮疹 2例,轉(zhuǎn)氨酶升高 2例,給予對(duì)癥處理后癥狀消失,療程結(jié)束2周后復(fù)查肝功能也恢復(fù)正常,2組間不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

依達(dá)拉奉是一種新型的自由基清除劑[5],除了有羥自由基清除作用外,研究[6]證明依達(dá)拉奉還具有清除缺血再灌注(IR)后腦內(nèi)具有高度細(xì)胞毒性的羥基基團(tuán),抑制腦缺血后梗死區(qū)遲發(fā)性神經(jīng)元死亡;抑制脂質(zhì)過(guò)氧化,顯著縮小腦梗死面積,減輕腦水腫,減少缺血后細(xì)胞凋亡;減輕血腦屏障的破壞和能量生成障礙;抑制炎癥介質(zhì)白三烯的形成從而發(fā)揮抗炎作用。

腦梗死發(fā)病后2～5 d腦水腫達(dá)到高峰,然后在2周內(nèi)逐漸消退,大多數(shù)大面積腦梗死死亡患者在此期間死于腦疝。目前認(rèn)為,嚴(yán)重的腦水腫是大面積腦梗死患者早期死亡的主要原因。作為一種強(qiáng)效的小分子羥自由基清除劑及抗氧化劑,依達(dá)拉奉血腦屏障穿透率約60%,靜脈給藥后可以清除腦內(nèi)具有高度細(xì)胞毒性的羥自由基,防止細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化,并可阻斷羥自由基(主要是由缺血性病灶周圍的半暗帶產(chǎn)生)對(duì)腦組織的損害作用,其還可抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性,刺激前列環(huán)素生成,降低羥自由基濃度,縮小缺血半暗帶發(fā)展成梗死的體積,并抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡[7]。臨床研究[6]也證實(shí)急性腦梗死患者在發(fā)病72 h內(nèi)應(yīng)用依達(dá)拉奉可減少梗死面積,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

正常情況下,體內(nèi)自由基的產(chǎn)生和消除處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),故不發(fā)生自由基連鎖反應(yīng)和組織損傷。急性腦梗死時(shí),由于腦缺血造成氧供應(yīng)下降和ATP減少,使腦細(xì)胞正常代謝途徑和自由基產(chǎn)生、清除狀態(tài)受到破壞,氧自由基積聚蓄積。大量蓄積的氧自由基在高鐵離子催化下,作用于水生成過(guò)氧化氫(H2O2),H2O2經(jīng)Haber-Weits反應(yīng)生成毒性更強(qiáng)的-OH,-OH廣泛攻擊不飽和雙鍵結(jié)構(gòu)的生物膜結(jié)構(gòu),產(chǎn)生更多的自由基,引發(fā)“瀑布式”自由基連鎖反應(yīng),使蛋白質(zhì)變性,酶失活;DNA多核苷酸主鏈斷裂,造成更加廣泛的生物膜脂質(zhì)過(guò)氧化,使膜結(jié)構(gòu)遭到破壞,通透性增加,膜功能發(fā)生一系列病理生理改變,導(dǎo)致細(xì)胞繼發(fā)性損傷或壞死[6]。再灌注時(shí)氧自由基大量產(chǎn)生,氧自由基損害增加。腦缺血再灌注過(guò)程中產(chǎn)生的大量自由基是造成缺血半暗帶神經(jīng)元死亡的重要原因。由于血管閉塞,中心部位供血停止6min就出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞死亡,而周邊部分缺血區(qū)域(半暗帶)功能受損但結(jié)構(gòu)未受損,缺血6 h內(nèi)血流再通可恢復(fù)功能,避免細(xì)胞死亡。因此,急性腦梗死時(shí)治療的關(guān)鍵是挽救半暗帶[5],減少后遺癥,提高病人生活質(zhì)量。從理論上來(lái)說(shuō),依達(dá)拉奉與維生素C、維生素E、激素、甘露醇等均為化學(xué)還原劑,均可在不同程度上起到氧自由基清除劑作用,但目前能系統(tǒng)用于臨床的只有依達(dá)拉奉。依達(dá)拉奉對(duì)個(gè)別患者可造成肝功能的一過(guò)性損害,出現(xiàn)血肌酐、尿素氮升高,對(duì)癥治療后短期內(nèi)肝功能即恢復(fù)正常。

本研究結(jié)果顯示:兩組治療后CSS及ADL評(píng)分均有所改善,但治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。依達(dá)拉奉治療急性腦梗死療效好,安全性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]狄晴,葛劍青,陳道文,等.依達(dá)拉奉治療急性腦梗死的臨床觀察[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2004,17(3):184-186.

[2]邱宗琴 ,馮濤,張玉豐,等.依達(dá)拉奉對(duì)大鼠腦出血再灌注損傷的神經(jīng)保護(hù)作用[J].北華大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)版,2007,8(5):402-404.

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,42(6):60-61.

[4]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,42(6):62-64.

[5]邢海波,李剛.依達(dá)拉奉多器官保護(hù)作用及其機(jī)制的研究新進(jìn)展[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2006,20:305.

[6]李檢生.新型自由基清除劑依達(dá)拉奉的腦保護(hù)作用[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2006,33:125.

[7]丁宏巖,董強(qiáng).自由基清除劑依達(dá)拉奉對(duì)腦缺血的治療作用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊(cè),2004,12:491.