李 強 趙建娟 朱 曦 么改琦

(北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科,北京 100191)

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床上常見的急腹癥,其病情變化迅速,預(yù)后兇險,臨床病理變化復(fù)雜,在疾病的早期階段即可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。盡管近年對SAP的病理生理機制認識和治療水平已有較大進展,但其病死率仍高達 10%～30%[1]。迄今為止,尚無廣泛應(yīng)用于臨床的對 SAP預(yù)后簡單客觀的評價指標[2]。分析影響 SAP患者早期死亡的相關(guān)因素對指導(dǎo)早期臨床治療具有重要意義。本研究通過對我院 1998年 1月～2010年 3月收住的 76例 SAP的 12項臨床及實驗室指標進行分析,探討影響 SAP患者預(yù)后的因素。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：①符合 SAP診斷標準,即入院后胰腺炎嚴重程度評分(Ranson評分)≥3分,且急性生理和既往健康評分(APACHEⅡ評分)≥8分[3];②起病到入院時間在 48 h內(nèi);③無慢性臟器功能不全。排除標準：家屬放棄治療及中途轉(zhuǎn)院治療。

本組 76例,男 57例,女 19例。年齡(60.2±15.2)歲。胰腺炎原因：膽源性胰腺炎 47例,暴飲暴食和酒精性胰腺炎 16例,高脂血癥導(dǎo)致胰腺炎 4例,原因不明胰腺炎 9例。按照患者于入院后 60天內(nèi)是否死亡,分為早期死亡組(n=11)和早期存活組(n=65)。

1.2 方法

所有的患者接受的治療均符合 SAP診治指南[3]。①內(nèi)科綜合治療：禁食、胃腸減壓、抑制消化液分泌、減少胰腺外分泌、抗炎、促進胃腸蠕動、營養(yǎng)支持等治療。21例合并急性腎功能衰竭,行床旁持續(xù)血液濾過治療。②膽源性胰腺炎有膽道梗阻者,3例行電子十二指腸鏡下 Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流,18例行外科手術(shù)解除梗阻。③外科治療：治療過程中有明確外科指征,如急性化膿性梗阻性膽管炎、胰腺膿腫、腹腔膿腫、中重度腹腔間室綜合征,腹壓＞30cm H2O者,行剖腹探查,胰腺壞死組織清除,腹腔引流手術(shù)。

1.3 觀察指標

年齡;APACHEⅡ評分：轉(zhuǎn)入 ICU后 24 h進行APACHEⅡ評分;轉(zhuǎn)入 ICU后 24 h和 48 h分別采集相關(guān)指標進行 Ranson評分;轉(zhuǎn)入 ICU后 12 h內(nèi)檢測氧合指數(shù)、總膽紅素、血肌酐、血鈣、血糖、堿剩余、凝血酶原時間、血白細胞、血紅細胞壓積。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 S PSS13.0對每一個預(yù)后有關(guān)因素進行單因素分析。計量資料以s差表示,進行 t檢驗。由于樣本量少,未做多因素分析。

2 結(jié)果

早期死亡組 11例(男 6例,女 5例),死亡距發(fā)病時間為 11～52天。死亡原因均為并發(fā)多器官功能障礙。早期存活組 65例,經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)順利出院。對 12項指標進行單因素分析。APACHEⅡ評分、Ranson評分、氧合指數(shù)、血肌酐、血鈣、血糖、堿剩余、血紅細胞壓積值 8項指標在存活組和死亡組之間有明顯差異(P＜0.05)。其余 4項指標兩組間的差異無顯著性(P＞0.05),見表1。

表1 急性重癥胰腺炎患者早期死亡有關(guān)影響因素的單因素分析比較

3 討論

SAP的全病程大體可以分為三期[4]：①急性反應(yīng)期,自發(fā)病至 2周左右,以全身炎癥反應(yīng)為特征,主要矛盾是全身炎癥反應(yīng)綜合征,常伴有休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭和胰性腦病等主要并發(fā)癥。②全身感染期：2周～2個月左右,以胰腺或胰周壞死感染為特征,局部的感染極易發(fā)展為膿毒癥,甚至多器官功能障礙;或雙重感染為其主要臨床改變。③殘余感染期：時間為 2～3個月以后,主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良,存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔,常常由于引流不暢,導(dǎo)致竇道經(jīng)久不愈,伴有消化道瘺。如果 SAP的局部炎癥得到有效控制,局部壞死組織沒有感染,病程可不進入感染期,而在2周左右直接轉(zhuǎn)入恢復(fù)期。

