王南鵬 趙代偉 葉 暉 周 彥 段海松

(貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院甲狀腺外科,貴陽 550004)

甲狀腺結(jié)節(jié)大部分需手術(shù)治療,因其好發(fā)于中青年女性,對美容要求較高,常規(guī)切除手術(shù)會在頸部留有較大瘢痕,腔鏡手術(shù)需在胸部皮下大面積剝離。為此我們設(shè)計了頸部高位小切口甲狀腺手術(shù),于2009年 3～11月共完成 128例,取得了較滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 128例,男 22例,女 106例。年齡 15～62歲,平均35歲。均以頸前無痛性腫塊入院,可觸及腫塊,表面光滑,界限清楚,隨吞咽上下移動,腫塊大小 2.5～4.0cm,平均3.1cm;結(jié)節(jié)位于單側(cè) 96例,雙側(cè) 32例。單發(fā) 88例,多發(fā) 40例。術(shù)前均做 B超及針吸活檢,未發(fā)現(xiàn)惡性征象,無頸部淋巴結(jié)腫大。術(shù)前診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 102例,甲狀腺腺瘤 26例。

病例選擇標準：頸部橫紋明顯,甲狀腺結(jié)節(jié)活動度好,結(jié)節(jié)直徑＜5cm,術(shù)前檢查不懷疑惡性。

1.2 方法

采用氣管插管、靜吸復合全身麻醉。去枕平臥位,不墊肩或墊薄墊使頸部暴露,不要求頸部過伸。頦下橫紋弧形切口(圖1),長度 2.5～4.0cm。切開皮膚,以電刀切開頸闊肌后,沿頸闊肌下間隙適度游離皮瓣。電刀縱行切開頸白線直達甲狀腺被膜,鈍性縱行分離頸前肌肉,不切斷,在甲狀腺真假被膜間游離甲狀腺。探查結(jié)節(jié)的部位、數(shù)量,于腫塊周圍甲狀腺用絲線縫吊數(shù)針作牽引。若腫塊位于下極,助手可于皮外向上推壓腫塊,使之移動至切口處,再縫吊腫塊周圍甲狀腺牽引。將甲狀腺向頭側(cè)牽拉,逐步游離甲狀腺腫塊,邊分離邊結(jié)扎,直至腫塊全部或大部分娩出切口。對于單發(fā)結(jié)節(jié),距結(jié)節(jié)邊緣鉗夾切斷甲狀腺組織,將結(jié)節(jié)及周圍少量正常組織一并切除;對于多發(fā)結(jié)節(jié),行甲狀腺次全切除術(shù)或甲狀腺腺葉切除術(shù),可斷扎甲狀腺中靜脈,緊貼甲狀腺雙重結(jié)扎甲狀腺上極血管,先分離腺體上、中、內(nèi)側(cè),最后處理腺體下極血管。對于囊性結(jié)節(jié),可先用注射器穿刺,抽吸出大部分囊液,此時腫物體積迅速縮小,從而為手術(shù)操作騰出空間。不放置引流管,逐層縫合,皮膚層行連續(xù)皮內(nèi)縫合,術(shù)后予 500 g鹽袋壓迫傷口 24 h。

2 結(jié)果

128例手術(shù)均順利完成,其中行患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù) 15例,次全切除術(shù) 25例,部分切除術(shù) 88例。手術(shù)切口平均長度 3.3cm(2.5～4.0cm),術(shù)中平均出血量 25.5 ml(5～50 ml),平均手術(shù)時間42min(26～65 min),拆線時間 5～6天。術(shù)后未出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難及手足搐搦等癥狀,傷口疼痛輕,均未用止痛藥。術(shù)后病理檢查報告：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 108例,甲狀腺腺瘤 17例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并橋本甲狀腺炎 3例。術(shù)后隨訪 1～10個月(平均7個月),切口瘢痕不明顯,無切口周圍組織腫脹、疼痛,切口隱蔽性較好。

