陳忠華

器官移植技術(shù)的日臻成熟和完善，使其在終末期疾病治療中的地位和優(yōu)勢更為突出。越來越多的患者進(jìn)入移植等待名單，而器官似乎永遠(yuǎn)也供不應(yīng)求。盡管在等待移植中的死亡人數(shù)各國報(bào)告不一，但這一敏感數(shù)字無疑對各國政府都是一個巨大的壓力。

對器官這一稀缺資源的巨大需求，直接導(dǎo)致全球器官買賣相關(guān)犯罪率的上升，包括器官交易、活體器官買賣、器官移植旅游、器官綁架和謀殺［1-2］。面對這一系列危機(jī)，WHO、國際移植學(xué)會(The Transplantation Society，TTS)、國際捐獻(xiàn)和獲取學(xué)會(International Society of Organ Donation and Procurement，ISODP)近年來頻繁召集各國政府相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)和移植領(lǐng)域?qū)＜叶啻喂餐倘督鉀Q方案［1-8］(見表1)。我國政府也不斷出臺政策、法規(guī)和條例［9-10］，以規(guī)范這一特殊行業(yè)。

表1 WHO、TTS、ISODP等組織6年來重要相關(guān)會議或決議一覽表

1 全球移植器官短缺的應(yīng)對策略

1.1 更新人體器官移植指南

WHO的世界衛(wèi)生大會(World Health Assembly，WHA)40.13 號決議、WHA42.5 號決議、WHA44.25號決議以及WHA57.18號決議先后界定了WHO成員國人體器官移植指導(dǎo)原則。在過去的17年里，這些原則極大影響了世界各地人體器官移植專業(yè)的規(guī)范及立法。2010年5月WHA63.22 號決議通過并出臺了新版指南［8］，原則上保留了以往決議的基本要點(diǎn)，同時加入若干新的條款，以應(yīng)對當(dāng)前形勢，尤其是活體器官移植。更新指南要點(diǎn)可概括為以下幾個方面:(1)強(qiáng)調(diào)“自愿－知情同意”原則，認(rèn)同“知情同意”、“推論同意”及“聲明退出”3種方式;(2)明確“回避原則”:確定捐獻(xiàn)者死亡的醫(yī)生不應(yīng)直接參與該特定案例的器官捐獻(xiàn)或同時又充當(dāng)這些器官接受者的主管醫(yī)師;(3)強(qiáng)調(diào)各國應(yīng)優(yōu)先發(fā)展死亡后器官捐獻(xiàn):成年活體器官捐獻(xiàn)僅在本國法律允許的范圍內(nèi)進(jìn)行，建議活體器官捐獻(xiàn)者應(yīng)與接受者在基因、法律或情感上有關(guān);(4)重申禁止以移植為目的從未成年活人身上摘取器官，各國應(yīng)當(dāng)建立保護(hù)未成年人的具體措施;(5)器官僅可自由捐獻(xiàn)，不得伴有任何金錢支付或其他貨幣價值的報(bào)酬，防止利用貧窮和弱勢群體器官牟取暴利;(6)禁止利用廣告進(jìn)行器官供求交易和中介剝削行為;(7)禁止醫(yī)生參與器官交易性質(zhì)的移植活動;(8)強(qiáng)調(diào)合理收費(fèi)，禁止衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員收取超過所提供服務(wù)以外的非正當(dāng)費(fèi)用或款項(xiàng);(9)器官分配應(yīng)在臨床標(biāo)準(zhǔn)和倫理學(xué)原則的指導(dǎo)下進(jìn)行，而不是出于錢財(cái)或其他考慮，而且應(yīng)該公平、透明;(10)對活體器官捐獻(xiàn)者和接受者雙方都應(yīng)長期隨訪，記錄帶來的益處并處理造成的傷害;(11)建立科學(xué)登記管理系統(tǒng)，對捐獻(xiàn)、移植活動以及捐獻(xiàn)和移植的臨床結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)管理，必須做到既保證資料的透明度，隨時接受調(diào)查，同時又保護(hù)捐獻(xiàn)者和接受者的個人隱私。

