宓士軍 高景春 吳立明 趙士軍 孫敬宇

(河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院骨三科 唐山市骨科微創(chuàng)研究所,唐山 064000)

胸腰椎壓縮骨折是老年骨質(zhì)疏松病人常見損傷,受傷后的腰背部劇烈疼痛和后期的脊柱后凸畸形所帶來的一系列臨床癥狀是影響患者生存質(zhì)量最嚴(yán)重的問題。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)的應(yīng)用取得了很好的臨床效果,但是高昂的費(fèi)用、技術(shù)難度以及手術(shù)創(chuàng)傷使其在臨床應(yīng)用上受到了一定的限制。我院2003年 11月～2008年 8月應(yīng)用傳統(tǒng)的骨盆牽引先行復(fù)位,然后應(yīng)用單側(cè)入路經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折 116例,取得了很好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 116例,男 41例,女 75例。年齡 52～81歲,平均63.4歲。傷椎節(jié)段：T102例,T118例,T1232例,L155例,L219例。致傷原因：墜落傷 9例,車禍 8例,平地跌倒摔傷 72例,扭傷 27例。椎體壓縮高度 20%～60%,平均42%。臨床表現(xiàn)：腰背部疼痛,不能夠翻身活動,口服止痛藥不能完全止痛82例;腰背部疼痛,能夠自主翻身活動但不能夠下床活動 34例。查體：骨折部位腫脹 20例,局部壓痛56例,局部叩擊疼痛 116例,腰部活動受限。椎體骨折情況：根據(jù) CT掃描分析,骨折線在椎體前 1/2 89例,骨折線波及到椎體后 1/2 27例(其中椎體后緣有崩裂者但無椎管占據(jù) 18例,椎管有 20%占據(jù) 9例)。全部病例無神經(jīng)損傷癥狀和體征。手術(shù)距受傷時間 4～21 d,平均5.6 d。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：椎體壓縮高度丟失＜60%,腰背部劇烈疼痛劇烈,口服止痛藥不能夠完全緩解疼痛,生活不能夠自理,查體局部叩痛明顯,腰部活動受限,無神經(jīng)壓迫癥狀;CT檢查椎管占據(jù)＜20%,無椎弓根或椎板骨折;受傷距就診時間 3周以內(nèi),年齡50歲以上者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦疾病者,有凝血機(jī)制異常者,穿刺部位皮膚感染者。

1.2 方法

圖1 L1椎體壓縮骨折骨盆牽引前后 X 線片 A.骨盆牽引前椎體壓縮 3 0%;B.骨盆牽引后壓縮 1 00%復(fù)位

圖2 三維導(dǎo)向器實(shí)物圖 A.正面觀,底面刻度尺可以確定棘突距離穿刺點(diǎn)的距離,上面的弧性形刻度確定穿刺的內(nèi)傾角度;B.側(cè)面觀,調(diào)整穿刺的下傾角度

圖3 穿刺針退到椎體后 1 /3位置注射,正、側(cè)位 X 線片顯示骨水泥分布滿意

圖4 單側(cè)入路穿刺退針法注射后CT顯示骨水泥分布滿意

1.2.1 骨盆牽引 住院后先行骨盆牽引治療。平臥位,牽引重量根據(jù)病人年齡和體重而定。一般為病人體重的 1/7～1/5,床尾墊高 15～20cm作為反牽。自制一直徑 8～10cm,長25～30cm內(nèi)裝細(xì)沙或小米的小枕墊在傷椎處,用以矯正后凸畸形。牽引 3～5 d后開始拍床旁 X線片,壓縮骨折復(fù)位滿意后(圖1),開始行椎體成形手術(shù)。

1.2.2 單側(cè)入路經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù) 術(shù)前 CT定位：對受傷椎體進(jìn)行超薄掃描,尋找最佳進(jìn)針層面、最佳內(nèi)傾斜、穿刺點(diǎn)距離棘突的體表距離和穿刺路徑,重建二維矢狀位置,確定下傾斜角度,然后三維重建將穿刺路徑還原成椎體正位透視圖像后的點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)和平面體表做標(biāo)記。穿刺操作：俯臥位,局部麻醉,采用單側(cè)入路,按照手術(shù)前CT測定的進(jìn)針點(diǎn)和路徑,C形臂透視下監(jiān)測確定入針點(diǎn),使用自制的三維穿刺導(dǎo)向器 (專利ZL2009 2 0101434.5)(圖2),按照測定的 3個參數(shù),固定好導(dǎo)板開始穿刺。骨水泥注射：應(yīng)用美國Zimmer公司的聚甲基丙烯酸甲酯(以下簡稱PMMA,批號：61323147),每盒包裝有 40 g PMMA聚合物(粉劑),20ml PMMA單體(液體),PMMA聚合物中含 BaSO410%。采用退針注射法注射(圖3,4)。先將針穿刺到達(dá)椎體的前中 1/3部位,根據(jù)骨折椎體和 CT掃描的骨折范圍大小、椎體大小、是否合并椎體后緣骨折等預(yù)計(jì)骨水泥用量,一般在下胸椎(T10～T12)3～4 ml,腰椎 4～5 ml。先注射骨水泥總預(yù)計(jì)劑量的60%～70%,然后緩慢向后退針至椎體的1/2部位,并停留 1～3min,然后注射剩余劑量的 50%(總量的 15%～20%),再退針到椎體的中后 1/3部位進(jìn)行注射。手術(shù)后即行 CT檢查,觀察骨水泥注射和分布情況。平臥 24～72 h后下地活動,常規(guī)全身抗骨質(zhì)疏松治療,康復(fù)師正規(guī)指導(dǎo)訓(xùn)練,手術(shù)后 72 h進(jìn)行療效評價(jià)。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