圖1 切口位置

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)大部分需手術(shù)治療,而傳統(tǒng)手術(shù)方法手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后瘢痕長,美容效果不理想[1]。自 1997年 Hussher等[2]完成了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)后,腔鏡甲狀腺手術(shù)迅速發(fā)展,優(yōu)點是頸部沒有任何手術(shù)瘢痕,但大范圍皮下隧道的建立使術(shù)后局部瘢痕增生,患者易產(chǎn)生皮膚牽拉等不適感[3];另一類是經(jīng)小切口行甲狀腺手術(shù),一般在胸骨上做小切口,減小頸部損傷,簡化手術(shù)步驟,使手術(shù)時間縮短,創(chuàng)傷小,有一定的美容效果。我們在此基礎(chǔ)上加以改進,將切口選擇在頦下橫紋處,切口隱蔽性更好。對于此種手術(shù)方法,我們有如下體會：①病例選擇：應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證,本方法適合于頸部橫紋明顯的患者,其甲狀腺腫塊＜5cm、活動度好、甲狀腺周圍無粘連。術(shù)前可囑病人平臥,由下向上推壓腫塊,了解其活動度,以腫塊能推至頦下橫紋附近為最佳。術(shù)前應(yīng)做 B超及針吸活檢,排除惡性可能,術(shù)前已懷疑為甲狀腺惡性腫瘤病例,鑒于術(shù)中充分暴露、根治及無瘤原則,不適宜選用此方法。②體位：不墊肩或墊薄墊,不要求頸部呈過伸位。頸部皮膚有較大的移動性,在去枕平臥位,不墊肩或墊薄墊時,皮膚較松弛,上下移動度更大。而甲狀腺能隨吞咽上下移動,在全麻狀態(tài)下吞咽肌松弛,在甲狀腺真假被膜間游離腫塊后,很容易用縫吊腺體法將甲狀腺腫塊娩出切口。③一般不橫斷頸前肌群,具有操作簡單、出血少、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。頸前肌群周圍為疏松組織,分離容易,出血少,只要將頸白線縱向充分切開,縱向分離頸前肌群后,拉鉤將頸前肌群拉向外側(cè),用縫吊腺體法作牽拉,可順利完成手術(shù)。④不放置引流。甲狀腺血供豐富,而且和周圍器官血管分支間有廣泛的吻合、溝通,因此傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)后常規(guī)放置引流管[4]。復習頸部解剖,頸部結(jié)構(gòu)間由疏松結(jié)締組織填充,形成諸多筋膜間隙[5],若分離在組織間隙進行,則創(chuàng)傷小,出血少,本手術(shù)強調(diào)操作在組織間隙進行,精細化操作,且在分離甲狀腺或腫塊時,邊分離邊結(jié)扎,每一斷端均予結(jié)扎,較大血管予雙重結(jié)扎,術(shù)中止血效果確切,術(shù)后予鹽袋壓迫傷口,均未放置引流管,術(shù)后無一例發(fā)生出血或積液。

綜上所述,只要掌握好病例選擇標準,頸部高位小切口甲狀腺手術(shù)是可行的、安全的,其創(chuàng)傷小、出血少、恢復快,且切口隱藏于頦下自然橫紋處,具有一定的美容效果,值得進一步臨床研究和推廣。

1 李德祥,王 希,陳 超,等.非窺鏡微創(chuàng)低位小切口入路行甲狀腺手術(shù) 2336例分析.臨床和實驗醫(yī)學雜志,2008,7(7)：148-149.

2 Huscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy.Surg Endosc,1997,11(8)：877.

3 孫 濤,徐 智,馬少華,等.胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(10)：1001-1002.

4 黃志強,黎 鏊,張珍祥.外科手術(shù)學.北京：人民衛(wèi)生出版,1998.583.

5 彭裕文.局部解剖學.第 7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.29-43.