我國是WHO的成員國，同時也是一個負(fù)責(zé)任的、人口眾多、移植技術(shù)成熟的大國。自2007年我國首部《人體器官移植條例》出臺以來，該行業(yè)已逐步走向正軌［11-12］，但仍存在一些問題。2010年新出臺的WHO《人體細(xì)胞、組織和器官移植指導(dǎo)原則》將進(jìn)一步推動我國器官移植的健康發(fā)展。

1.2 制訂“4D”戰(zhàn)略計(jì)劃

經(jīng)過幾年的研究，2009—2010年在日內(nèi)瓦等會議上WHO、TTS和ISODP共同制訂了一個“4D(Development of Donation from Deceased Donors)”戰(zhàn)略計(jì)劃，即開發(fā)公民逝世后器官捐獻(xiàn)戰(zhàn)略計(jì)劃，現(xiàn)綜合會議討論議題及下發(fā)文件，將有關(guān)內(nèi)容歸納、概括如下。

1.2.1 人體器官捐獻(xiàn)的原則

第一原則為死亡后器官捐獻(xiàn)優(yōu)先于活體器官捐獻(xiàn):呼吁各國政府大力支持并優(yōu)先發(fā)展公民逝世后器官捐獻(xiàn)，建立嚴(yán)格的法律框架及有效的組織機(jī)構(gòu)，最大限度地開發(fā)應(yīng)用死亡后器官捐獻(xiàn)。

第二原則為腦死亡器官捐獻(xiàn)(donation after brain death，DBD)優(yōu)先于心死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death，DCD):各國在開展DCD之前，應(yīng)首先推廣DBD。強(qiáng)調(diào)開展Maastricht標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ型DCD(即撤出生命支持后的DCD)，如缺乏良好專業(yè)訓(xùn)練可能陷入低器官回收率(organ recovery rate)僵局。

第三原則為活體移植有違醫(yī)學(xué)倫理學(xué)“無傷害論(prium non nocere)”原則，應(yīng)盡量避免，非萬不得已不得為之。原則上活體捐獻(xiàn)僅限于在有基因、法律或情感相關(guān)者之間進(jìn)行。而實(shí)際上器官捐獻(xiàn)率高的國家，如西班牙、奧地利，其活體器官捐獻(xiàn)比例都相當(dāng)?shù)汀?/p>

一項(xiàng)來自歐洲的調(diào)查(Leo Toels.Prium non nocere:can living donation be justified as long as deceased donation is not optimally exploited?TTS XXIII International Congress of the Transplantation Society，2010，Vancouver)比較了比利時、法國、瑞士、荷蘭、以色列等6個國家的器官捐獻(xiàn)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)潛在的捐獻(xiàn)者(potential donors)人群中，有高達(dá)50%以上的人在臨終時既沒有醫(yī)護(hù)人員向器官捐獻(xiàn)組織提交可能的捐獻(xiàn)信息(referring)，也沒有器官移植協(xié)調(diào)員(transplant coordinator)到現(xiàn)場與家屬接觸，從而直接導(dǎo)致這些寶貴而稀缺的醫(yī)療資源的大量流失。因此，遵循上述三大原則，并通過改善捐獻(xiàn)系統(tǒng)、工作方針和方法，提高死亡供者器官回收率，即使不能完全取代活體移植，至少可以減少對活體器官捐獻(xiàn)的大規(guī)模依賴。

1.2.2 各國人體器官捐獻(xiàn)發(fā)展?fàn)顩r的評估

人類進(jìn)步指數(shù)(human development index，HDI)由3個指標(biāo)構(gòu)成:預(yù)期壽命、成人識字率和人均國民生產(chǎn)總值的對數(shù)。這3個指標(biāo)分別反映了國民的長壽水平、知識水平和生活水平?！?D”戰(zhàn)略計(jì)劃對各成員國HDI和每百萬人口器官捐獻(xiàn)率兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除日本外，兩者具有極強(qiáng)的正相關(guān)性。HDI高的國家器官捐獻(xiàn)率也高，或者說，器官捐獻(xiàn)率反映了一個國家的社會和醫(yī)療進(jìn)步水平。該數(shù)據(jù)的比較和公布將給一些欠發(fā)達(dá)國家造成一定的政治壓力，以促進(jìn)其治理改革。根據(jù)2009年WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國HDI為0.772，在WHO成員國中排第95位。因我國器官捐獻(xiàn)系統(tǒng)暫時缺位，因此沒有進(jìn)入HDI與捐獻(xiàn)率的相關(guān)性統(tǒng)計(jì)。

