聶郁林 劉 澤 余少雄 尹 勇 趙 萬(wàn) 陳善成

1)深圳市布吉人民醫(yī)院外三科 深圳 518112 2)暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 廣州 510000

腦干出血臨床上較少見(jiàn),致殘率、病死率均較高,預(yù)后差。我院自1998-01～2009-06共收治自發(fā)性腦干出血患者64例,現(xiàn)將其臨床及救治特點(diǎn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男 39例,女 25例;年齡 32～78歲。既往有高血壓史50例,糖尿病8例,腦血管疾病7例。情緒激動(dòng)起病4例,安靜下起病33例,活動(dòng)下起病27例。發(fā)病距入院時(shí)間1～10 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 64例均急性起病,61例患者就診時(shí)血壓高于140/90mmHg。起病時(shí)頭痛、頭暈46例,伴嘔吐26例。入院時(shí)神志清楚19例,嗜睡4例,朦朧1例,淺昏迷5例,中昏迷9例,深昏迷26例;周圍性面癱19例,肢體偏癱 36例,四肢癱26例;構(gòu)音不清、咽反射減退 25例,嗆咳、吞咽困難10例;復(fù)視4例,雙側(cè)針尖樣瞳孔25例,雙瞳不等大7例,雙瞳散大3例。合并中樞性高熱22例,肺部感染17例,應(yīng)激性潰瘍14例,泌尿道感染1例,急性腎功能不全3例。

1.3 影像學(xué)特點(diǎn) 本組患者來(lái)院時(shí)均急診行頭顱CT檢查,部分患者動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT,見(jiàn)腦干部位圓形或類圓形高密度影,周圍伴或不伴水腫。血腫量(取治療過(guò)程中頭顱CT檢查腦干出血最明顯時(shí)以多田氏公式計(jì)算出血量)0.2～18.3 ml,平均5.99 ml。其中≤1 ml 17例,＞5 ml 23例。血腫最大直徑＞2 cm 36例。血腫位于基底被蓋型36例,基底型8例,被蓋型19例,出血偏于一側(cè)24例。61例出血以腦橋?yàn)橹?波及延髓47例,波及中腦 56例,單純中腦出血2例,單純延髓出血1例。出血破入四腦室14例,破入側(cè)腦室3例。四腦室變形、環(huán)池受壓模糊43例,未見(jiàn)梗阻性腦積水表現(xiàn)。

1.4 治療方法 本組患者手術(shù)3例,其中2例基底節(jié)出血患者入院時(shí)淺昏迷急診分別行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)及腦內(nèi)血腫清除術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)為深昏迷,復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腦干出血;1例深昏迷患者考慮腦橋出血破入全腦室系統(tǒng)行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流術(shù),術(shù)后復(fù)查CT確診小腦半球出血破入腦室。其余患者保守治療,腦橋出血、中腦出血各1例住院后復(fù)查血腫增大,另1例腦橋出血吸收后查MRI考慮膠質(zhì)瘤并出血。所有患者均予控制血壓、脫水降顱壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、防治并發(fā)癥為主,輔以臥床休息、降溫、通便、高壓氧及康復(fù)理療等。

2 結(jié)果

本組患者死亡37例,死亡原因33例中樞性呼吸循環(huán)衰竭,4例肺部感染。存活者在腦干出血后3個(gè)月按ADL(日常生活能力)分級(jí)?；颊哳A(yù)后與腦干出血量、血腫最大直徑關(guān)系,見(jiàn)表1。

表1 患者死亡人數(shù)、存活人數(shù)(按ADL分級(jí))與腦干出血量、血腫最大直徑關(guān)系

3 討論

3.1 高血壓是腦干出血主要病因 腦干出血占腦出血的5.0%～13.4%,多發(fā)生于腦橋。常由于基底動(dòng)脈供應(yīng)腦橋的穿通動(dòng)脈破裂所致。該穿通動(dòng)脈從基底動(dòng)脈的后面垂直發(fā)出,是突然變細(xì)的終末細(xì)小動(dòng)脈,易發(fā)生破裂出血,也稱出血?jiǎng)用}。腦橋短旋動(dòng)脈從基底動(dòng)脈主干的側(cè)壁發(fā)出,也易受累。本組61例出血以腦橋?yàn)橹?血腫量大者波及中腦延髓,單純中腦、延髓出血少見(jiàn)。50例患者有高血壓史,占78%,起病時(shí)血壓偏高61例,提示高血壓動(dòng)脈硬化是自發(fā)性腦干出血的主要原因。但在治療過(guò)程中還應(yīng)注意其他少見(jiàn)出血病因如血管畸形、動(dòng)脈炎、血液病、瘤卒中等,本組1例腦橋右側(cè)被蓋型出血1.5 ml患者血腫吸收后到外院行MRI檢查考慮腦橋膠質(zhì)瘤,病灶明顯強(qiáng)化。

