胡 勇 王增濤 李淑媛 許慶家 魏寶富 孫文海

(山東大學附屬省立醫(yī)院手足外科,濟南 250021)

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 21例,男 15例,女 6例。年齡 16～55歲,平均 27歲。損傷原因：手指再造足部供區(qū)創(chuàng)面 13例,交通事故 4例,重物砸傷 4例。均有皮膚缺損、肌腱或骨外露。皮膚缺損大小 3.0cm×2.0cm～9.5cm×6.0cm,切取皮瓣面積最小4.0cm×2.5cm,最大 7.0cm×3.0cm。修復(fù)時機：急癥修復(fù) 19例,擇期修復(fù) 2例。8例趾外傷性缺損和 4例手指Ⅰ度缺損,行指尖再造的病例用跖底皮瓣均能完全修復(fù)創(chuàng)面,改型再造病例均配合植皮手術(shù)。

1.2 方法

在足底第 1、2跖骨間隙處設(shè)計皮瓣,以跖底動脈的走行線為皮瓣的軸線,切取層面為深筋膜下,在皮支穿出點部位為深層深筋膜下。切開皮瓣脛側(cè)與腓側(cè)緣,自屈肌腱鞘表面解剖,從兩側(cè)向皮瓣軸線會師,跖底動脈與神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi),將皮瓣由近端向遠端掀起,至跖底跖背動脈吻合處,保持跖背動脈與跖底動脈的連續(xù)性,跖底動脈的伴行靜脈與動脈一起解剖,使其包含在皮瓣內(nèi),跖底淺靜脈不需要解剖,跖底神經(jīng)可以干支分離解剖后與脛側(cè)神經(jīng)縫合。我們切取的皮瓣寬度均在 3cm以內(nèi),足底皮膚能直接縫合。

2 結(jié)果

帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)時間 35～85 min,平均 55 min。術(shù)后 21例皮瓣全部成活,1例術(shù)后第 1天因皮瓣縫合處張力較高,出現(xiàn)血管危象,經(jīng)拆除部分縫線后成活。12例隨訪 3～36個月,平均 11個月,皮瓣質(zhì)地柔軟,皮膚顏色正常,無磨損及破潰,不需要二期整形,患者行走正常,感覺恢復(fù)好,兩點辨別覺4～10mm。

圖1 跖底皮瓣設(shè)計

圖2 皮瓣轉(zhuǎn)移后

圖3 皮瓣術(shù)后復(fù)查

圖4 足底情況

圖5 皮瓣設(shè)計

圖6 皮瓣修復(fù)后

3 討論

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,前足皮膚缺損創(chuàng)面的修復(fù)不再是一個難題,而如何更好地恢復(fù)前足的外形和功能則成了研究的主要課題[5～8]。趾外傷性缺損,多為撕脫傷或碾壓傷,常常伴有骨骼、肌腱外露,雖然創(chuàng)面不大,但創(chuàng)傷重,修復(fù)困難。所以前足尤其是趾及趾底的小面積皮膚缺損的修復(fù),一直是臨床醫(yī)生不易解決的困難問題,臨床上常用的方法有截骨短縮縫合,足背皮瓣、足底內(nèi)側(cè)皮瓣、跗外側(cè)動脈皮瓣的逆行轉(zhuǎn)移,各種游離皮瓣以及交腿皮瓣等。截骨短縮縫合常影響行走功能;跗外側(cè)皮瓣及足背動脈皮瓣逆行轉(zhuǎn)移,手術(shù)較安全,皮瓣可以切取相對較大,但跖側(cè)較差,足背側(cè)有明顯瘢痕形成;第二趾脛側(cè)瓣則太小,常不能完全覆蓋創(chuàng)面,只能覆蓋趾骨外露區(qū),同時跖底需要配合局部的植皮;交腿皮瓣固定時間長,姿勢難受,患者較痛苦,只在不具備顯微外科技術(shù)或患者的局部條件較差時使用;吻合血管的游離皮瓣面積常可取的較大,但皮瓣較臃腫,術(shù)后常需要整形修薄才能正常穿鞋和行走,感覺恢復(fù)也受影響。