針對器官捐獻(xiàn)發(fā)展較緩慢的國家，WHO已開始著手對其進(jìn)行“器官捐獻(xiàn)發(fā)展需求”的外部評估，以便采取措施幫助這些國家和地區(qū)。由WHO、TTS、ISODP和西班牙國家器官移植組織(Organización Nacional de Transplantes，ONT)負(fù)責(zé)。主要評估目標(biāo)國現(xiàn)狀和基本情況、核心專業(yè)人員團(tuán)隊(duì)，并通過說服政府，督促政府加強(qiáng)支持力度，建立起國家層面的器官捐獻(xiàn)系統(tǒng)。國家捐獻(xiàn)系統(tǒng)的建立和完善除政府投入外，還需要法律的支持和公眾的認(rèn)可。如各國政府認(rèn)真做好本國工作，并在WHO、TTS和ISODP的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下通力合作，有望共同應(yīng)對環(huán)球性器官短缺與移植危機(jī)。

2 中國內(nèi)地公民逝世后器官捐獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)

2.1 歷史回顧與現(xiàn)實(shí)困境

20世紀(jì)80年代中期，中國的腦外科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科專家就曾聚集在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，起草了我國第一個《腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)》［13］。然而，25年過去了，這個草案雖幾經(jīng)修改，但最終沒有納入臨床實(shí)踐，也沒有建立配套的法律、法規(guī)，甚至連最基本的醫(yī)療政策性框架也沒有［14-18］。這種局面已成為阻礙我國醫(yī)學(xué)進(jìn)步的一個死結(jié)。器官捐獻(xiàn)工作自然也受到多種因素的制約。我國學(xué)者一直在為尋求新的器官移植來源尋找機(jī)遇和突破口［19-22］，如 2004年啟動了一項(xiàng)“國家 985工程”——《公民逝世后國際標(biāo)準(zhǔn)化自愿無償器官捐獻(xiàn)全國聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目》。表2列出了25年來我國有關(guān)器官捐獻(xiàn)的研究性和探索性進(jìn)展事件［23-35］。器官捐獻(xiàn)在我國才剛剛起步，其案例發(fā)生率實(shí)為鳳毛麟角，十分珍貴。然而，欲捐不能、棄之可惜的案例卻時有發(fā)生。

腦死亡臨床判定標(biāo)準(zhǔn)在中、外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖已存在多年，但一直沒能融入我國常規(guī)醫(yī)療實(shí)踐，這種既無法律法規(guī)支持，亦無正式文件禁止的狀況，使其成為醫(yī)療政策長期缺位的一片特殊“真空地帶”。在此實(shí)踐，即要有相當(dāng)?shù)挠職夂推橇?，又要有小心?jǐn)慎的科學(xué)態(tài)度，以規(guī)避隨時可能出現(xiàn)的醫(yī)療和法律雙重風(fēng)險(xiǎn)。

中國內(nèi)地公民逝世后國際標(biāo)準(zhǔn)化器官捐獻(xiàn)走過了漫長而曲折的道路。經(jīng)過25年來辛勤努力，終于要走出徘徊和低谷:2010年初，衛(wèi)生部和中國紅十字會總會聯(lián)合正式啟動了由10個省市參與的器官捐獻(xiàn)試點(diǎn)工作，擬逐步建立中國器官捐獻(xiàn)系統(tǒng)。

2.2 中國內(nèi)地首批醫(yī)院內(nèi)DCD臨床經(jīng)驗(yàn)