3.2 重視腦干出血非典型臨床表現(xiàn),動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT 腦干出血常突然發(fā)病,可表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心、嘔吐、頭暈。出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)肢體無(wú)力、偏身或半側(cè)面部麻木或后組腦神經(jīng)麻痹表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)可迅速出現(xiàn)深昏迷,呼吸節(jié)律改變,針尖樣瞳孔,四肢癱瘓和雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性,高熱,頭眼反射和前庭眼反射消失等,結(jié)合病史、典型臨床表現(xiàn)及頭顱CT常可確診。但工作中應(yīng)注意:(1)輕型腦干出血由于出血量少,癥狀不典型,可能僅有眩暈、頭痛、肢體乏力麻木、共濟(jì)失調(diào)、嘔吐等癥狀,特別在中老年人容易與頸椎病、梅尼埃綜合征、血管性頭痛、腦缺血、胃腸疾病等常見(jiàn)病混淆,沒(méi)有及時(shí)確診早期處理,本組有3例老年高血壓患者起病時(shí)僅頭暈,頭痛輕,平時(shí)曾有類似發(fā)作自行緩解,故在家休息未作特殊處理,待出現(xiàn)意識(shí)障礙后才呼120急診,其中1例患者朦朧狀態(tài)下嘔吐,發(fā)生誤吸,待醫(yī)務(wù)人員到達(dá)時(shí)已出現(xiàn)呼吸衰竭,氣管插管等復(fù)蘇后接回醫(yī)院急查頭顱CT腦橋出血約0.5 ml,因窒息缺氧造成嚴(yán)重腦腫脹,來(lái)院4 h宣告死亡。孫遠(yuǎn)航[1]報(bào)道4例輕型原發(fā)性延髓出血曾一度誤診為神經(jīng)衰弱、椎基底動(dòng)脈供血不足、病毒性腦炎及延髓背外側(cè)綜合征,因此對(duì)于高血壓患者出現(xiàn)頭暈痛表現(xiàn),特別有定位體征者應(yīng)及時(shí)行頭顱C T檢查明確診斷,及時(shí)治療。(2)治療中注意監(jiān)測(cè)神志、血壓等指標(biāo),保持生命征平穩(wěn),特別是血壓波動(dòng)較大患者容易再次出血,病情許可時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT,及時(shí)了解病情變化。本組1例神清入院腦橋出血1.1 ml患者,住院第3天神志轉(zhuǎn)朦朧,復(fù)查CT出血增加至4 ml;2例基底節(jié)出血淺昏迷患者入院后急診分別行腦內(nèi)血腫清除術(shù)和腦室穿刺外引流術(shù),術(shù)后第1天均昏迷加深復(fù)查CT合并腦橋?yàn)橹髂X干出血5.9 ml、2.1 ml,3例患者均死亡。(3)常規(guī)頭顱CT平掃后顱窩偽影較多,有時(shí)急診CT掃描患者體位擺放不佳影響出血部位的判斷,容易誤診或漏診,1例深昏迷患者急診CT考慮腦橋出血破入側(cè)腦室及第三、四腦室,行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)后第1天患者神志好轉(zhuǎn)呈朦朧狀態(tài),復(fù)查頭CT腦室系統(tǒng)積血明顯減少,同時(shí)明確出血部位為小腦半球而不是腦橋。因此必要時(shí)行后顱窩薄層掃描或MRI檢查以增加檢出率,避免延誤診治。

3.3 腦干出血預(yù)后影響因素 腦干出血預(yù)后影響因素較多,腦干出血患者病死率與患者血壓、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖的升高、意識(shí)障礙重、GCS評(píng)分低、出血量大、腦干變形、血腫破入腦室等有關(guān)[2]。眾多報(bào)道均認(rèn)為腦干出血的部位和出血量是影響預(yù)后的重要因素,尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。頭顱CT腦干血腫橫徑＞2 cm者預(yù)后不良,出血量＞5 ml時(shí)病死率為100%[3]。本組患者共死亡37例,死因?yàn)橹袠行院粑h(huán)衰竭33例,肺部感染4例,其中基底被蓋型出血36例,血腫量＞5 ml患者全部病后24 h內(nèi)死亡,8例血腫量3～5 ml患者死亡5例。而15例1 ml＜血腫量＜3 ml患者死亡8例(死因6例腦干功能衰竭,2例肺部感染),出血量不多,但有7例血腫最大直徑≥2 cm,因此我們認(rèn)為中樞性呼吸循環(huán)衰竭是自發(fā)腦干出血的首要死因。出血量≤1 ml的患者預(yù)后較好,出血量≥3 ml及或血腫最大直徑≥2 cm的基底被蓋型患者預(yù)后差,腦干出血量＞5ml時(shí)病死率為100%。從患者腦干出血量、血腫最大直徑與死亡的關(guān)系看,出血量≥3 ml患者占死亡總?cè)藬?shù)的83.8%,血腫最大直徑≥2 cm患者為97.3%,提示血腫最大直徑對(duì)預(yù)后影響更大,可能與其局部占位效應(yīng)相對(duì)較大,更易造成腦干內(nèi)各種重要神經(jīng)核團(tuán)及神經(jīng)纖維損傷導(dǎo)致腦干功能衰竭有關(guān)。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理,注意排痰,有效防治肺部感染,加強(qiáng)各種管道的護(hù)理,預(yù)防再出血及壓瘡,保持肢體功能,早期康復(fù)護(hù)理改善預(yù)后[3]。

隨著頭顱CT、核磁共振檢查的普及使用,對(duì)一些臨床表現(xiàn)不典型及較輕原發(fā)性腦干出血的病例也能做出診斷,使腦干出血的病死率有所下降。由于腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)難度大,目前自發(fā)腦干出血多數(shù)醫(yī)院仍以內(nèi)科保守治療為主,療效并未明顯提高。本組ADL I級(jí)、II級(jí)患者僅占26.6%。近年來(lái)各種微創(chuàng)手術(shù)方法包括顯微手術(shù)、立體定向引流、神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下穿刺引流等的使用提高了存活率,但存活患者的生存質(zhì)量并不理想,特別對(duì)于出血量10 ml以上患者療效欠佳[4-6]。我們期待更多有益的醫(yī)學(xué)嘗試提高腦干出血的療效。

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