3.2 跖底皮瓣的應(yīng)用解剖

第一跖底動脈由足底動脈弓發(fā)出后,在跖趾關(guān)節(jié)近側(cè)淺出,與足底內(nèi)側(cè)動脈發(fā)出的分支吻合后,繼續(xù)前行,在跖骨頭橫韌帶遠側(cè)與跖背動脈吻合,并立即發(fā)出 2條趾底動脈至相鄰足趾兩側(cè)。跖底動脈有多條皮支在跖趾關(guān)節(jié)附近發(fā)出,特別是在跖底、跖背動脈吻合處的皮支較為粗大,跖底動脈與跖背動脈皆可作為皮瓣的供血動脈。跖底靜脈有深淺 2組,深組為動脈的伴行靜脈,較細,行皮瓣游離移植時,不能直接作為游離皮瓣的回流靜脈,可利用跖底動脈的伴行靜脈、跖底淺靜脈、跖背靜脈間的吻合,以跖背靜脈作為皮瓣的回流血管進行吻合。淺組為跖側(cè)皮下的淺靜脈與跖背側(cè)淺靜脈跖底部的皮膚淺靜脈細小,不宜吻合,一般只吻合跖背動脈伴行靜脈或跖背淺靜脈即可。神經(jīng)是跖底神經(jīng)[9]。

3.3 手術(shù)操作注意事項

術(shù)前要用多普勒超聲探測跖底動脈血管走行及血管穿支的位置,還要測聽跖背動脈走行及血管穿支的位置,穿出點一般在趾蹼近端;脛前動脈和脛后動脈術(shù)前要證明這兩條血管是否通暢。創(chuàng)面的清創(chuàng)要徹底,尤其是在感染創(chuàng)面,合并有骨髓炎的病例需要徹底清除死骨組織,為皮瓣的移植提供良好的創(chuàng)面。對穿支要仔細分離,神經(jīng)可以干支分離,切取到合適長度。皮瓣設(shè)計要合理,長寬一般要比創(chuàng)面大0.5cm即足夠,皮瓣轉(zhuǎn)移后應(yīng)嚴密觀察皮瓣的血運,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。游離跖底動脈時,要攜帶0.5cm寬度周圍組織,以保護其伴行靜脈不受損傷。

3.4 本術(shù)式的優(yōu)點

跖底動脈皮瓣具有皮膚質(zhì)地優(yōu)良,耐磨,彈性好,供區(qū)部位隱蔽,不需要二期整形的優(yōu)點。血管蒂解剖恒定,管徑粗,血供充分。逆行轉(zhuǎn)移跖底動脈皮瓣時,以遠端跖背動脈穿支為旋轉(zhuǎn)點,血管蒂長度也符合足遠端創(chuàng)面對皮瓣的要求,切取后不影響足遠端血運,患者易于接受。跖底神經(jīng)干支分離后與趾脛側(cè)神經(jīng)吻合,皮瓣感覺恢復(fù)好。我們切取的跖底皮瓣寬度均在 3cm以內(nèi),跖底可以直接縫合,不需要植皮。修復(fù)的趾創(chuàng)面如面積較小時可以直接用逆行跖底皮瓣修復(fù),如面積較大則用跖底皮瓣修復(fù)骨外露創(chuàng)面,其余部分配合植皮修復(fù)。手術(shù)通常一期做,如果創(chuàng)傷周緣皮膚不確定能否成活需要觀察時,也可以二期手術(shù)。本法不足之處是跖底會留有瘢痕,如設(shè)計刀口不合適,會造成跖底疼痛。我們認為逆行跖底皮瓣是修復(fù)足遠端皮膚缺損的一種安全、有效的新方法。

1 李宏生,李 宇,紀影暢,等.吻合小隱靜脈的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣的臨床應(yīng)用 .中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6：497-498.

2 朱小雷,胡 勇,王增濤,等.帶股外側(cè)皮神經(jīng)的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足背皮膚缺損.中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6：783-784.

3 胡 勇,王增濤,朱小雷,等.帶感覺神經(jīng)的足背動脈蒂跗外側(cè)動脈皮瓣修復(fù)前足缺損.中華顯微外科雜志,2007,30：91-92.

4 梁 建,黃海濱,甘達強.吻合血管的股前外側(cè)皮瓣在臨床中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2002,2：211-213.

5 Baltensperger MM,Ganzoni N,Jirecdk V,et al.The extensor digitorum brevis island flap：possible applications based on anatomy.Plast Rceonstr Surg,1998,101：107-113.

6 Del Pinal F,Herrero F.Extensor digitorum brevis free flap：anatom ic study and further clinical applications.Plast Rceonstr Surg,2000,105：1347-1356.

7 Hirase Y,Kojima T,Fukumoto K,et al.Indication and practice of reverse flow extensor digitorum brevismuscle flap transfer.Ann Plast Surg,2003,51：273-277.

8 Pai CH,Lin GT,Lin SY,et al.Extensor digitorum brevis rotational muscle flap for lower leg and ankle coverage.JTrauma,2000,49：1012-1016.

9 蔡錦芳,丁自海,陳中偉,主編.顯微足外科學.濟南：山東科技出版社,2002.545-547.