王秀會(huì) 朱漢光 吳祖民 付備剛

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院周浦分院骨科,上海 201318)

經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定已成為治療胸腰段脊柱骨折的常用技術(shù)。隨著微創(chuàng)外科理念的不斷深入,微創(chuàng)治療脊柱骨折的手段日趨豐富,如對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折采用經(jīng)皮椎體或后凸成形技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用[1,2]。我院 2007年 5月～2009年 2月采用后路經(jīng)皮經(jīng)傷椎相鄰節(jié)段植入弓根釘技術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎脊柱骨折,收到滿意效果,報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 17例,男 13例,女 4例。年齡 28～ 47歲,平均37歲。致傷原因：墜落傷 11例,交通傷 3例,壓傷 3例。骨折部位：T126例,L19例,L22例。按Denis分類：壓縮性骨折 12例(Denis A型 4例,B型6例,C型 2例);爆裂型骨折 5例(Denis B型 4例,A型 1例),椎體高度 50%～78%,平均68%。 Cobb氏角 15°～32°,平均22°。均無(wú)神經(jīng)損傷。5例爆裂性骨折椎管侵占 0%～20%,平均12%。傷后至手術(shù)時(shí)間 1～13 d,平均3 d。合并橈骨遠(yuǎn)端骨折 2例,單側(cè)跟骨骨折同時(shí)存在腦外傷 1例,單側(cè)多根肋骨骨折 1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰段單椎體骨折;②單純壓縮性骨折,椎體前緣高度壓縮變化＜80%但＞25%;③爆裂性骨折,椎體大部完整且椎弓根骨折破壞,屬 Denis B、C型,椎體高度應(yīng)在 25%以上,無(wú)須椎管減壓;④傷后 2周內(nèi);⑤椎體無(wú)旋轉(zhuǎn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)準(zhǔn)備以外,患者入院后即囑其仰臥,傷椎脊柱段墊高 15～20cm,以助骨折椎體的復(fù)位并防止骨折加劇,同時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助處理相關(guān)合并損傷。弓根釘系北京京航公司生產(chǎn)的鈦質(zhì) U形釘材料,釘尾 5°成角,釘桿長(zhǎng)4.5cm,直徑 6mm。

1.2.2 復(fù)位及定位 全麻。俯臥于專用脊柱手術(shù)橋上,胸腰段懸空,兩助手對(duì)抗?fàn)恳?雙腋部和雙踝)。術(shù)者于背側(cè)對(duì)傷椎脊柱段進(jìn)行揉壓促進(jìn)骨折復(fù)位,并同時(shí)糾正后凸畸形,透視下見傷椎椎體前緣恢復(fù)達(dá) 85%以上,后緣達(dá) 98%以上后即手法復(fù)位結(jié)束。選用 4枚 2.5mm粗克氏針交叉方框狀(圖1)放置于傷椎脊突旁,透視下定位傷椎和其上位椎體弓根釘進(jìn)針點(diǎn)(Weinstein法),隨即標(biāo)記(圖2)。

1.2.3 置釘 常規(guī)消毒鋪巾,按上述標(biāo)記 4點(diǎn)先后進(jìn)行手術(shù)操作。每點(diǎn)皮膚切開 2.0cm,縱行分離髂棘肌,探及關(guān)節(jié)突,專用套筒持續(xù)保護(hù),C形 X線透視機(jī)監(jiān)視下準(zhǔn)確定位弓根開口、攻椎、探測(cè)弓根周壁完整及其深度,最后旋入弓根釘,植入的弓根釘要求分別在上下位椎體內(nèi)的下 1/3體積內(nèi),釘尾角度保持上下背離狀。4枚釘植入后即刻正側(cè)位透視確認(rèn)解剖位置的準(zhǔn)確性,在每一側(cè)上下釘尾間形成骶棘肌肌肉下隧道,將合適長(zhǎng)度的尾棒安裝入弓根釘 U形槽內(nèi)暫不鎖緊,囑臺(tái)下助手再次對(duì)抗?fàn)恳掷m(xù)下鎖緊上述固定螺釘,至此后路弓根釘安裝結(jié)束,再次透視留片確認(rèn)保存。

1.2.4 術(shù)后處理 常規(guī)縫合皮膚,平臥休息。次日囑其雙上下肢伸屈活動(dòng),術(shù)后 2 d可以肩 -臀同步間歇翻身側(cè)臥休息。術(shù)后 2周拆線,4周腰圍保護(hù)下室內(nèi)站立并循序漸進(jìn)行走練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后 2周、3個(gè)月和 6個(gè)月進(jìn)行 X線影像檢查,記錄：①傷椎椎體前緣高度：以傷椎相鄰上、下位 2枚正常椎體前緣高度的平均值作為對(duì)照值,取其變化的百分比;②脊柱的 Cobb氏角。