環(huán)球性器官短缺和移植危機(jī)促使近年DCD較快發(fā)展［36-38］。

2.2.1 DCD 分類及特點(diǎn)

按照1995年和2003年修訂的Maastricht標(biāo)準(zhǔn)［39-40］，DCD 分為五大類:(1)M-Ⅰ類:入院前已經(jīng)宣告死亡，即送達(dá)醫(yī)院時死亡已經(jīng)發(fā)生，但時間不超過45 min，為非計(jì)劃性、非預(yù)見性心臟停搏。(2)M-Ⅱ類:于醫(yī)院外發(fā)生心臟停搏，急診入院后經(jīng)心肺復(fù)蘇10 min無效，宣告死亡，屬非計(jì)劃性、非預(yù)見性心臟停搏。(3)M-Ⅲ類:受到嚴(yán)重的不可救治性損傷，通常為毀滅性腦外傷，但還沒有完全達(dá)到或完全滿足腦死亡的全套醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，同時生前有意愿捐獻(xiàn)器官，經(jīng)家屬主動要求或同意，在ICU中有計(jì)劃地撤除生命支持和治療，主要介入手段為終止呼吸機(jī)人工通氣給氧，使心臟缺氧而停搏及殘余腦細(xì)胞徹底失活，等待死亡的發(fā)生;屬治療無效，家屬主動放棄搶救;屬計(jì)劃性、預(yù)見性心臟停搏。(4)M-Ⅳ類:腦死亡判定成立后、器官捐獻(xiàn)手術(shù)之前所發(fā)生的非計(jì)劃性、非預(yù)見性心臟停搏。(5)M-Ⅴ類:住院患者的心臟停搏(2003年新增標(biāo)準(zhǔn))，主要指在ICU搶救過程中發(fā)生的非計(jì)劃性、非預(yù)見性心臟停搏。

其中M-Ⅰ、M-Ⅱ、M-Ⅴ類 DCD 亦稱為“非控制型DCD(non-controlled DCD)”，其特點(diǎn)為熱缺血時間長，器官利用率較低;M-Ⅲ類亦稱為“控制型DCD(controlled DCD)”，其特點(diǎn)為熱缺血時間相對短，一般情況大部分器官均可用于移植。M-Ⅳ類為控制型，但又沒有足夠的時間準(zhǔn)備，比較特別，其熱缺血時間長短不一。非控制型DCD的難點(diǎn)在于既要在相當(dāng)有限的時間內(nèi)成功獲取可利用器官，盡量減少熱缺血損傷，同時又要完全滿足法律、法規(guī)、倫理學(xué)對于死亡判定和器官捐獻(xiàn)的雙重要求;即不違背醫(yī)學(xué)救治原則，又不違反人權(quán)、倫理原則。簡而言之:在追求器官質(zhì)量的同時必須嚴(yán)格遵守“患者救治第一”的基本原則。DCD在技術(shù)、組織及操作上難度極大。我們的體會是:(1)在嚴(yán)重腦外傷病例中篩選潛在器官捐獻(xiàn)者;(2)在潛在器官捐獻(xiàn)者中鎖定成功可能性大的案例，實(shí)時跟蹤;(3)認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)、倫理學(xué)指南，預(yù)先做好書面知情同意，并取得醫(yī)院及捐獻(xiàn)相關(guān)各級部門的支持和配合;(4)模擬性快速反應(yīng)訓(xùn)練。

表2 中國內(nèi)地腦死亡、心死亡器官捐獻(xiàn)相關(guān)事件一覽表

2.2.2 我們的經(jīng)驗(yàn)

自2005年我國第1例醫(yī)院內(nèi)DCD暨2例腎移植成功以來，我們已先后積累了30余例臨床DCD實(shí)踐案例，其中包括非控制型DCD、控制型DCD、控制型腦死亡加心死亡－雙死亡標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(xiàn)(donation after brain death plus cardiac death，DBCD)和非控制型DBCD四大類。各類特點(diǎn)如下。

(1)非控制型DCD。臨床心跳停止之前器官獲取組織沒有計(jì)劃性介入。由于心跳停止時間的隨機(jī)性，當(dāng)器官獲取組織緊急介入時，供者多已發(fā)生不同程度的熱缺血損傷，所獲器官質(zhì)量較差，肝、心臟一般只能廢棄。

(2)控制型DCD。該組病例多為腦外傷、腦部疾病，但又不符合腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，家屬有強(qiáng)烈捐獻(xiàn)意愿，如不捐獻(xiàn)也會立即放棄治療。這種情況需要作出以下判斷:①是否為不可逆性終末期疾病，并已完全喪失搶救機(jī)會和搶救意義?這一點(diǎn)具有相當(dāng)大的爭議，而我國目前缺乏統(tǒng)一指導(dǎo)性文件支持這類評估。②什么時候撤除醫(yī)療為最佳時機(jī)?③如何評估從撤除醫(yī)療到心跳停止的時間?④如何規(guī)定不動期長度(no-touch period)?⑤如撤除醫(yī)療后長時間心臟還不停止跳動又將如何處理?基于以上風(fēng)險(xiǎn)，我國實(shí)際發(fā)生上述案例很少，而且捐獻(xiàn)率、利用率均極低。

