鄒國(guó)耀 唐志宏 張 林 肖 穎

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科,桂林 541001)

脛骨平臺(tái)骨折常合并有半月板損傷、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷,治療效果的好壞取決于關(guān)節(jié)面對(duì)合程度、關(guān)節(jié)面對(duì)合后的穩(wěn)定程度、關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍組織的損傷程度以及手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織的干擾程度。傳統(tǒng)的手術(shù)方法存在創(chuàng)傷大,且難以同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷等缺點(diǎn)。隨著骨折治療觀念從堅(jiān)強(qiáng)固定轉(zhuǎn)變?yōu)樯飳W(xué)固定的轉(zhuǎn)變[1],保護(hù)骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境越來越受到重視,應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折顯示出其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。我院2002年 1月～2009年 3月采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)內(nèi)固定治療 32例脛骨平臺(tái)骨折,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 32例,男 21例,女 11例。年齡 17～65歲,平均37.5歲。致傷原因：車禍傷 19例,爆炸傷2例,重物砸傷 5例,跌傷 6例。傷后 2周內(nèi)新鮮骨折 28例,陳舊性骨折 4例。按 Hohl分型[2]：Ⅱ型 14例,Ⅲ型 9例(圖1),Ⅳ型 9例,均可耐受手術(shù)。合并半月板損傷 9例,前交叉韌帶損傷 3例,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 3例,外側(cè)副韌帶損傷 2例,關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：Hohl分型Ⅱ～Ⅳ型,可耐受手術(shù)。

1.2 方法

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。上止血帶,取膝前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路進(jìn)鏡。膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔持續(xù)性沖洗,清除血凝塊及組織損傷碎塊,依次檢查整個(gè)關(guān)節(jié)腔。重點(diǎn)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)有無游離骨片或軟骨片,前后交叉韌帶及半月板有無損傷,脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷的位置、范圍、程度。對(duì)單純脛骨平臺(tái)骨折者,用關(guān)節(jié)鏡探鉤將塌陷的骨折塊撬起,使其完全復(fù)位,先用克氏針臨時(shí)固定,沿克氏針走向再用可吸收螺釘或空心拉力螺釘固定。如果骨折塊不宜撬起,可在脛骨平臺(tái)骨折塌陷側(cè)的下方 1.0～1.5cm處經(jīng)皮做一 1.0cm×1.5cm左右骨窗,在膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下(對(duì)于損傷相對(duì)嚴(yán)重且不易復(fù)位的骨折,采用關(guān)節(jié)鏡和 C形臂 X線機(jī)聯(lián)合監(jiān)視),用撬撥器將塌陷的平臺(tái)解剖復(fù)位,直到關(guān)節(jié)軟骨面平整。平臺(tái)復(fù)位后其下的空隙用人工骨或自體骨填充,經(jīng)皮或小切口用空心螺紋釘、可吸收螺釘或支持鋼板固定骨折塊。如果關(guān)節(jié)內(nèi)有骨或軟骨游離體可鏡下摘除,有軟骨剝落時(shí)應(yīng)進(jìn)行軟骨缺損區(qū)修整,合并半月板及關(guān)節(jié)韌帶損傷鏡下做相應(yīng)處理。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練堅(jiān)持“早期活動(dòng),后期負(fù)重”的原則[3]。術(shù)后第 2天開始主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌功能訓(xùn)練或 CPM關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。術(shù)后7 d開始關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉 2ml,每周 1次,5次為 1個(gè)療程。3～4個(gè)月后 X線片證實(shí)骨折愈合后開始完全負(fù)重行走。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后 6個(gè)月按雍氏評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4],總分為 10分,即關(guān)節(jié)穩(wěn)定性4分,關(guān)節(jié)活動(dòng)情況 4分(關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)100°1分,伸直完全 2分,屈曲完全 1分),疼痛情況2分。9分以上為優(yōu),8分為良,7分為可,6分以下為差。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 40～120min,平均85min。術(shù)后住院7～14 d,平均9.6 d。術(shù)后 2～4個(gè)月骨折愈合,骨折線消失,關(guān)節(jié)面平整;下肢力線正常,膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度平均大于 110°;無關(guān)節(jié)僵硬﹑關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝內(nèi)﹑外翻﹑感染等并發(fā)癥。26例隨訪 6～24個(gè)月,平均11.5月,其中＞1年 16例,術(shù)后 6個(gè)月按雍氏評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),優(yōu) 22例(圖2),良 3例,可 1例,優(yōu)良率96.2%(25/26)。

圖1 術(shù)前Hoh lⅢ型骨折 圖2 術(shù)后 6個(gè)月外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折修復(fù)