按 Denis疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]在術(shù)后拔釘時(shí)進(jìn)行評(píng)定：基本無(wú)疼痛(P1);日常活動(dòng)時(shí)偶發(fā)疼痛,無(wú)須止痛藥物(P2);休息時(shí)存在疼痛,偶爾用止痛藥(P3);腰背疼痛影響日常休息和情緒,時(shí)常使用止痛藥物(P4)。術(shù)后 12～14個(gè)月拔除內(nèi)固定器。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 100～170min,平均130 min。傷椎椎體前緣高度及其 Cobb氏角丟失存在,且以 3例爆裂性骨折為明顯 (椎體前高 80%～85%,Cobb氏角10°～28°)。椎體高度術(shù)后 6個(gè)月與術(shù)前、術(shù)后 2周、3個(gè)月比較有顯著差異(P＜0.05),而術(shù)后 2周與術(shù)后 3個(gè)月時(shí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。Cobb氏角術(shù)后 6個(gè)月與術(shù)前比較有顯著差異(P＜0.05),而術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間無(wú)差異(P＞0.05),見表1。

2例因合并外科損傷而延遲 10 d后手術(shù),術(shù)中手法復(fù)位不甚理想,另 1例爆裂型骨折分型屬 Denis A型,傷椎弓根釘置入時(shí)過(guò)于接近椎體下終板(圖3),由于骨折存在,支撐力丟失,術(shù)后影像評(píng)定不理想,去除內(nèi)固定器時(shí)其生活工作幾無(wú)影響。17例疼痛評(píng)分均在 P2以下,內(nèi)固定材料無(wú)松動(dòng)無(wú)斷裂,療效滿意。

表1 手術(shù)前后椎體前緣高度和脊柱 Cobb氏角比較(±s)

時(shí)間 椎體前緣高度(%) Cobb氏角(°)術(shù)前① 68.8±10.5 21.7±5.1術(shù)后 2周② 98.2±1.5 5.2±1.0術(shù)后 3個(gè)月③ 95.0±2.5 7.9±2.0術(shù)后 6個(gè)月④ 85.0±4.7 10.4±2.6 F,P值 83.99,0.000 94.66,0.000 q,P值 q2-1=20.429,P＜0.05 q2-1=22.139,P＜0.05 q2-4=8.547,P＜0.05 q2-4=6.977,P＞0.05 q2-3=2.224,P＞0.05 q2-3=3.623,P＞0.05 q3-1=18.205,P＜0.05 q3-1=18.517,P＜0.05 q3-4=6.323,P＜0.05 q3-4=3.354,P＞0.05 q4-1=11.882,P＜0.05 q4-1=15.162,P＜0.05

圖1 透視下椎弓根投影點(diǎn)定位

圖2 椎弓根在皮膚投影點(diǎn)標(biāo)記

圖3 術(shù)后 6個(gè)月傷椎弓根釘緊帖下終板,椎體前高丟失明顯,Cobb氏角 28°

3 討論

3.1 本固定技術(shù)的評(píng)價(jià)