按國際慣例，控制型DCD以病情不可逆和家屬知情同意為兩大前提，主管醫(yī)師同意停止一切治療(主要是撤除生命支持治療，包括停止呼吸機(jī))，器官獲取組織人員在另一房間守候;幾小時后心跳可能停止，心跳停止后再過3～5 min宣告死亡，然后才能開始器官切除手術(shù)(英、美標(biāo)準(zhǔn)［41］大致相同)?？刂菩虳CD通常存在如下幾個問題:①病情不可逆的法定醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是什么?因?yàn)檫@類患者實(shí)際上既不符合腦死亡，也不符合心死亡，因此必須要有一個統(tǒng)一的“停止治療”的相關(guān)指南，否則后果不堪設(shè)想。②由誰命令、由誰執(zhí)行撤除生命支持治療，包括停止呼吸機(jī)?③難以預(yù)估的心跳停止時間導(dǎo)致器官獲取組織人員守候時間過長，工作效率極低。④從撤除生命支持到心跳完全停止之間有相當(dāng)長一段時間的低血壓熱缺血損傷期(第1次熱缺血損傷)。⑤ 心跳停止后還要等3～5 min方宣告死亡，于是造成再次熱缺血損傷期(第2次熱缺血損傷)。⑥ 在這種情況下所取出的器官中，腎勉強(qiáng)可以用，但移植物功能延遲恢復(fù)的發(fā)生率較高［42］;肝絕大多數(shù)不能用;心臟絕對禁用。

(3)控制型DBCD。這是具有中國特色的一種特殊器官捐獻(xiàn)模式，即案例發(fā)生的所在醫(yī)院在遇到家屬器官捐獻(xiàn)訴求時，醫(yī)務(wù)工作人員及行政領(lǐng)導(dǎo)不認(rèn)可腦死亡概念和標(biāo)準(zhǔn)，怕承擔(dān)法律責(zé)任，明確要求器官獲取組織人員即使是腦死亡也要等心跳停止后才能捐獻(xiàn)器官。一般做法是先確認(rèn)腦死亡，再簽知情同意書，最后用人工氣囊給氧進(jìn)手術(shù)室，手術(shù)準(zhǔn)備完畢，停止人工呼吸，等待心跳停止。麻醉師和主管醫(yī)師確認(rèn)心死亡后開始器官捐獻(xiàn)活動。我們30余例絕大多數(shù)為控制型DBCD型。根據(jù)接受捐獻(xiàn)器官移植單位反饋信息，肝、腎移植后受者時有移植物功能延遲恢復(fù)發(fā)生。

(4)非控制型DBCD。完全符合腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，但器官獲取組織人員到位時已經(jīng)心死亡。捐獻(xiàn)器官移植效果極差。

3 我們的思考

3.1 DCD在我國現(xiàn)階段的定位及意義

DCD是DBD的一種有效補(bǔ)充［43-45］，比較適合于個別既不符合腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，家屬又有強(qiáng)烈捐獻(xiàn)意愿者，如嚴(yán)重顱腦損傷，不能救治，但又有微弱自主呼吸，或持續(xù)微弱腦電波存在等，總之，總有一條不符合國際現(xiàn)行的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。目前醫(yī)學(xué)界關(guān)于DCD的倫理學(xué)爭議實(shí)際上大于DBD。

如果說DBD是器官捐獻(xiàn)的初級階段，那么DCD就是器官捐獻(xiàn)的高級階段。尤其是M-Ⅲ型DCD，將面對更多的倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)挑戰(zhàn)。

3.2 關(guān)于我國現(xiàn)階段公民逝世后器官捐獻(xiàn)分類的建議

依據(jù)國際慣例和我們前期探索經(jīng)驗(yàn)建議將我國現(xiàn)階段公民逝世后器官捐獻(xiàn)分為四大類:

(1)中國一類(C-Ⅰ):國際標(biāo)準(zhǔn)化DBD，即:腦死亡案例，經(jīng)過嚴(yán)格醫(yī)學(xué)檢查，各項(xiàng)指標(biāo)完全符合國內(nèi)外腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，并已明確診斷和判定為腦死亡;家屬完全理解并書面申請選擇按腦死亡標(biāo)準(zhǔn)停止治療、捐獻(xiàn)器官;同時獲得案例所在醫(yī)院和相關(guān)行政領(lǐng)導(dǎo)部門的同意和支持。

(2)中國二類(C-Ⅱ):國際標(biāo)準(zhǔn)化DCD，即包括Maastricht標(biāo)準(zhǔn)分類中的M-Ⅰ～Ⅴ類案例。

(3)中國三類(C-Ⅲ):中國過渡時期雙死亡標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(xiàn)DBCD，即案例雖已完全符合DBD標(biāo)準(zhǔn)，但鑒于對法律障礙的顧慮、困惑和擔(dān)憂，被迫按DCD實(shí)施。這樣做實(shí)際上是將C-Ⅰ類案例按C-Ⅱ類處理，既類似M-Ⅳ類，又不同于M-Ⅳ類(非計(jì)劃性、非預(yù)見性心臟停搏)。具有相當(dāng)強(qiáng)的中國特色(注:日本亦有類似情況)。

(4)中國四類(C-Ⅳ):死刑死亡器官捐獻(xiàn)(death sentenced donation，DSD)，即國家政策允許范圍內(nèi)的死刑執(zhí)行后遺體器官捐獻(xiàn)。必須經(jīng)當(dāng)事人同意或直系親屬同意、紅十字會參與見證并納入國家正規(guī)器官捐獻(xiàn)及分配體系。

采用以上的分類法也許更適合于我國現(xiàn)在的國情:以DCD為突破口，主攻DCD，不排除DBD，不忽略DSD，萬不得已還可以DBCD。因?yàn)?(1)腦死亡在我國雖有明確的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但政策框架尚未提到議事日程，按此分類，理論上所有腦死亡捐獻(xiàn)者都可直接滿足其器官捐獻(xiàn)訴求或通過轉(zhuǎn)化為C-Ⅲ而間接滿足其器官捐獻(xiàn)訴求;(2)隨著法制建設(shè)的完善和深入，DSD即便是國家政策允許利用，遲早也將被制度化地納入正軌。

3.3 擬解決的問題

鑒于以上思路，目前擬解決以下問題:

(1)盡快出臺相關(guān)法律性、指導(dǎo)性文件。關(guān)于DCD，目前關(guān)鍵問題在于應(yīng)盡快出臺相關(guān)法律性、指導(dǎo)性文件，解決以下公眾和器官移植專業(yè)以外所有醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)心的問題:①心臟停跳后多少分鐘才能捐獻(xiàn)器官?此間是否需要免除常規(guī)心肺復(fù)蘇?由誰來監(jiān)控?②什么情況下可以放棄或停止治療、撤除生命支持治療、等待心跳停止并進(jìn)入器官捐獻(xiàn)程序?③由誰來下撤除生命支持治療的臨床醫(yī)囑性指令?又由誰來執(zhí)行?出了問題由誰來承擔(dān)?④如何體現(xiàn)患者利益最大化治療原則和無傷害原則?⑤器官如何分配?能不能收取費(fèi)用?收取多少費(fèi)用?

(2)贏得公眾和器官移植專業(yè)以外的所有醫(yī)務(wù)人員的支持是關(guān)鍵。中國器官捐獻(xiàn)贏得公眾支持的3塊基石是死亡標(biāo)準(zhǔn)(神經(jīng)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及循環(huán)學(xué)標(biāo)準(zhǔn))、財(cái)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) +收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))［46］和分流標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)+社會學(xué)標(biāo)準(zhǔn))。同時強(qiáng)調(diào)“4D”戰(zhàn)略計(jì)劃中明確提出的器官捐獻(xiàn)的“死亡定律”:死亡在前，捐獻(xiàn)在后;死亡不因捐獻(xiàn)而發(fā)生;取器官不是發(fā)生死亡的原因或原因之一。

總之，促進(jìn)中國器官捐獻(xiàn)快速發(fā)展的四大要素是方向(direction)、戰(zhàn)略(strategy)、政策(policy)、人員(personals)，在器官捐獻(xiàn)運(yùn)作過程中要堅(jiān)持“公平、公開、公正”之原則。只有這樣我國器官捐獻(xiàn)和移植事業(yè)才能向公開化、合法化、正規(guī)化、國際化的方向健康地、可持續(xù)性地發(fā)展。

1 Delmonico F，Council of the Transplantation Society.A report of the Amsterdam Forum on the care of the live kidney donor:data and medical guidelines［J］.Transplantation，2005，79(6 Suppl):S53-S66.