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療原則為關(guān)節(jié)面的無創(chuàng)性解剖復(fù)位[5]。關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折的優(yōu)點(diǎn)：①微創(chuàng),關(guān)節(jié)內(nèi)干擾輕。傳統(tǒng)切開手術(shù)方法對(duì)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷大,長(zhǎng)時(shí)間暴露關(guān)節(jié)腔會(huì)增加關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂,術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直﹑切口感染等并發(fā)癥,膝關(guān)節(jié)功能難以獲得滿意恢復(fù)。鏡下修復(fù)的方法對(duì)組織損傷小,關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境干擾少,有利于創(chuàng)傷的修復(fù),為術(shù)后早期關(guān)節(jié)訓(xùn)練創(chuàng)造了條件。②鏡下視野寬闊,可到達(dá)肉眼視野無法到達(dá)的區(qū)域,可及時(shí)發(fā)現(xiàn) X線、CT、MRI所不能顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷,并可鏡下處理,提高診治效率及效果,避免漏診而延誤治療,影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。③關(guān)節(jié)鏡下可以整體了解關(guān)節(jié)面塌陷、移位的具體位置及范圍,為手術(shù)小切口的準(zhǔn)確定位提供依據(jù);減少關(guān)節(jié)外的創(chuàng)傷,對(duì)血運(yùn)干擾小,組織愈合能力強(qiáng),術(shù)后恢復(fù)快,感染機(jī)會(huì)少。④在關(guān)節(jié)鏡直視下,可清除嵌入骨折處的軟組織、骨片和軟骨,協(xié)助骨塊的復(fù)位,確保關(guān)節(jié)面平整。⑤關(guān)節(jié)鏡下能直接觀察螺釘有無進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,指導(dǎo)螺釘?shù)倪M(jìn)行方向及擰入松緊程度。⑥在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中,持續(xù)的關(guān)節(jié)腔沖洗,可將腔內(nèi)的積血、炎癥介質(zhì)、組織損傷碎塊沖出,從而降低患膝的炎癥反應(yīng),在很大程度上減輕了致痛因素,減少關(guān)節(jié)發(fā)生感染的可能性,利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。⑦能早期功能鍛煉,并發(fā)癥少,住院時(shí)間短[6]。

脛骨平臺(tái)骨折的治療目的是獲得患側(cè)下肢良好的力線,穩(wěn)定的關(guān)節(jié)以及無痛的關(guān)節(jié)活動(dòng),最終避免創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后植骨是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿意的三要素[7]。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)脛骨平臺(tái)骨折要重視以下幾個(gè)方面。(1)判斷脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位情況。脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位程度影響手術(shù)效果,關(guān)節(jié)鏡下如何判斷復(fù)位程度是手術(shù)中的難點(diǎn),本組病例術(shù)中主要依據(jù) 2點(diǎn)來觀察復(fù)位程度：①關(guān)節(jié)面的臺(tái)階及裂隙寬度,復(fù)位后的理想狀況是臺(tái)階消失,沒有裂隙存在。②關(guān)節(jié)面與半月板之間的關(guān)系,對(duì)于平臺(tái)塌陷的骨折,其關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)離半月板,如果復(fù)位成功,隨著關(guān)節(jié)面的抬起,其與半月板的貼合將會(huì)正常。(2)正確的植骨方法。平臺(tái)塌陷骨塊下要充分植骨,以防術(shù)后塌陷復(fù)發(fā),但本組手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)過早植骨會(huì)影響平臺(tái)骨折的復(fù)位。我們認(rèn)為當(dāng)平臺(tái)骨折裂隙明顯時(shí),不宜先植入顆粒人工骨,因?yàn)橹补穷w粒會(huì)分散復(fù)位的壓力,增加復(fù)位的困難;對(duì)脛骨平臺(tái)冠狀面的骨折,不應(yīng)過多地向骨折深處填塞植骨塊,以防將骨塊頂向后方[8]。(3)合理沖洗與引流。沖洗液經(jīng)骨折間隙進(jìn)入小腿骨筋膜室,易發(fā)生骨筋膜室綜合征。本組采用邊沖洗邊引流的方法,避免沖洗液的過度高壓灌注。(4)堅(jiān)持早鍛煉,晚負(fù)重原則。早期鍛煉可有效預(yù)防關(guān)節(jié)囊粘連、攣縮及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[9],但也要注意功能鍛煉的活動(dòng)范圍,避免過度鍛煉或無效鍛煉。本組效果較差的 1例與患者怕痛,不敢早期鍛煉有一定關(guān)系。

總之,除損傷嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)骨折(HohlⅤ、Ⅵ型)外,對(duì)脛骨平臺(tái)骨折采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療是一種較為理想的方法。

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