由于 SAP的病情演變復(fù)雜,對于其預(yù)后的判斷,醫(yī)學(xué)工作者提出了多種判斷指標,對于 SAP嚴重程度的評估包括 3個方面：全身評分系統(tǒng),局部估計以及多器官功能不全評分系統(tǒng)。對于全身評分系統(tǒng)應(yīng)用最廣泛的是 Ranson評分[5]和 APACHEⅡ評分系統(tǒng)[6]。前者包括入院時的 5項臨床指標和入院48 h的 6項臨床指標;后者包括 12個急性生理指標,結(jié)合年齡因素、慢性健康評分和 Glasgow昏迷,共計 15項。這 2項評分標準對 SAP患者做出一個綜合評定,這些指標反映了患者的呼吸功能、循環(huán)功能、腎功能及與胰腺局部壞死程度密切相關(guān)的一些指標。因而這 2項評分系統(tǒng)能夠綜合反映胰腺局部病變的嚴重程度和患者主要器官的受累程度,這對患者的預(yù)后判斷可以提供重要依據(jù)。但由于它們需要收集的指標相對較為復(fù)雜,在臨床應(yīng)用上不夠簡潔,使其臨床應(yīng)用受到一定限制。臨床醫(yī)生一直在試圖找到早期能夠判斷 SAP預(yù)后的簡單實用的指標,國內(nèi)外已有大量相關(guān)文獻報道。這些指標包括起病早期血肌酐、血鈣、堿剩余、血糖、血膽紅素、氧分壓值等指標[7～12],并觀察到這些指標對 SAP的預(yù)后均有指導(dǎo)意義。本研究選取了氧合指數(shù)、總膽紅素、血肌酐、凝血酶原時間這 4項指標,它們分別反映了患者的呼吸功能、肝功能、腎功能和凝血功能狀況。堿剩余和紅細胞壓積在一定程度上反映了患者的有效循環(huán)容量和器官灌注狀況。血糖值增高和血鈣值降低的程度反映了胰腺局部的壞死程度較重。血白細胞反映了患者全身炎性反應(yīng)的嚴重程度。在這些反映相應(yīng)單一臟器功能狀態(tài)和胰腺局部壞死程度的指標中,肺功能、腎功能、循環(huán)功能和反映胰腺局部壞死程度的血糖和血鈣水平對患者的預(yù)后判斷可能具有一定指導(dǎo)意義。這說明 SAP早期胰腺局部的壞死程度和對呼吸功能、腎功能和循環(huán)功能的影響對決定預(yù)后有一定參考價值。在胰腺炎發(fā)病早期,由于大量的有效循環(huán)容量丟失,導(dǎo)致主要器官的灌注不足,出現(xiàn)腎前性的急性腎功能不全。已有文獻報道呼吸、心血管系統(tǒng)和腎臟衰竭是與 SAP死亡相關(guān)的獨立高預(yù)后因素[13,14]。反映患者肝功能狀況的血總膽紅素水平在本研究中并非影響 SAP患者早期死亡的預(yù)后因素。我們考慮主要原因為本研究中大部分患者為膽源性胰腺炎,膽紅素升高的主要原因為膽道梗阻,而并非肝臟灌注減低導(dǎo)致肝臟缺氧所致。對于有明確膽道梗阻的患者早期均進行電子十二指腸鏡下 Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流或外科手術(shù)解除梗阻,膽道梗阻解除后膽紅素水平大多數(shù)患者可快速下降至正常水平。SAP的凝血功能障礙大多出現(xiàn)在全身感染期,早期全身炎癥反應(yīng)對凝血功能的影響相對較小。所以凝血酶原時間不是早期判斷 SAP預(yù)后的敏感指標。

SAP患者多數(shù)死于急性反應(yīng)期和全身感染期,本研究中死亡患者均死于這兩期,這與國內(nèi)外的相關(guān)報道相一致[15,16]。隨著器官功能支持手段的不斷進步,早期持續(xù)血液濾過治療,機械通氣和各種循環(huán)監(jiān)測等手段的廣泛應(yīng)用,使得早期出現(xiàn)功能異常的器官其功能得到有效替代,患者渡過急性反應(yīng)期后,在全身感染期,部分患者由于胰腺或胰周壞死感染嚴重出現(xiàn)嚴重的膿毒血癥,使得原有的出現(xiàn)功能障礙的器官功能進一步惡化,使更多的器官出現(xiàn)功能異常,導(dǎo)致部分患者死于全身感染期。

我們認為患者在起病初期,局部的胰腺壞死程度重,壞死范圍大,滲出多導(dǎo)致全身反應(yīng)重,會在早期累及肺、腎及循環(huán)功能,雖經(jīng)積極的器官支持治療使得大部分患者可以渡過急性反應(yīng)期,但這部分患者胰腺局部和胰腺周圍較易發(fā)展為嚴重感染,使患者死于全身感染期。因此,患者起病早期反映胰腺局部壞死程度的血鈣、血糖和反映患者肺、腎、循環(huán)功能的指標及 APACHEⅡ和 Ranson評分這兩種綜合評定指標對預(yù)測患者死亡可能都具有一定的臨床意義。限于本研究樣本量少,未能對有統(tǒng)計學(xué)顯著差異的單因素進行多因素分析,尚有待積累更多病例進行多因素分析確定影響 SAP預(yù)后的最終相關(guān)因素。

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