①疼痛緩解率：采用 WHO標(biāo)準(zhǔn)將疼痛緩解程度分為 4級,完全緩解(CR)：疼痛癥狀完全消失,生活完全自理;部分緩解(PR)：疼痛緩解明顯,偶有癥狀無需使用口服止痛藥,生活大部分自理;輕微緩解(MR)：時有疼痛,使用止痛藥,生活部分自理;無效(NR)：疼痛無緩解,口服止痛藥不能完全止痛。有效率以 CR+PR計(jì)算[1]。

②手術(shù)時間：從穿刺進(jìn)針開始計(jì)算到注射結(jié)束拔針為止。

③穿刺到位率：正位圖像以椎體中線為標(biāo)準(zhǔn),兩側(cè)椎體再平均分成三等份,X線正位穿刺針到達(dá)靠近中線內(nèi) 1/3為到位;側(cè)位圖像將椎體平均分成三等份,穿刺針到達(dá)前中 1/3為到位。正側(cè)位均到位方可計(jì)算到位率。

④骨水泥分布優(yōu)良率：按照正位圖像骨水泥分布情況計(jì)算。分布 70%～100%為優(yōu),50%～70%為良,50%以下為差,優(yōu)良率以優(yōu)良計(jì)算。

2 結(jié)果

3例穿刺不到位,穿刺到位率 97.4%(113/116)。每個節(jié)段手術(shù)時間(17±5)min。術(shù)中注射骨水泥用量 3～5 ml,(4.2±0.6)ml。骨水泥注射分布優(yōu) 103例,良 7例,差 6例,優(yōu)良率 94.8%(110/116)。7例椎體周圍有少許骨水泥滲出,2例椎管內(nèi)少量泄漏,2例靜脈注入,骨水泥滲漏率9.5%(11/116),均無臨床癥狀,無過敏反應(yīng)。1例術(shù)后發(fā)燒 38.6℃,經(jīng)物理降溫 1 h后緩解。疼痛緩解：CR 92例,PR 15例,MR 9例,有效率 92.2%(107/116)。術(shù)后住院時間 3～7 d,平均4.5 d。116例隨訪 0.5～5.5年,平均3年 6個月,其中＞2年 87例,骨折復(fù)位情況：椎體高度恢復(fù) 60%～95%,平均85.4%;椎管直徑恢復(fù)情況：90%～100%,平均93.6%;疼痛癥狀無復(fù)發(fā)。