胸腰段骨折治療目的是在固定和融合最少脊柱節(jié)段基礎(chǔ)上矯正骨折畸形和脫位,使脊髓損傷得到最大恢復(fù)并同時(shí)獲得一個(gè)無(wú)痛和穩(wěn)定的脊柱[4],而對(duì)于無(wú)脊髓損傷的脊柱骨折病例,其后 2項(xiàng)便成為了惟一目標(biāo)。近幾年,隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的提升,后路經(jīng)皮椎弓根固定及胸腔鏡輔助下前路微創(chuàng)技術(shù)已應(yīng)用到胸腰椎骨折的治療中[5]。當(dāng)前廣泛應(yīng)用于脊柱骨折臨床的后路短節(jié)段固定術(shù)出現(xiàn)了“三平面”固定理念與單節(jié)段固定術(shù)?！叭矫妗崩砟罹褪侵赋藗瞪舷伦刁w植入弓根釘外,骨折椎也植入弓根釘,通過(guò)“三點(diǎn)固定”降低傳統(tǒng) 4枚釘固定的“平行四邊形效應(yīng)”,增強(qiáng)固定的牢固性并有利于矯正后凸畸形和早期腰背痛的緩解。但 Shen等[6]認(rèn)為此法術(shù)后 2年與過(guò)伸支具非手術(shù)治療比較臨床療效并無(wú)差異。對(duì)于單節(jié)段弓根釘技術(shù),就是在骨折椎與相鄰正常椎體中植入弓根螺釘。王根林等[7]總結(jié)認(rèn)為只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,此法可最大限度減少脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段丟失,減少退變,對(duì)單一胸腰椎椎體骨折是一種安全有效的內(nèi)固定術(shù)式。對(duì)于簡(jiǎn)單的胸腰椎骨折,后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定可以有效恢復(fù)椎體高度、生理曲度和椎管容積,并有效防止出現(xiàn)后期腰痛和椎管容積癥狀[8]。脊柱穩(wěn)定性的建立最終歸于脊柱自身的骨性融合,后路椎弓根系統(tǒng)撐開復(fù)位傷椎時(shí)是利用尚完整的前、后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)的拉伸作用復(fù)位骨折的。由此而知,一個(gè)嚴(yán)重爆裂性脊柱骨折,由于通常合并了椎間盤的破碎并嵌入骨折的椎體內(nèi),前后縱韌帶的不完整,爆裂椎體內(nèi)部尤其椎體前緣松質(zhì)骨壓縮缺損,均會(huì)影響骨折的復(fù)位和骨性連接的形成,從而引發(fā)內(nèi)固定的失敗,骨折椎塌陷和矯正度的丟失。本組病例椎體高度丟失和 Cobb氏角變化特點(diǎn)表明 2項(xiàng)指標(biāo)丟失較多的病例其骨折均波及椎體下終板,分析原因：①下終板損傷后,原本依托前縱韌帶牽張復(fù)位的有效點(diǎn)在傷椎與下位椎,而仍然對(duì)上位鄰椎進(jìn)行撐開,前縱韌帶牽張復(fù)位效果自然減低。②此種類型骨折,Cobb氏角丟失明顯病例均源于傷椎與下位椎體的角度變化。這是由于內(nèi)固定器撐開復(fù)位作用力和術(shù)后的維持力均在傷椎和上位椎體間,即造成了作用點(diǎn)的偏移,所以難免造成后期 Cobb氏角的丟失。③弓根釘釘體位于傷椎下1/3椎體內(nèi),弓根釘撐開力的方向朝向下,此處系椎體骨折區(qū),釘體的把持力自然難以穩(wěn)固,故療效降低。綜上所述,對(duì)于波及下終板損傷的椎體骨折,治療時(shí)應(yīng)采用傷椎與下位椎體固定復(fù)位方式,可降低后期Cobb氏角的丟失,提高影像學(xué)評(píng)分,更好的維持療效。本組 17例均系單節(jié)段簡(jiǎn)單骨折,壓縮型占多數(shù)(12例),爆裂型 5例,術(shù)前 Cobb氏角平均21.7°,術(shù)前 CT檢查顯示椎弓根結(jié)構(gòu)均完整;再者病人均為青壯年,骨質(zhì)量好,韌帶、椎間盤損傷的可能性不大。該項(xiàng)技術(shù)微創(chuàng)方法操作對(duì)脊椎后柱結(jié)構(gòu)干擾極其輕微,操作時(shí)有專用套筒保護(hù)亦不致絞傷周圍肌肉組織,所以傷后早期的復(fù)位和后期的滿意度都較高。但也正由于該術(shù)式的特點(diǎn),此項(xiàng)技術(shù)不能完成后路脊柱的融合處理,對(duì)嚴(yán)重的中前柱損傷病例,尤其椎弓根不完整的骨折病例將不適合,應(yīng)該選用切開復(fù)位植骨融合技術(shù),提供骨性融合保證遠(yuǎn)期療效和避免內(nèi)固定器的失效。本組 1例爆裂 Denis A型被認(rèn)為是由此原因?qū)е铝诵g(shù)后 X線影像評(píng)價(jià)不滿意。對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松性骨折患者,即便是簡(jiǎn)單的單椎體骨折,由于較高的內(nèi)固定器松動(dòng)率和骨愈合的延時(shí),建議不用此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)于 CT掃描顯示有椎體旋轉(zhuǎn)的病例,則不應(yīng)用此方法,防止誤將旋轉(zhuǎn)的橫突作為關(guān)節(jié)突而發(fā)生錯(cuò)誤定位。

3.2 注意事項(xiàng)

必須按正確的操作規(guī)程,麻醉妥當(dāng)置好體位后進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳瑫r(shí)進(jìn)行傷椎平面背側(cè)的手法揉壓復(fù)位,而且在安裝好弓根釘連接桿尚未緊固前同樣方法操作下進(jìn)行釘尾連接桿的緊固固定,此兩點(diǎn)至關(guān)重要。第 1次手法復(fù)位操作時(shí)應(yīng)在 C形 X線機(jī)透視下見傷椎前緣高度恢復(fù) 85%以上,如此,術(shù)中再利用角度釘?shù)膿伍_功能便能得到一個(gè)較為滿意的恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形的效果。牽引后進(jìn)行的定位標(biāo)記要充分利用 C形 X線透視機(jī)。進(jìn)行弓根開口、攻錐、置釘時(shí)均應(yīng)在透視監(jiān)視下進(jìn)行,術(shù)者應(yīng)著防護(hù)鉛衣。

3.3 輔助器具使用

本術(shù)式配有 1把專用套筒,直徑 1.5cm,長(zhǎng)6cm,手柄相連。在弓根釘選點(diǎn)、攻錐探側(cè)、旋釘?shù)冗^(guò)程中該套筒不移離弓根進(jìn)入點(diǎn),一則免除反復(fù)探尋進(jìn)釘點(diǎn)增加手術(shù)的煩瑣,二則保護(hù)周圍組織免受干擾損傷。

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