2 Ethics Committee of the Transplantation Society.The consensus statement of the Amsterdam Forum on the care of the live kidney donor［J］.Transplantation，2004，78(4):491-492.

3 Barr ML，Belghiti J，Villamil FG，et al.A report of the Vancouver Forum on the care of the live organ donor:lung，liver，pancreas，and intestine data and medical guidelines［J］.Transplantation，2006，81(10):1373-1385.

4 Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)Transplant Work Group.KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients［J］.Am J Transplant，2009，9(Suppl 3):S1-155.

5 Participants in the International Summit on Transplant Tourism and Organ Trafficking Convened by the Transplantation Society and International Society of Nephrology in Istanbul，Turkey，April 30-May 2，2008.The Declaration of Istanbul on organ trafficking and transplant tourism［J］.Transplantation，2008，86(8):1013-1018.

6 TTS to Focus upon Deceased Donation［EB/OL］.［2010-11-20］.http://www.tts.org/index.php?option=com_content＆view=article＆id=767:tts-to-focus-upon-deceased-donation＆catid=67:august-2010-newsletter＆Itemid=260.

7 Global effort to combat organ trafficking［EB/OL］.［2010-11-20］.http://www.tts.org/index.php?option=com_content＆view=article＆id=768:global-effort-to-combat-organ-trafficking-＆catid=67:august-2010-newsletter＆Itemid=260.

8 WHO人體細(xì)胞、組織和器官移植指導(dǎo)原則［J/CD］.中華移植雜志:電子版，2010，4(2):152-155.

9 深圳市人大常委會.深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)人體器官捐獻(xiàn)移植條例.2003-09-08.

10 中華人民共和國國務(wù)院.人體器官移植條例.2007-03-31.

11 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范活體器官移植的若干規(guī)定［J/CD］.中華移植雜志:電子版，2010，4(1):78-79.

12 中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于加強(qiáng)人體器官移植數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)管理的通知［J/CD］.中華移植雜志:電子版，2010，4(3):242-243.

13 李德馨.心肺腦復(fù)蘇專題座談會紀(jì)要［附腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)］［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1986，11(4):242-247.

14 衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組.腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)(征求意見稿)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(3):262-264.

15 陳忠華.論腦死亡立法的生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、社會學(xué)意義及推動程序［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002，23(5):26-30.

16 陳忠華，袁勁.論自愿無償器官捐獻(xiàn)與腦死亡立法［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84(2):89-92.

17 袁勁，陳忠華.“腦死亡=死亡”生物醫(yī)學(xué)定律的邏輯論證［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)，2004，25(7):39-40，42.

18 陳忠華，袁勁.論人類死亡概念和判定標(biāo)準(zhǔn)的演變和進(jìn)化［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84(14):1221-1224.

19 陳忠華，張?zhí)K明，卜碧濤，等.腦死亡判定與實(shí)踐一例［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(19):1723-1724.

20 陳忠華，張?zhí)K明，雷霆，等.我國首例兒童腦死亡判定暨無償器官捐獻(xiàn)與移植［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84(8):619-621.

21 陳忠華，裘法祖.腦死亡者捐獻(xiàn)器官——現(xiàn)代科學(xué)和人文精神的完美結(jié)合［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84(8):618-618.

22 Chen ZK，Zeng F，Ming CS，et al.Current situation of organ donation in China—From stigma to stigmata［J］.Transplantation，2006，82(1):437.

23 中國移植運(yùn)動會.［2010-10-30］.http://www.transplantgames.org.cn/index.html.

24 趙明杰.國際標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(xiàn)及分流系統(tǒng)聯(lián)席會議召開［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)，2007，28(2):65.

25 劉峰，陳靜瑜，葉書高，等.腦死亡供肺獲取并雙肺移植1例［J］.中華移植雜志(電子版)，2009，3(1):22-24.