3 討論

胸腰椎壓縮骨折受傷機(jī)制是由屈曲暴力或者縱向擠壓力作用至受傷椎體,導(dǎo)致椎體壓縮形變致后凸畸形,暴力大時常合并椎體的爆裂,造成椎體后緣的骨折。治療的目的是將壓縮的椎體復(fù)位減少后凸畸形發(fā)生,然后及時穩(wěn)定骨折,緩解疼痛,減少病人的臥床時間。椎體成形治療的患者 80%～90%疼痛都能得到緩解,但是這一手術(shù)不能恢復(fù)塌陷椎體的高度,只是固定了原有畸形[2]。骨盆牽引復(fù)位聯(lián)合單側(cè)入路椎體成形術(shù)治療是骨盆牽引復(fù)位,椎體成形穩(wěn)定骨折緩解疼痛。骨盆牽引是通過對骨盆的縱向牽引和人體向上的平衡力或者用肩部向上的對抗?fàn)恳@ 2個相反的力量作用,使重量通過前、后縱韌帶、椎體、椎間盤和上下終板傳導(dǎo)到受傷椎體,使壓縮的椎體逐漸復(fù)位。在整個牽引過程中是無創(chuàng)的,是按照受傷力相反的方向復(fù)原骨折,不會產(chǎn)生新的損傷。在牽引的同時后方加墊一個合適的沙枕,脊柱輕度后伸,可以進(jìn)一步矯正椎體前緣的壓縮和后凸畸形[3]。通過骨盆牽引可以使得受傷椎體的復(fù)位達(dá)到原有高度的 70%[4],本組病例平均達(dá)到了85.4%。分析原因可能與所治療的病人平均年齡大,骨質(zhì)疏松以及受傷暴力相對較小有關(guān)。骨盆牽引復(fù)位滿意后,行單側(cè)入路椎體成形術(shù)治療壓縮型骨折可以取得良好的療效[5],只是骨水泥滲漏率高達(dá) 18.2%[6]。我們對單側(cè)入路的技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn),使得骨水泥滲漏率降低到 9.5%(11/116),與 PKP發(fā)生率的 9.8%[6]相近。分析原因除了穿刺注射技術(shù)改進(jìn)外,也與骨盆牽引復(fù)位后椎體骨折的裂縫變小有關(guān)。單側(cè)入路和雙側(cè)入路比較減少了一次操作,病人痛苦小,手術(shù)時間短,節(jié)省了一套穿刺器械,降低了醫(yī)療費(fèi)用。簡志訓(xùn)等[7]通過力學(xué)研究證明單側(cè)與雙側(cè)注射骨水泥在同等劑量的情況下對椎體剛度恢復(fù)無差異,效果也無差別。骨盆牽引復(fù)位后再行椎體成形術(shù)所注射骨水泥分布均勻,因?yàn)楣撬嘤辛黧w性能,在椎體內(nèi)的分布是按照壓力高低分布即：有骨折的部位壓力低,骨水泥分布的就多,沒有骨折的部位壓力高,骨水泥相對的分布少。如此應(yīng)力分布相對合理,減少相鄰椎體骨折的發(fā)生。大量臨床資料表明,PKP與經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percuteneous vertebroplasty,PVP)在緩解疼痛的效果方面無差別。本組病例疼痛緩解有效率達(dá)到92.2%(107/116)也說明了這一點(diǎn)。更重要的是,該治療方法治療費(fèi)用僅需要數(shù)千元,相差近 10倍,患者更能接受。

盡管骨盆牽引復(fù)位聯(lián)合單側(cè)入路椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮骨折有良好的療效,但是在臨床應(yīng)用過程中還要注意以下幾點(diǎn)。①手術(shù)時機(jī)的選擇：手術(shù)時機(jī)根據(jù)椎體壓縮程度、受傷時間、牽引效果,以及椎管受壓程度綜合決定。一般壓縮在 20%以下,牽引 3～5 d即可手術(shù);壓縮 20%以上,牽引 3～7 d,超過 3周的陳舊性骨折復(fù)位有限。②穿刺技術(shù)要點(diǎn)：我們改進(jìn)了單側(cè)穿刺入路的穿刺和注射方法。a.術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估患者影像學(xué)資料,模擬操作路徑。要想完成一個理想穿刺,術(shù)前影像學(xué)資料的分析對入路選擇非常重要,通過應(yīng)用 CT超薄掃描尋找最佳進(jìn)針層面、最佳內(nèi)傾斜、穿刺點(diǎn)距離棘突的體表距離和穿刺路徑,重建二維確定下傾斜角度,進(jìn)行三維重建將穿刺路徑還原成椎體正位透視圖像后的點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。b.依靠三維穿刺導(dǎo)向器導(dǎo)引穿刺。原有的穿刺導(dǎo)向器設(shè)計(jì)為二維結(jié)構(gòu),缺少椎弓根下傾角的參數(shù),因此,操作時還需要在透視下確定矢狀位進(jìn)針方向[8],新設(shè)計(jì)的三維穿刺導(dǎo)向器是根據(jù)椎弓根的解剖特點(diǎn),基于影像學(xué)測量皮膚進(jìn)針點(diǎn)與棘突在水平面上的距離及進(jìn)針內(nèi)傾、下傾角度,設(shè)計(jì)的一種能夠完成 3個參數(shù),具備了三維定位,導(dǎo)引下傾角時不再完全依賴透視監(jiān)視下進(jìn)行。穿刺安全、準(zhǔn)確,節(jié)省時間。c.采用退針注射法注射骨水泥。按照椎體的解剖學(xué)特性,椎體越往后重要組織越多,相對的危險(xiǎn)性越大,在手術(shù)時盡量控制骨水泥向后流動,如此退針注射也根據(jù)了骨水泥特性時間越長,黏度越大,流動性越小,安全性能越大。

總之,只要掌握好適應(yīng)證,骨盆牽引聯(lián)合單側(cè)入路椎體成形手術(shù)治療急性胸腰椎壓縮骨折具有安全、方便、骨折復(fù)位滿意、見效快、并發(fā)癥少、療效好、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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