26 支持腦死亡概念國際研討會召開［EB/OL］.［2010-11-20］.http://www.novartis.com.cn/nov/article.shtml?article_id=353＆channel_id=88.

27 深圳成立全國首批遺體捐獻(xiàn)工作試點(diǎn)單位［EB/OL］.(2008-08-27)［2010-11-20］.http://sz.szhk.com/2008/08/27/282694382349552.html.

28 深圳成立全國首家器官捐獻(xiàn)辦公室［EB/OL］.(2008-11-08)［2010-11-20］.http://sznews.oeeee.com/a/20081118/665883.html.

29 張雷，曾力，施曉敏，等.2008年全國器官移植學(xué)術(shù)會議紀(jì)要［J］.中華器官移植雜志，2009，30(3):179-181.

30“衛(wèi)生部國際交流與合作中心－諾華人與環(huán)境基金會中國器官捐獻(xiàn)與合作項(xiàng)目”積極支持中外器官移植領(lǐng)域?qū)＜夜采烫岣呶覈鞴倬璜I(xiàn)率的創(chuàng)新途徑——第二屆器官捐獻(xiàn)與移植學(xué)術(shù)研討會在武漢成功召開［EB/OL］.(2009-05-18)［2010-11-20］.http://www.novartis.com.cn/nov/article.shtml?article_id=393＆channel_id=33.

31 兩部門25日在上海宣布啟動建立人體器官捐獻(xiàn)體系［EB/OL］.(2009-08-25)［2010-11-20］.http://www.gov.cn/jrzg/2009-08/25/content_1401158.htm.

32 天津上海等10省市啟動器官捐獻(xiàn)試點(diǎn)［EB/OL］.(2010-05-02)［2010-11-20］. http://news.sina.com.cn/c/2010-05-02/045420192157.shtml.

33 弘揚(yáng)人道彰顯博愛祟尚奉獻(xiàn)——全國第一期人體器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員培訓(xùn)班［EB/OL］.(2010-07-08)［2010-11-20］.http://www.szqgjx.org/news/39.

34 第四屆中國移植運(yùn)動會暨第三屆中國器官捐獻(xiàn)日活動舉辦［EB/OL］.(2010-07-19)［2010-11-20］.http://expo.people.com.cn/GB/12176823.html.

35 中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會.中國心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南［J］.中華器官移植雜志，2010，31(7):436-437.

36 Koffman G，Gambaro G.Renal transplantation from non-heart-beating donors:a review of the European experience［J］.J Nephrol，2003，16(3):334-341.

37 Bos MA.Ethical and legal issues in non-heart-beating organ donation［J］.Transplant Proc，2005，37(2):574-576.

38 Moers C，Leuvenink HG，Ploeg RJ.Donation after cardiac death:evaluation of revisiting an important donor source［J］.Nephrol Dial Transplant，2010，25(3):666-673.

39 Kootstra G，Daemen JH，Oomen AP.Categories of non-heart-beating donors［J］.Transplant Proc，1995，27(5):2893-2894.

40 Ridley S，Bonner S，Bray K，et al.UK guidance for non-heart-beating donation［J］.Br J Anaesth，2005，95(5):592-595.

41 Reich DJ，Mulligan DC，Abt PL，et al.ASTS recommended practice guidelines for controlled donation after cardiac death organ procurement and transplantation［J］.Am J Transplant，2009，9(9):2004-2011.

42 Asher J，Wilson C，Gok M，et al.Factors predicting duration of delayed graft function in non-heart-beating donor kidney transplantation［J］.Transplant Proc，2005，37(1):348-349.

43 Howard MN，Richard DH，Sharow MW，et al.Over 1，000 DCD organs transplanted in 14 years:an effective organ procurement organization’s DCD program increases the donor pool［J］.Am J Transplant，2010，10(Suppl 4):336.

44 Brook NR，White SA，Waller JR，et al.Non-heart beating donor kidneys with delayed graft function have superior graft survival compared with conventional heart-beating donor kidneys that develop delayed graft function［J］.Am J Transplant，2003，3(5):614-618.

45 Kimber RM，Metcalfe MS，White SA，et al.Use of non-heart-beating donors in renal transplantation［J］.Postgrad Med J，2001，77(913):681-685.

46 唐莉，袁勁，陳忠華.論人體器官有償捐贈的可行性及倫理學(xué)問題［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(4):279-282.